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2022年12月8日,，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《新冠病毒感染者居家治療指南》,，在“新冠病毒感染者居家治療常用藥參考表”中提到了3個(gè)用于退熱的西藥：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬,、阿司匹林,。在臨床上，如何合理應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥（NSAIDs）值得關(guān)注。臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)總結(jié)以下要點(diǎn)供臨床參考,。
一,、非甾體抗炎藥（NSAIDs）概念 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛,，且大多數(shù)還有抗炎,、抗風(fēng)濕作用的藥物。鑒于其化學(xué)結(jié)構(gòu)與糖皮質(zhì)激素的甾體類結(jié)構(gòu)不同,，藥理作用特點(diǎn)也不同,，因此稱為非甾體抗炎藥（NSAIDs）。人體中,，環(huán)氧化酶（COX）有兩種同功異構(gòu)體,，即環(huán)氧化酶-1（COX-1）和環(huán)氧化酶-2（COX-2）。NSAIDs的作用機(jī)制主要是通過抑制環(huán)氧化酶,，減少炎性介質(zhì)前列腺素（PG）的生成,，產(chǎn)生抗炎、鎮(zhèn)痛,、解熱的作用,。由于對(duì)乙酰氨基酚抗炎作用微弱且作用機(jī)制獨(dú)特，臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)不將其列于NSAIDs,，單獨(dú)列出,，與NSAIDs并列歸于解熱鎮(zhèn)痛藥。
如：吲哚美辛、阿西美辛,、阿司匹林,、布洛芬、洛索洛芬,、酮咯酸,、酮洛芬、芬布芬,、雙氯芬酸,、萘普生等。如：塞來昔布,、帕瑞昔布、艾瑞昔布,、羅非昔布,、尼美舒利,、氯諾昔康、美洛昔康,、依托考昔等,。臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)提示：COX-1為結(jié)構(gòu)性COX酶，主要分布于胃,、腎和血管組織中,，具有促進(jìn)生理性PGs的合成、調(diào)節(jié)外周血管張力,、維持腎血流量、保護(hù)胃黏膜及調(diào)節(jié)血小板聚集的作用,，可見NSAIDs類藥物對(duì)該酶的抑制也是此類藥物引起一系列不良反應(yīng)的根本原因,。COX-2作為誘導(dǎo)酶，主要存在于炎癥部位,，對(duì)COX-2的抑制是NSAIDs類藥物最重要的藥理作用,，抑制的結(jié)果使NSAIDs類藥物具有抗炎、鎮(zhèn)痛,、解熱作用,。 |
3、COX-3抑制劑（對(duì)乙酰氨基酚）：
如：對(duì)乙酰氨基酚（COX-3主要表達(dá)于大腦皮層和心臟,，與對(duì)乙酰氨基酚中樞的鎮(zhèn)痛,、解熱作用相關(guān)）、丙帕他莫（對(duì)乙酰氨基酚前藥）,。這兩個(gè)藥物主要用于解熱鎮(zhèn)痛,，其抗炎作用非常弱。臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)提示：人體細(xì)胞和組織中可以產(chǎn)生COX-3,；解熱鎮(zhèn)痛藥物可以穿透血腦屏障,，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的COX-3；而對(duì)乙酰氨基酚對(duì)COX-3的抑制作用明顯強(qiáng)于COX-1和COX-2,。在治療劑量的對(duì)乙酰氨基酚在達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度（100 mmol/L）時(shí),，只有COX-3受到抑制。但作用機(jī)制復(fù)雜,，COX-3可能并不是對(duì)乙酰氨基酚唯一的靶目標(biāo),。 |
三、NSAIDs與對(duì)乙酰氨基酚作為鎮(zhèn)痛藥的使用原則
1,、首先,，任何NSAIDs均不宜長(zhǎng)期、大量服用,，以避免毒性反應(yīng),。需要時(shí)可考慮更換為阿片類藥；有的患者確需長(zhǎng)期服藥者，應(yīng)避免使用非選擇性NSAIDs,。2,、NSAIDs肌肉和靜脈注射圍手術(shù)期連續(xù)使用通常不超過5～7 d，若患者可接受口服給藥且疼痛程度減輕,，可考慮轉(zhuǎn)為口服序貫治療,。3、除對(duì)乙酰氨基酚等少數(shù)藥物外,，NSAIDs的血漿蛋白結(jié)合率高,，不能同時(shí)使用兩種藥物，因?yàn)榀熜Р辉黾?，而ADR增加,。4、有NSAIDs使用禁忌證的患者,，可選擇對(duì)乙酰氨基酚或直接選擇阿片類,。5、使用時(shí)選用一種NSAIDs 藥,，逐漸加量,，足量治療2~3周后效果不佳可更改另一種，有效后逐漸減量,。6,、含阿片類復(fù)方制劑不得與其他阿片類緩控釋制劑或非甾體類抗炎藥合用。7,、氨酚羥考酮片和氨酚雙氫可待因不建議用于慢性癌痛和干咳患者的長(zhǎng)期治療,，連續(xù)使用不超過10天。氨酚雙氫可待因每天不超過4片（以對(duì)乙酰氨基酚≤2g計(jì)）,，氨酚羥考酮片不超過6片,。8、NSAIDs在術(shù)后疼痛中帕瑞昔布40 mg鎮(zhèn)痛強(qiáng)度≥皮下嗎啡12mg,；氟比洛芬酯50 mg鎮(zhèn)痛強(qiáng)度≥肌注曲馬多100 mg,，對(duì)乙酰氨基酚100mg≈1~2mg口服嗎啡。9,、NSAIDs,、對(duì)乙酰氨基酚日極量限制參考，注意不要超劑量使用,。
四,、NSAIDs與對(duì)乙酰氨基酚用于特殊人群的治療監(jiān)測(cè)1、用藥前進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估：對(duì)于合并上消化道潰瘍,、出血史,、缺血性心臟病或腦血管病史（其中CABG圍術(shù)期禁用,，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用）、腎功能障礙,、出凝血機(jī)制障礙（包括使用抗凝藥）的病人,，這類藥物需要慎用或者禁用，具體要求參考說明書規(guī)定,。2,、具有腎毒性風(fēng)險(xiǎn)的患者：該類患者需慎用NSAIDs，其風(fēng)險(xiǎn)因素包括：年齡>65歲,、腎衰竭,、腎動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病,、肝硬化,、心功能不全、容量不足,、合并使用利尿劑等。腎功能不全劑量調(diào)整見下表,。
3,、具有肝毒性風(fēng)險(xiǎn)的患者： 該類患者應(yīng)該根據(jù)肝功能情況調(diào)整劑量，并嚴(yán)格遵從小劑量,、短期使用的原則,；其風(fēng)險(xiǎn)因素包括：肝硬化、酒精中毒,、合并使用其他肝毒性藥物等,。 （1）對(duì)乙酰氨基酚在圍孕期和妊娠期均可使用,。（2）妊娠期長(zhǎng)期使用對(duì)乙酰氨基酚會(huì)增加兒童哮喘風(fēng)險(xiǎn),，推薦間隔使用。（3）非選擇性NSAIDs可能增加流產(chǎn)及畸形風(fēng)險(xiǎn),，妊娠初期應(yīng)慎用,。（4）除小劑量阿司匹林外，其他非選擇性NSAIDs均應(yīng)在孕32周前停用,，以避免引起動(dòng)脈導(dǎo)管早閉,。（5）昔布類可導(dǎo)致胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前閉合或孕婦子宮收縮無力，妊娠期后1/3階段禁用,，亦不推薦有受孕計(jì)劃的婦女使用,。（6）妊娠期后1/3階段，帕瑞昔布可能引起嚴(yán)重出生缺陷,。（1）不建議NSAIDs作為鎮(zhèn)痛藥物用于3月齡以下嬰兒,。（2）阿司匹林可引起瑞氏綜合征，應(yīng)避免用于兒童,。（3）布洛芬可用于6個(gè)月齡以上兒童,，推薦用量5~10 mg/kg。（4）對(duì)乙酰氨基酚3個(gè)月齡以上兒童,，推薦口服負(fù)荷劑量為20 mg/kg,，維持劑量為15 mg/kg。（5）2～16歲的兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛可選用酮咯酸氨丁三醇,。注意靜脈給藥時(shí)劑量0.5 mg/kg/次,，最大劑量不超過15 mg，通常僅限于單次使用,。（6）NSAIDs慎用于嘔吐及脫水的兒童,，以避免增加腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。（1）建議小劑量開始并避免長(zhǎng)療程,。（1）糖皮質(zhì)激素與NSAIDs（尤其是非選擇性NSAIDs）合用時(shí)，消化道出血和潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高,。（2）NSAIDs可引起血血小板功能障礙,，應(yīng)避免與抗凝藥合用；選擇性COX-2抑制劑出現(xiàn)該反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小,。（3）服用噻嗪類或髓袢利尿劑患者服用NSAIDs時(shí),，可能會(huì)影響這些藥物的療效。
參考文獻(xiàn)： （1）Non-steroidal anti-inflammatory drug(NSAID) therapy in patients with hypertension, cardiovascular, renal or gastrointestinal comorbidities(2018).（2）非甾體消炎藥相關(guān)消化道潰瘍與潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防與治療規(guī)范建議（2017年）. （3）成年人非阿片類鎮(zhèn)痛藥圍手術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí)（2019年）. （4）慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療專家共識(shí)（2018年）. （5）臨床藥師術(shù)后疼痛管理指引（廣東省藥學(xué)會(huì)2019年）. （6）中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期非甾體抗炎藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2019年）.
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