陽光照亮你白色的大衣

哪里有困難都會(huì)有你

就算有不幸也總會(huì)過去

是因?yàn)橛心愀兄x有你

病例基本資料

微信群病例討論

李達(dá)標(biāo): 肉芽腫炎,，先考慮隱球菌，鑒別機(jī)化性肺炎,、IgG4相關(guān)肺病,、不典型結(jié)核、malt淋巴瘤 

離殤??: 否認(rèn)養(yǎng)鴿子,，排除隱球嗎,，那這個(gè)病首先考慮淋巴瘤 

馬春平: 否認(rèn)養(yǎng)鴿子就可以排除隱球菌啊,？ 

胡翼江:

陳佳佳: 考慮隱球菌 

李達(dá)標(biāo): 那就敲死隱球菌,，淋巴瘤影像不支持，前面你分析的,，第一印象是肉芽腫或者op  

胡翼江: 趙承勇: 二位老師分析得太好,，隱球菌，主要鑒別OP,，工作中隨訪證實(shí)的幾例隱球菌都是免疫正常的 

徐輝: 女性病人,，臨床特點(diǎn)及檢驗(yàn)結(jié)果無特殊提示，CT示：兩肺多發(fā)實(shí)性病灶,，位于胸膜下,，病灶形態(tài)相似，部分周邊可見暈,，支氣管未見明顯閉塞,、截?cái)啵m經(jīng)抗感染1周兩次CT比較無明顯變化,。影像學(xué)還是支持感染性病灶,。學(xué)習(xí)了胡總發(fā)的隱球菌特點(diǎn)，支持隱球菌感染 

黃巾芷蚊: 兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片灶,，部分沿胸膜下長(zhǎng)軸分布，邊緣有磨玻璃暈,，內(nèi)部支氣管通暢,，無空洞、樹芽征，常規(guī)抗炎治療一周有部分吸收,，首先考慮隱球菌肉芽腫,，鑒別機(jī)化性肺炎、不典型結(jié)核,，除外炎癥性腺癌和淋巴瘤,。 

馬春平: 隱球菌免疫力正常也可以表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)甚至肺炎混合型 

塵緣: 大家隊(duì)型好一致，我有點(diǎn)不同意見,，其他看著像隱球,，但這個(gè)層面，這個(gè)病灶長(zhǎng)徑是沿支氣管的,，而且支氣管有阻塞,，有膨隆，我覺得不能完全除外惡性啊,。反正除了大家考慮的隱球外,，我覺得淋巴瘤和轉(zhuǎn)移（肺癌伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移或者都是其他系統(tǒng)來源的轉(zhuǎn)移）需要高度警惕。 

南邊: 抗炎一周前后沒變化,，病例類似,，無壞死，無小氣道病變,，支氣管通暢,，考慮的方向：間質(zhì)、肺實(shí)質(zhì) 

間質(zhì)：惡性——淋巴瘤,，炎性——血管炎 

肺實(shí)質(zhì)：隱球菌,、OP（累及間質(zhì)）  

一周沒變化：OP、血管炎都會(huì)有變化,，因?yàn)槊庖叻磻?yīng),，鑒別主要還是：淋巴瘤、隱球菌 

隱球菌：支持點(diǎn)：病灶類似,、邊緣收縮為主,，少許區(qū)域膨隆，支氣管通暢,；不支持點(diǎn)：左肺大片病灶沿支氣管分布為主,，距離胸膜下有一定距離，一般隱球菌是GGO——實(shí)變——朝外蔓延——修復(fù)——朝內(nèi)收縮,，大片狀是這樣的改變,；如果隱球菌就屬于后期修復(fù)收縮階段，朝內(nèi)帶慢慢回縮,，病史似乎不支持,，覺得部分區(qū)域有占位效應(yīng)，淋巴瘤真不能排除。我不知道是否有變化,，似乎GGO少了一些,，不知道準(zhǔn)不準(zhǔn)確，如果GGO短時(shí)間內(nèi)變化,，支持隱球菌,，其次OP；沒變化,，我覺得淋巴瘤要警惕,，最起碼不能排除

黃巾芷蚊: 治療后似乎有部分病灶有吸收？圖太小,，不太好同層面對(duì)比 

胡翼江: 而且局部支氣管也較前略擴(kuò)張,，請(qǐng)教：血管相連有什么提示作用？塵緣: 可以提示病灶沿中央淋巴間質(zhì)分布,。

南邊: 意義不大,， 炎性病變都可以，良性腫瘤部分推移,，部分也可以進(jìn)入,，惡性腫瘤侵犯的多

胡翼江: 大家對(duì)南邊老師、尹院提出的淋巴瘤可能有沒有不同意見,？ 淋巴瘤的可能性 

黃巾芷蚊: 隱球的話屬于普通肺炎還是肉芽腫為主,？

馬春平: 肉芽腫為主，早期滲出

李達(dá)標(biāo): 一般我跟著第一診斷就不會(huì)輕易改,，周圍都有模糊不清的ggo 

這里的病灶,，淋巴瘤做不到，淋巴瘤想到,，但也不足以讓我作為首診,，而且排鑒別最后面了 

馬春平: 但隱球菌一般都是亞急性和慢性，這二側(cè)斜裂相比,，左側(cè)可排除膨隆性生長(zhǎng)

南邊: 短時(shí)間變化就更支持炎性,，無變化，要警惕惡性 

李達(dá)標(biāo): 因?yàn)樵\斷炎性,、腫瘤兩個(gè)大方向,，盡可能比較診斷炎性，鑒別腫瘤,，還是先把大方向定下來,，作為臨床，問流行病學(xué)史,，查隱球抗原莢膜,，先把無創(chuàng)的做了 能診斷到最好,，不行再穿刺

胡翼江: 臨床問了：沒鴿子接觸史 

馬春平: 淋巴瘤的支氣管除了晚期,，一般都會(huì)有不同程度擴(kuò)張,， 并且貫穿整個(gè)肺段，這例支氣管明顯是進(jìn)入病灶一半不到阻塞,，所以支持隱球菌感染 

胡翼江: 我因?yàn)橛^察到左上支氣管較前擴(kuò)張明顯,，考慮淋巴瘤少了，斜裂無移位,、無墜積感===排除肺炎型癌 

總結(jié)一下隱球菌的特點(diǎn)1,、隱球菌70%以上無免疫力低下，多為正常人,。2,、影像特點(diǎn)：胸膜下，單個(gè)或多個(gè)團(tuán)狀實(shí)變影,，密度均勻,，均勻強(qiáng)化， 且延遲強(qiáng)化,，邊緣具有炎性特點(diǎn),；含氣支氣管都在近端；周圍有暈,。3,、根據(jù)多個(gè)病例總結(jié)：大多數(shù)含氣支氣管都在走不到頭。 

南邊: 淋巴瘤最起碼不能排除 

黃巾芷蚊: 我還是考慮炎性的吧 胡翼江: 我也覺得有少許吸收 

徐輝: 這個(gè)覺得有吸收 但是血管看層面好像有偏差

李達(dá)標(biāo): 層面不太一致,，不過應(yīng)該有所吸收,，這邊的病灶，也排除淋巴瘤,，肉芽腫炎的表現(xiàn) 

黃巾芷蚊: 除非要么伴發(fā)的感染 

馬春平: 隱球菌感染混合型 

胡翼江:結(jié)果 

朱敏鋒 20 2'  ?: 請(qǐng)教一下各位老師,，這種結(jié)節(jié)性病灶的隱球菌該怎么診斷以及鑒別診斷 

馬春平（張家港市一院胸外科）: 仔細(xì)問病史，大多數(shù)有不在意的接觸史,，特別是中青年男性,，活動(dòng)范圍廣、鄉(xiāng)下釣魚,、農(nóng)家樂,，再結(jié)合單發(fā)隱球結(jié)節(jié)的CT特征，抓住亞急性感染有收縮又有暈的特點(diǎn),。其實(shí)隨著MGGO腺癌的增多,，孤立性圓型結(jié)節(jié)臨床上遇到腺癌的除了腺泡型和粘液腺癌外，其他已不是很多了  

胡翼江: 孤立結(jié)節(jié)型的pc比較難,。孤立結(jié)節(jié)型隱球菌影像學(xué)特點(diǎn)：

1,、部位：一般位于胸膜下,，兩下肺（下葉）明顯，上肺偏少,。

2,、與胸膜的關(guān)系：2/3與胸膜之間有孔隙，1/3與胸膜相連,，表現(xiàn)為糊墻征（附近胸膜增厚,、胸膜外脂肪間隙增寬）。

3,、大?。航Y(jié)節(jié)較小，多為2cm以下,。

4,、邊緣：絕大部分邊界清楚，邊緣可見平直征,、刀切征,，可以有細(xì)小毛刺、比較纖細(xì),，多為暈征中毛刺,，相對(duì)收縮力偏弱,；少數(shù)患者收縮力比較明顯,。

5,、密度及強(qiáng)化：實(shí)性部分密度均勻,，約1/3內(nèi)部可見空泡征,、實(shí)變中的空洞或空腔（可以單個(gè)內(nèi)壁光滑,，也可以多分隔）,、含氣支氣管征,；增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化（強(qiáng)化輕到中度）,、延遲強(qiáng)化,。

6、與血管的關(guān)系：2/3近端與血管相連,，部分血管自然穿過,。

7、暈征：1/3有暈征,，暈多數(shù)范圍較小,，個(gè)別病灶表現(xiàn)范圍較大。

看看澳洋趙主任搜集的兩個(gè)病例,，大家學(xué)習(xí)一下 

胡翼江: 通過這幾個(gè)病例的學(xué)習(xí),、思考，大家對(duì)多發(fā)病灶型的隱球菌應(yīng)該有所認(rèn)識(shí)了,。孤立結(jié)節(jié)型PC診斷有難度,。

李達(dá)標(biāo)： 關(guān)鍵任務(wù)排除癌 

胡翼江:如何排除,？

胡翼江: @廣東省結(jié)核病控制中心 潘軍平 潘老師能不能簡(jiǎn)單和我們說幾句相關(guān)的鑒別？ 

南邊: 其實(shí)就是炎性與惡性的鑒別,。診斷上需要了解各階段的變化,。上面那一例時(shí)間點(diǎn)不是很符合，除非癥狀不是它引起的 這是隱球開始修復(fù)的特點(diǎn),，這是修復(fù)后的特點(diǎn) 這一例奇怪的是周圍GGO提示偏早期,，但是實(shí)變表現(xiàn)的是修復(fù)階段改變，距離胸膜遠(yuǎn)了一點(diǎn),，所以覺得不踏實(shí) 

孤立結(jié)節(jié)一般比較小，邊緣光滑,，暈中細(xì)微毛刺,，這肯定不是單結(jié)節(jié)，是病灶融合 含氣支氣管是看實(shí)變程度,，實(shí)變明顯——中段堵塞,；實(shí)變?nèi)酰〞?/span>,；實(shí)變明顯時(shí)也可以遠(yuǎn)端通暢,，前提邊緣收縮明顯。 

本例確實(shí)有好轉(zhuǎn)

胡翼江: 這個(gè)我要好好體會(huì)一下

這例孤立PC的特點(diǎn)是,？ 

這種怎么解釋,？

南邊: 這時(shí)候已經(jīng)沒暈征了，長(zhǎng)索條是炎性病變共性 

胡翼江: 是的,，邊緣光滑,，邊緣光滑+長(zhǎng)條索+無收縮力。這個(gè)算是“蘑菇兄弟”嗎,？ 

南邊: 比較輕微,，這不好說 

黃巾芷蚊: 蘑菇兄弟是不是離得近一點(diǎn)？ 

南邊：不是,，類似,，一般是在附近 

嚴(yán)俊: 向各位老師學(xué)習(xí)，我放一下我們的病理圖片 

黑箭頭的是隱球菌,，小圓形,，HE染色上有折光性 

離殤?? : 隱球菌被阻止細(xì)胞包裹在里面的？

嚴(yán)俊: 這是高倍鏡下,，組織細(xì)胞吞噬了,。接下來的是PAS染色，遺憾的是,，已經(jīng)有退色了,，拍不出效果,，應(yīng)該是鮮艷紅色的變成了淡粉色

 然后今天早上重新染了一張，因?yàn)橄瀴K曾經(jīng)外借,，東西已經(jīng)很少  

胡翼江: 病理上診斷Pc的標(biāo)準(zhǔn)是什么,？看到隱球菌？

嚴(yán)俊: 首先是看到肉芽腫,，小黑圈里的,，勉強(qiáng)在顯微鏡下，調(diào)焦后能夠看,，照片上只能是一片紅

王兆宇: 這個(gè)PAS不太典型,，一般PAS也是染莢膜的，上圖中隱球菌應(yīng)該是符合的,，莢膜比較厚,，里面的小圓圈是真菌細(xì)胞主體 

嚴(yán)俊: 東西太少了，只剩這么多,，所以效果不好 

胡翼江:這個(gè)是吧

嚴(yán)俊:是的,，看到肉芽腫，如果排除了結(jié)核,，就要排除隱球菌,，這個(gè)病人后來去華山醫(yī)院會(huì)診

王兆宇: 我們以往用六銨銀，感覺棕褐色比較顯眼,，隱球菌莢膜中的醛基與銀銨有關(guān)醛基反應(yīng),，里面的小圓圈在HE染色中成淺灰色 

嚴(yán)俊: 是的 

王兆宇: 大家有沒有覺得，在肺動(dòng)靜脈旁邊,，隱球菌結(jié)節(jié)也比較常見,？ 

南邊:外周？還是內(nèi)帶,？ 

王兆宇: 邊緣的邊緣,，可能通氣不太好，吞噬體咳不出,，推測(cè) 

胡翼江: 關(guān)鍵詞：邊緣 

王兆宇: 看一下朱老師的課件吧,，這里的隱球菌也是這樣，外周為厚層莢膜,，里面小的圓才是菌體,，是的，這讓人聯(lián)想到結(jié)核,，它也有明顯的莢膜,，所以一般革蘭氏染不上，抗酸才能染上去,。結(jié)核與隱球菌的共同點(diǎn),，都是肉芽腫性炎,，推測(cè)：莢膜使得一般細(xì)胞和體液免疫效果不好，需要依靠多核巨噬細(xì)胞吞噬,，從而在病理上有類似的共同表現(xiàn),。   

嚴(yán)俊: 問個(gè)題外話，講了這么多隱球菌,，是不是以后見到鴿子要遠(yuǎn)離一點(diǎn) 

黃巾芷蚊: 鳥類體溫高,，而且鳥類（尤其鴿子）腸道ph值也利于隱球生長(zhǎng)，它自己不得病  

附加學(xué)習(xí)課件