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（圖片來自百度） 01 病例展示
02 微信群發(fā)言（摘選） 定位及定性
一切∮隨緣 右肺胸膜下實變,，病變跨多個葉生長，寬基底與胸膜相連,，近端支氣管穿行病灶內(nèi),，并可見片狀磨玻璃影，邊界清,，部分遠(yuǎn)端小支氣管堵塞,，支氣管略有擴(kuò)張，周圍散發(fā)小結(jié)節(jié),，臨床年輕女性,，炎性指標(biāo)高，發(fā)熱六日,，首先考慮感染性病變(肺鏈,，奴卡，隱球,，OP)鑒別淋巴瘤,。 ?? 蕊?? 年輕女性，無明顯誘因發(fā)熱,，體溫略高,，起病較急，有畏寒,，右下肺緊貼胸膜下片狀實變影,，部分融合,，外圍有結(jié)節(jié)影，性質(zhì)比較單一,，類似于蘑菇兄弟,，病灶周圍伴有暈，支氣管進(jìn)入近端擴(kuò)張遠(yuǎn)端堵塞,，常規(guī)考慮感染,，肺炎鏈球菌、隱球菌,。 紅日東升 青年女性,，發(fā)熱咳嗽5天，炎癥標(biāo)志物升高,。右肺下葉大片實變伴周圍GGO,，GGO內(nèi)未見細(xì)網(wǎng)格，主體與胸膜平行,，似多個病灶融合,，實變區(qū)內(nèi)見支氣管部分進(jìn)入，部分支氣管受壓狹窄,，周圍可見多發(fā)衛(wèi)星病灶,。支持炎性，考慮隱球感染,，鑒別op,。 薏米 年輕女性，急性起病,，咳嗽,，發(fā)熱，黃痰,，白細(xì)胞高,，CRP基本正常，基礎(chǔ)體健,。CT提示右肺下葉實變,，寬基底與胸膜相連，長軸平行于胸膜,，可見支氣管充氣征,，于病變中央截斷，走形自然,，胸膜下脂肪間隙可見,，傾向于隱球菌,，鑒別肺鏈,，軍團(tuán)菌等,。 景俊峰 年輕患者，右肺下葉大片狀實變影,，長軸與胸膜平行,，內(nèi)見含氣支氣管征，周圍磨玻璃暈影,?？紤]感染性病變，隱球? 甄德強(qiáng) 病灶長軸與胸膜平行,，邊緣有暈,，病灶融合趨勢，支氣管進(jìn)入,，走行自如,，考慮隱球菌肺炎。 小兜 年輕女性,，急性發(fā)病,，咳嗽咳痰五天，炎性指標(biāo)升高,，右肺下葉胸膜下大片實變影,，周圍見磨玻璃影，邊界清晰,，長軸與胸膜平行,，呈融合趨勢，支氣管進(jìn)入走行自然,，遠(yuǎn)端截斷,，考慮炎性，隱球菌可能,。 秋實 年輕女性,，發(fā)熱，急性發(fā)病,，白細(xì)胞高,，右肺下葉大片實變，長軸與胸膜平行,，內(nèi)見支氣管走行,，遠(yuǎn)端截斷，周圍有暈,，暈邊界清,，考慮感染，隱球可能,，鑒別淋巴瘤,。 周太狼 年輕女性,，右肺下葉胸膜下多發(fā)實變、結(jié)節(jié)影,，寬基底與胸膜相連,，邊緣模糊不清，實變內(nèi)見支氣管穿行,，血象高,，考慮感染性病變，大葉性肺炎,？隱球,？ 麗 青年女性，發(fā)熱咳嗽急性起病,，右肺下葉大片狀實變密度影,，長軸平行于胸膜，邊緣模糊可見磨玻璃影及高密度結(jié)節(jié)影,，實變內(nèi)可見支氣管穿行,，直達(dá)病灶遠(yuǎn)端，考慮感染性病變,，隱球菌可能大,。 月亮圓了！ 右肺胸膜下實變,，病變跨多個葉生長,，相互融合，寬基底與胸膜相連,，支氣管氣象,，并可見片狀磨玻璃影，邊界清,，炎性指標(biāo)高,，發(fā)熱六日，考慮感染病變,，鏈球菌,？腺病毒待排。 王秀仙 右肺下葉大片狀實變影,，長軸平行于胸膜,，邊緣模糊可見磨玻璃影，支氣管進(jìn)入,，部分近端阻塞,，考慮感染性病變，隱球菌，鑒別大葉性肺炎,。 三個石頭 年輕女性,，起病急，白細(xì)胞,，C反高，存在感染,。右下肺大片實變影,，支氣管充氣征，長軸平行胸膜,，似多個病灶融合,，周圍GGO，部分清,，部分不清,。考慮感染,，隱球可能,。 飛鷹行動 青年人，右肺多發(fā)團(tuán)片狀陰影,，邊緣模糊,，周圍可見磨玻璃影，內(nèi)部有支氣管空氣征,，考慮感染性病變,，隱球菌感染可能。 藍(lán)天白云 右肺下葉大片狀實變影,，從外向內(nèi),，長軸平行于胸膜，邊緣模糊,，可見磨玻璃影,，支氣管進(jìn)入，遠(yuǎn)端部分阻塞,，考慮感染性病變,，隱球菌，鑒別淋巴瘤,。 流心明智 26歲,，女性，發(fā)熱,、咳嗽5天,。咳少量黃痰，起病急,，病程短,，白細(xì)胞及中性高，血沉及D-二聚體增高,。胸部CT：右肺下葉大片實變,，長軸沿胸膜分布，寬基底與胸膜接觸,，邊界不清,，周圍GGO，部分團(tuán)片影融合,，病灶內(nèi)可見支氣管充氣征,，部分支氣管進(jìn)入病灶后阻塞?？紤]：感染性病變,，隱球菌？膿毒肺栓塞,？鑒別：肺炎型肺Ca,。 德芙～云味 年輕女性，右肺下葉一大片實變影,，似有多個結(jié)節(jié)影融合,，周圍有暈，內(nèi)見支氣管充氣征,，部分支氣管進(jìn)入后截斷,，病變近胸膜，長軸胸膜平行,，考慮炎性,，隱球菌首先考慮。 慎獨 青年女性,，影像表現(xiàn)右肺下葉胸膜下大片狀實變影,，近端見充氣支氣管征，邊緣見片狀磨玻璃影,，下葉背段尚可見一結(jié)節(jié),。考慮感染性病變,，隱球菌感染可能,。 Lenle董 右下肺大片實變影，空氣支氣管征,，邊緣GGO,，小葉間隔增厚，周圍有蘑菇兄弟，基底寬,，與胸膜平行,，考慮隱球菌感染，鑒別肺炎型肺癌,。 一米陽光 晨讀:年輕女性,，右肺胸膜下實變影，平行于胸膜,，邊緣磨玻璃影,，內(nèi)見支氣管充氣征，走形自然,，略擴(kuò)張?？紤]感染性改變,，隱球，肺鏈,。2月發(fā)病,，病毒性肺炎要考慮。鑒別淋巴瘤,。 彈指之間 晨讀：年輕女性,，發(fā)熱咳嗽5天。白細(xì)胞計數(shù)升高,。右肺下葉大片狀高密度影,，邊緣模糊，有實變 GGO,，其內(nèi)見支氣管氣相,、無受壓變細(xì)，無枯枝表現(xiàn),，其近端支氣管無異常,，右肺下葉背段見結(jié)節(jié)狀影，定性考慮：炎癥,，隱球菌感染可能,，炎癥型肺癌不支持。 宇宙星空 右下肺胸膜下大片狀高密度影,，其長軸與胸膜平行,，病灶近端GGO模糊，部分支氣管進(jìn)入后阻斷,，支持感染性病變,，考慮隱球菌 1
03 微信群分析討論 咱們來理一理
南邊 年輕女性，急性病史，發(fā)熱,，WBC17.42*10^9/L,NE%82.8%, 痰革蘭染色示：G-桿菌1 ,、G 球菌1 ，未檢出真菌,，抗酸染色陰性,。 大片實變影 細(xì)菌性感染？隱球菌,？結(jié)核,？梗死？ 淋巴瘤,？肺炎型肺癌,？支原體？病毒,？ 大概就這些吧 支原體不支持,，分布不符合 沒意見 常規(guī)抗感染，治療無反應(yīng),，再考慮別的,，急性病史， 上來就腫瘤,，不合適,。 Garrey ma?? 病毒也不太符合。 臨床首先考慮細(xì)菌性感染,，滲出比較明顯,，而且血象高，難道TB合并細(xì)菌感染,？或者其他疾病合并細(xì)菌感染,？ 南邊 肺炎型肺癌不支持，年輕,，急性病史,，含氣支氣管通暢，遠(yuǎn)端稍擴(kuò)張
南邊 淋巴瘤符不符合,？ 初學(xué)者 分布非葉段分布,，也不是支氣管分布。而是肺小葉分布,，并融合,，胸膜平行，實性,，支氣管走形尚可,。肺泡發(fā)病,。有融合。無壞死,。與支氣管無關(guān),。分布不太符合淋巴瘤。 第一,，malt淋巴瘤老年人多 第二,，malt淋巴瘤，是以支氣管血管束分布,，中央淋巴 而小葉內(nèi)無淋巴管,，分布不符合 其他淋巴瘤肺浸潤應(yīng)該走間質(zhì)，這個是實質(zhì),，不符合 南邊 結(jié)核符合嗎,？ 秋實 不符合，病灶形態(tài)單一,，病程急,。 Sugar阿Q 樹芽征幾乎沒有 崇軍 單純下葉的太少見了，病灶單一 南邊 不是氣道分布為特點,，單一,，滲出太明顯 還有細(xì)菌性感染,、隱球菌 臨床醫(yī)生支持細(xì)菌性感染 病毒可以排除嗎,？ 一米陽光 胸膜下分布為主，外朝內(nèi),，非葉段 初學(xué)者 影像上需要考慮的有腺病毒,，軍團(tuán)，衣原體和隱球菌,。腺病毒年輕男性更多,，發(fā)病年齡不太符合，實質(zhì)改變有,，但是間質(zhì)改變欠,，暫不考慮。軍團(tuán)會有多系統(tǒng)損傷,，消化,、神經(jīng)，再加上少見一點,。支持大家首選上隱球菌,。 腺病毒影像也可以這樣 不過既然血象高,，可以抗炎后復(fù)查看看。 管洪林 隱球可以急性發(fā)病嗎,？血象不太符合隱球吧 臨床還是首先符合細(xì)菌,，常規(guī)肯定會先抗感染復(fù)查 小魚 病史就提示急性感染吧 腺病毒和軍團(tuán)要看相關(guān)臨床表現(xiàn)，癥狀重的多 一米陽光 沒有胸腔積液 唐醫(yī)生新沂市人民醫(yī)院呼吸科 隱球急性感染多嗎,？ 初學(xué)者 急性起病不少 Coke with ice 支氣管壁增厚,，這一條就把隱球菌排除了吧？ 南邊 影像：隱球菌更符合 臨床好辦,，抗炎后復(fù)查一般就可以看出變化 管洪林 是否合并可能,？影像符合隱球，臨床符合細(xì)菌 可以考慮原有隱球合并細(xì)菌感染,？ 張延軍 病毒分布形態(tài)符合,，但病毒往往以磨玻璃樣改變?yōu)橹靼閷嵶儯俨《臼遣皇强梢阅ゲＡ?nèi)散在小片實變? 南邊 目前：細(xì)菌性——肺鏈,；隱球菌,；病毒 初學(xué)者 影像上最像腺病毒和隱球菌。臨床最像細(xì)菌感染,。 管洪林 綜合的意見,，惡性可以排除，感染類首選 小酸 感染,，惡性先后放吧 04 病理結(jié)果 
05 病例回顧分析 大雄 有三個月復(fù)查的,，影像變化不大，但是找不到圖像了 管洪林 臨床急性,，感染指標(biāo)高,，隱球也可以急性發(fā)病啊,？ 臨床和影像是否有脫節(jié),？ 小酸 病理圖里面咋沒看見荷包蛋 小魚 病史和影像隱球菌可以的，肺鏈的話應(yīng)該痰多,，這個人影像重癥狀較輕微,。 胸膜下，實變加磨玻璃 管洪林 對,，這點不符合細(xì)菌的臨床 南邊 看與支氣管的關(guān)系 細(xì)菌性一般是氣道來源 就是受支氣管分布的局限比較大 小魚 隱球菌也是吸入,，和肺鏈的吸入有何區(qū)別，就分布 初學(xué)者 要說起來,，都是吸入,。 南邊 一般細(xì)菌性肺炎大葉性沿氣道分布
初學(xué)者 大葉性肺炎是外周向中心的,，與胸膜垂直的，沿著氣道方向,，隱球菌是平行胸膜的,，我感覺是肺小葉內(nèi)的肺泡起源 南邊 大雄 大葉性肺炎也叫肺泡性肺炎,，也是肺泡起源 南邊 支氣管也符合，多發(fā),，部分側(cè)向融合
南邊 細(xì)菌性的沿葉段支氣管內(nèi)朝外 初學(xué)者 細(xì)菌性肺炎是沿著支氣管往周圍肺泡散開,，內(nèi)朝外，沿著葉段分布,，受到支氣管管轄,，呈扇形，與支氣管長軸平行,，與胸膜垂直,，隱球菌就是外朝內(nèi)，外就是肺小葉內(nèi)的肺泡,，外周的,。 肺小葉。他就是一個個肺小葉的融合,，胸膜平行,，和病毒一樣。只是病毒在間質(zhì),，是肺小葉分布的毛玻璃,。隱球菌是肺實質(zhì),，肺泡,，肺小葉的實變。 王開金江津中心醫(yī)院呼吸科 肺鏈不也是從外向內(nèi)嗎,？怎么區(qū)別,？ 初學(xué)者 肺鏈?zhǔn)茄刂夤埽瑑?nèi)朝外散開,，影響的肺泡是以支氣管為中心的一大片肺泡,，相互傳染。 大雄 不是吧,，你說的是支氣管肺炎,，不是大葉性肺炎 南邊 這個病變換個角度看 首先小葉性肺炎是什么概念-細(xì)支氣管末端、腺泡結(jié)節(jié)的一些病變引起的,。一定會合并樹芽征等細(xì)支氣管的改變,。 這個病例呢,？沒有。如若考慮細(xì)菌性的,，那還是應(yīng)該是大葉性的,，靠近大支氣管蔓延的。小葉性融合的,，也還是有細(xì)支氣管的一些特點出來,。 病毒呢，有個特征意義的-細(xì)網(wǎng)格征,。磨玻璃區(qū)域的病變內(nèi)是沿間質(zhì)蔓延為主的特點,。 這個病例周圍磨玻璃病變僅有幾個小葉間質(zhì)增厚，沒有細(xì)網(wǎng)格征,，還是肺實質(zhì)病變?yōu)橹?，小葉內(nèi)間質(zhì)增厚不明顯，從分布特點就不符合,。 這個病變也不是一個起源中心,，胸膜下，多發(fā)結(jié)節(jié)狀,、實變影,。而大葉性肺炎多數(shù)由內(nèi)-外大片狀。所以是肺實質(zhì)多發(fā)融合病變,。單純從影像上,，還是比較符合隱球菌特點，胸膜下,，多發(fā),、多中心，相互融合（兄弟齊心）,。 初學(xué)者 我感覺大葉性肺炎是偏高位的中心一點的內(nèi)向外,。病毒是外向內(nèi)的間質(zhì)（肺小葉層面），隱球菌這種是外向內(nèi)實質(zhì)（位置偏外偏下的肺泡,，多灶的融合） 南邊 你看實性部分,，有很多小結(jié)節(jié)的實性部分，分布很散,，不是一個區(qū)域,，不是按一個段過來的，是多個段,，但是內(nèi)基底段似乎又不受累,。所以大葉性肺炎，一般細(xì)菌性的這個影像特點還是不太支持,。 大雄 大葉性肺炎就是累及肺泡,，然后沿著肺泡孔蔓延,，不按葉段分布，跟支氣管也沒什么關(guān)系,，是外朝內(nèi),，不是內(nèi)朝外吧？ 大葉性肺炎,，非節(jié)段分布,，外朝內(nèi) 初學(xué)者 他們問的是肺鏈和隱球菌的區(qū)別。 但是大葉性肺炎,，是有葉段的束縛,，平行于支氣管。他發(fā)生是以中央為核心散開,。不是外周一個個肺小葉融合,。位置上一個高位，一個很末梢 南邊 大葉性肺炎一定受葉,、段的局限,。充其量周圍有一些蔓延出來。肺鏈,，金葡都是,。金葡和曲霉的一個鑒別點：一個從內(nèi)向外，一個從外向內(nèi),。3型曲霉-農(nóng)村包圍城市,。金葡-城市向農(nóng)村發(fā)展。 大雄
初學(xué)者 我現(xiàn)在怎木覺得隱球菌結(jié)節(jié),，也是分布在小葉核心區(qū)域的實質(zhì)這樣,。結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)伴暈,，然后小葉,，然后斑片融合，胸膜平行,。 對,，以往書上都是這樣寫 但是很奇怪,，就是為什么他朝著中心,，朝著肺門，沿著支氣管方向走 為什么一個往中心大片蔓延 一個是外周多灶的融合 南邊
初學(xué)者 南邊老師的外朝內(nèi),，可能說的起始點是肺小葉,，這個叫外? 實際上，確實大葉性肺炎這種是以支氣管為中心,，才叫大葉性肺炎 和外周肺小葉層面,，多灶融合,，與胸膜平行肯定不一樣?？纯茨线呍趺凑f 南邊
南邊 肺鏈沿肺泡孔,、細(xì)支氣管蔓延，合并 受氣腔的局限 大雄 肺泡孔可以無限蔓延,，如何局限,？除非碰到葉間裂 南邊 那不是，小葉間隔就可以阻擋,， 隱球菌我們見到的這樣的局限不明顯 只是有些小葉間隔不完善 這個是管腔的病變,。肺部有三大管腔系統(tǒng) 初學(xué)者 按照剛剛文獻(xiàn)說，真的是從胸膜下往中心蔓延嗎,？ 逆著播散嗎,？ 大雄 大葉性肺炎，一個大葉都累及了,，小葉間隔完全被蔓延過了啊 南邊 大葉性肺炎,，也是管腔系統(tǒng)的問題。比如在高速路上沿著一定路線走,，但是我硬要從旁邊打個孔出來走,，可以，但可能性偏小啊,。小葉-主要是肺泡孔的蔓延,，一個肺小葉-肺小葉，一個腺泡結(jié)節(jié)-一個腺泡結(jié)節(jié),。受到局限的方向不一樣,。 比如病毒性肺炎，沿著間質(zhì)朝周圍蔓延,。會引起,、或合并細(xì)支氣管的炎性改變，就是隔距很小,，一個小斑片一個小斑片的,。病毒性肺炎就是細(xì)網(wǎng)格狀-沿間質(zhì)浸潤為主。 隱球菌,，胸膜下病灶,，多個起源中心，最終還是融合在一起,，側(cè)向融合為主的,。 細(xì)菌性，小葉性肺炎，小氣道為主,，小氣道壁受累,、支氣管腔內(nèi)狹窄之類的，周圍間質(zhì)變化等,。是一個個小支氣管受累及,。大葉性不是這樣的，都是大片狀,、范圍廣,，很快從外向內(nèi)沿氣道蔓延，受管腔約束,，總體是按葉段蔓延的,，很少有樹芽征。 隱球菌,，側(cè)向融合,、外圍胸膜下為主，也有累及葉段的,、比較少,。 個人理解主要還是一個管腔約束的問題。肺泡最終是末端支氣管分支,，也還是屬于管腔系統(tǒng) 隱球,、病毒往往受管腔約束較少，差異我認(rèn)為是這一塊,。 初學(xué)者 我感覺大葉性肺炎應(yīng)該是沿著支氣管到相應(yīng)的肺泡,，發(fā)作，然后周圍蔓延,。應(yīng)該是內(nèi)向外按道理,。 但是你說的是內(nèi)向外，其實我覺得這樣比較好理解的,。但是文獻(xiàn)說胸膜下開始,，再往中央爬。 南邊 小葉性肺炎的特點就是有小葉性改變,，細(xì)支氣管炎是繞不開的 果哣 隱球菌是間質(zhì)還是氣道,？ 南邊 實質(zhì)為主，間質(zhì)也受累 初學(xué)者 隱球菌是肺實質(zhì)為主 大雄 來源肯定氣道,，分布實質(zhì)和間質(zhì)都有 只要可以形成肉芽腫的病變,，其實都不分實質(zhì)間質(zhì) 一起累及，畢竟肺泡才那么點大 南邊 大葉性肺炎,，最常見肺鏈（實變相對沒有金葡那么厲害）和金葡（毒力強(qiáng),，發(fā)展快,，很快就到肺門區(qū)了）,，都是從大片,、向內(nèi)蔓延。 初學(xué)者 我覺得是位置不一樣 雖然都是吸入,，但是隱球菌位置比較低,，在小葉內(nèi)起病，小葉內(nèi)除了小葉細(xì)支氣管,，周圍只能通過肺泡孔向兩側(cè)蔓延,。而大葉肺炎，沒有這么低,，主要通過支氣管蔓延,，所以與支氣管平行。所以我理解南邊說的外向內(nèi)指的是小葉起源,，是指末梢的結(jié)構(gòu),。而那種還沿著支氣管播散，到周圍的,，還是內(nèi)向外 大葉性肺炎蔓延,，沿著支氣管為主，受支氣管限制,。隱球菌沿著支氣管播散少一點,。所以大雄老師說的是，最開始是肺泡,，所以并不是內(nèi)向外,。 南邊 一般而言，病變有發(fā)展過程,。 癥狀出來才看診－這個時候病變可能都比較大了,，CT上已經(jīng)呈大片狀。起源在外圍胸膜下時期,，可能因為癥狀輕微,，不會來做檢查、也就沒有在CT上體現(xiàn),。 雄老師和我說的內(nèi)－外,，外－內(nèi)是兩個概念。 細(xì)菌性感染受氣道約束為主,，氣道來源的,。但如若說病變來源，病毒感染很多也是氣道吸入的,。 我所謂外－內(nèi)：是指表現(xiàn)形式外圍為主,，側(cè)向融合為主。 我所謂內(nèi)－外，指整個病變的發(fā)展方向,，走行方向是沿氣道為主的,，這個是內(nèi)－朝外的。不是說病變起源是支氣管近端的,、然后向外蔓延的,。指的是分布趨勢（整體），而不是起源趨勢（病變起點）,，這個是兩個概念,。 按起源的內(nèi)－外，氣道栓塞梗塞的,，異物,，中央型肺癌才算。
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隱球菌之順口溜（影像征像版） 支原體肺炎順口溜 1.年輕女性,，咳嗽,、發(fā)熱（38.8°），起病急,，血象高,。影像上大片實變影為主，一般會首先考慮細(xì)菌性肺炎,，尤其是肺炎鏈球菌感染等,。療效不滿意時考慮其他,。 2.影像上懷疑其他病灶的理由有： 1）實變影為大小不等多中心性,。 2）沿胸膜下分布趨勢（不同于大葉性肺炎的肺葉“造型”）。 3）周圍較大范圍磨玻璃影及小葉間隔增厚,。 4）病灶體積增大明顯（葉間裂推移）,。 3.腺病毒肺炎可以符合上述改變：實性密度，間質(zhì)分布為主等,。 4.隱球菌感染可以符合上述改變：胸膜下多中心實變密度為主,，磨玻璃暈等。但隱球菌臨床癥狀大多隱匿,、遷延,，影像變化緩慢。 5.本例患者血象高,，影像滲出明顯,，尚不能排除混合感染可能。 |
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