減壓手術(shù)破壞了椎體骨性結(jié)構(gòu),、椎旁肌肉和韌帶,，容易影響脊柱的穩(wěn)定性，因此推動(dòng)了椎體融合術(shù)的發(fā)展,。椎體融合術(shù)通過(guò)融合器代替椎間盤(pán),，可恢復(fù)椎間隙原有的高度，維持脊柱的穩(wěn)定性,。

后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,，PLIF)： PLIF是最原始的椎間融合技術(shù)之一，由 Briggs等于1944年提出,，該術(shù)式通過(guò)后正中線的切口到達(dá)腰椎,，撐開(kāi)椎間隙進(jìn)行融合﹐被公認(rèn)為腰椎管狹窄癥治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉椎旁肌肉,、韌帶以及神經(jīng)根﹐易導(dǎo)致醫(yī)源性損傷,。

經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)( transforaminal lumbar interbodyfusion， TLIF) ：TLIF最早由Harms等于1982年提出,，該手術(shù)通過(guò)單側(cè)進(jìn)入椎間孔進(jìn)而切除部分關(guān)節(jié)突,，徹底減壓后置入椎間融合器，從而實(shí)現(xiàn)脊柱融合,。相比于PLIF,， TLIF不但保留了棘上韌帶、棘間韌帶等結(jié)構(gòu),，而且減少了對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的刺激,，避免了術(shù)后可能出現(xiàn)的硬膜囊﹑椎旁肌肉組織、神經(jīng)根損傷等問(wèn)題,。Park等的研究認(rèn)為TLIF更易到達(dá)椎板、黃韌帶處,，有利于保護(hù)韌帶復(fù)合體﹐從而維持脊柱穩(wěn)定性,，其缺點(diǎn)類似于PLIF，即易引起椎旁組織醫(yī)源性損傷。

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(minimally invasive sur-gery-transforaminal lumbar interbody fusion,，MIS-TLIF) ：MIS-TLIF術(shù)式最早由Foley等于2003年提出,，該術(shù)式通道為多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的Wiltse間隙，均勻地?fù)伍_(kāi)通道周圍肌肉后,，椎旁肌肉所受損傷較小,，椎體后方大部分結(jié)構(gòu)被保留，可較好地維持椎體的穩(wěn)定性,，同時(shí)也可降低術(shù)后腰痛的發(fā)生率,。羅志平等叫對(duì)96例患者進(jìn)行了MIS-TLIF與傳統(tǒng)TLIF的療效對(duì)比分析，結(jié)果顯示二者的療效相當(dāng),，但 MIS-TLIF與傳統(tǒng)手術(shù)相比,，術(shù)中操作視野較小，對(duì)操作者要求較高,，不適用于重度中央型腰椎管狹窄癥以及多節(jié)段椎管狹窄患者,。

前路腰椎椎間融合術(shù)( anterior lumbar interbodyfusion，ALIF)：ALIF通常通過(guò)腹直肌切口進(jìn)入,，充分暴露椎體及椎間盤(pán)﹐從而達(dá)到徹底切除椎間盤(pán)以及上下終板的目的,。通過(guò)前路手術(shù)，可避免對(duì)馬尾神經(jīng)以及神經(jīng)根的損傷﹐且可避免對(duì)腰椎后方骨性結(jié)構(gòu)的破壞,，從而可有效維持脊柱的穩(wěn)定性,。但該術(shù)式不適用于因椎體后方骨性結(jié)構(gòu)增生而引起的椎管狹窄﹐且手術(shù)易導(dǎo)致腹腔血管及臟器的損傷﹐故術(shù)前要進(jìn)行充分的病情評(píng)估。

斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion,，OLIF) ： 該術(shù)式最早由Mayer于1997年提出,，通過(guò)腹部側(cè)前方進(jìn)入，經(jīng)過(guò)腹膜后腹主動(dòng)脈與腰大肌前方的間隙到達(dá)椎體前方進(jìn)行減壓融合,，可避免腰大肌以及腰叢神經(jīng)等的損傷,。Oda等研究證實(shí)，與傳統(tǒng)的后路融合相比,，OLIF能減少背部肌肉的牽拉損傷,，可獲得更好的治療效果。

外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(lateral lumbar interbody fusion,，LLIF) ：LLIF通過(guò)腹膜的后外側(cè)到達(dá)椎間盤(pán),，可以避開(kāi)腹主動(dòng)脈與下腔靜脈，但易導(dǎo)致腰叢神經(jīng)損傷,，所以手術(shù)過(guò)程中多需神經(jīng)監(jiān)測(cè),。

隨著融合技術(shù)的發(fā)展，其缺點(diǎn)也逐漸暴露,。楚野等的研究發(fā)現(xiàn),，融合術(shù)后病變節(jié)段失去運(yùn)動(dòng)能力,，鄰近節(jié)段需相應(yīng)地承受更大的應(yīng)力，退變的速度明顯加快,。這一發(fā)現(xiàn)促進(jìn)了非融合內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展,。目前應(yīng)用較多的非融合內(nèi)固定技術(shù)主要有以下幾類。

棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)：該系統(tǒng)可以改善脊柱的節(jié)段運(yùn)動(dòng)以及應(yīng)力的傳導(dǎo),，主要包括靜態(tài)棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)和動(dòng)態(tài)棘突間撐開(kāi)系統(tǒng),。靜態(tài)棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)通常采用剛性材料將棘突撐開(kāi)，使上下位椎體的棘突分離,，主要有X-STOP系統(tǒng)和Wallis系統(tǒng),。X-STOP系統(tǒng)由橢圓形撐開(kāi)器、兩側(cè)金屬側(cè)翼以及組織擴(kuò)張器組成,，患者在局部麻醉下,，采取輕度屈曲的側(cè)臥位將系統(tǒng)置于棘上韌帶和黃韌帶間，限制腰椎伸展以保持椎管內(nèi)的空間,，從而緩解腰部以及下肢的疼痛,，主要適用于因腰椎管狹窄引起的輕中度神經(jīng)源性間歇性跛行。

Wallis系統(tǒng)于1986年由Senegas開(kāi)發(fā),，該系統(tǒng)由一個(gè)棘突間撐開(kāi)器和兩條人工韌帶組成,，第一代撐開(kāi)器材質(zhì)為鈦合金，后經(jīng)改進(jìn),，第二代撐開(kāi)器材質(zhì)為聚醚醚酮( polyethere-therketone,，PEEK)。該系統(tǒng)利用棘突間撐開(kāi)器來(lái)分散椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié)上的應(yīng)力,，同時(shí)阻止腰椎的過(guò)度后伸,，增加椎管容積，進(jìn)而緩解癥狀,。

Wallis系統(tǒng)較X-STOP系統(tǒng)有更廣泛的適應(yīng)證,，但手術(shù)過(guò)程中需要切除棘間韌帶，因此手術(shù)較X-STOP系統(tǒng)手術(shù)復(fù)雜,。動(dòng)態(tài)棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)主要是將彈性裝置置入棘突間,，動(dòng)態(tài)維持距離，保持脊柱正常的運(yùn)動(dòng)以及應(yīng)力傳遞,，主要包括Coflex系統(tǒng)和Superion系統(tǒng),。Coflex 系統(tǒng)主要由兩個(gè)鈦合金固定結(jié)構(gòu)以及U形彈簧墊片組成，置入前彈簧處于彈性屈曲狀態(tài),，置入后當(dāng)腰椎處于前屈位時(shí),，彈簧持久撐開(kāi)上下椎體，可以保持脊柱的正?；顒?dòng),。

該系統(tǒng)適用于需行減壓的腰椎管狹窄癥患者,。研究表明,，對(duì)于因腰椎管狹窄癥導(dǎo)致神經(jīng)源性間歇性跛行的老年患者,，Coflex系統(tǒng)有較顯著的療效。

Superion系統(tǒng)是一種經(jīng)皮微創(chuàng)置入的棘突間撐開(kāi)系統(tǒng),，材質(zhì)為鈦合金,，與X-STOP系統(tǒng)相比體積更小，對(duì)脊柱周圍結(jié)構(gòu)的損傷較小,，具有動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性,。Nunley 等5的一項(xiàng)針對(duì)89例患者的為期4年的隨訪研究表明，Superion系統(tǒng)可以使腰椎管狹窄癥患者得到持久的癥狀緩解,，并且該術(shù)式可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間,，有利于術(shù)后患者的康復(fù)。

椎弓根螺釘動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)：椎弓根螺釘動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)可以減緩椎體融合術(shù)后病變部位相鄰節(jié)段的退行性病變,，主要為Dynesys系統(tǒng),。Dynesys系統(tǒng)主要由椎弓根釘連接器和間隔器等組成，該系統(tǒng)可增加脊柱的活動(dòng)性且對(duì)脊柱的軸向運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯影響,。Wu等的研究證實(shí),，與傳統(tǒng)融合術(shù)相比，Dynesys系統(tǒng)可以保留固定節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能,，對(duì)相鄰節(jié)段的影響較小,。

隨著內(nèi)固定裝置應(yīng)用的逐漸增多，該類技術(shù)的缺點(diǎn)也逐漸暴露,，如因生物力學(xué)變化而導(dǎo)致的棘突骨折等,，St-Pierre等恩和Senegas等的研究發(fā)現(xiàn)棘突撐開(kāi)裝置以及Dynesys系統(tǒng)術(shù)后固定節(jié)段的相鄰節(jié)段也可能發(fā)生退行性病變。因此,，對(duì)于非融合內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎,，對(duì)于該類技術(shù)是否可以長(zhǎng)期維持脊柱的穩(wěn)定性尚需進(jìn)一步研究。

//3 總結(jié)與展望// 

綜上,，腰椎管狹窄癥的發(fā)病率隨著人口老齡化的加劇而逐漸上升,，但是當(dāng)前的許多治療方式尚缺乏可靠的證據(jù)支持，手術(shù)治療尚未達(dá)到理想效果,。目前,，對(duì)于初診患者仍考慮規(guī)范的保守治療，對(duì)于保守治療未達(dá)到預(yù)期療效的患者,，需要考慮進(jìn)一步的手術(shù)治療,。當(dāng)前的減壓術(shù)﹑融合術(shù)及內(nèi)固定術(shù)都有著較好的療效，但各種術(shù)式都有著明確的適應(yīng)證,，需要選擇合理的術(shù)式,。

隨著手術(shù)技術(shù),、手術(shù)器械等的進(jìn)步，手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷越來(lái)越小﹐但仍存在發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),。因此,，對(duì)于欲行手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者完善的術(shù)前評(píng)估十分必要，需結(jié)合患者的癥狀,、體征以及影像學(xué)資料制定個(gè)性化的治療方案,，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式，努力提高患者的生存質(zhì)量,。

參考文獻(xiàn)（略）

——全文刊登于《局解手術(shù)學(xué)雜志》2021年11月