古人云：“夫以銅為鏡,可以正衣冠,；以古為鏡,可以知興替；以人為鏡,可以明得失,?！蓖ㄟ^(guò)淺談經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡減壓融合技術(shù)的發(fā)展歷程，希望能夠幫助讀者從歷史長(zhǎng)河中挖掘出智慧的寶藏,，從前人那里汲取教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)，更好地把握現(xiàn)在,、開(kāi)創(chuàng)未來(lái)。

2012年Said等首次報(bào)道了脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔減壓,、椎間融合術(shù)(EndoLIF)治療腰椎退行性疾病，并獲得滿(mǎn)意的臨床效果,。該技術(shù)于患側(cè)行內(nèi)鏡下減壓,，對(duì)側(cè)經(jīng)kambin三角通過(guò)椎間撐開(kāi)器恢復(fù)椎間隙高度,，并植入融合器,，取得了令人滿(mǎn)意的臨床效果,。但該手術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%,，其中最主要的并發(fā)癥是出口神經(jīng)根損傷,。

2013年Jacquot等也報(bào)道了采用EndoLIF技術(shù)治療腰椎疾病。該研究總共納入57例患者,，僅有11例進(jìn)行后路固定，其他均采用獨(dú)立置入cage進(jìn)行椎間融合,。結(jié)果患者的VAS/ODI較術(shù)前有明顯的緩解，未出現(xiàn)并發(fā)癥的病例融合率近100%,。但有36%患者發(fā)生了并發(fā)癥,，其中引起臨床癥狀的融合器移位是其發(fā)生率最高的并發(fā)癥(發(fā)生率近23%)。因此,，作者在文章結(jié)論中提出，除非有鏡下融合器械的改進(jìn),，否則不建議進(jìn)行內(nèi)鏡下腰椎融合技術(shù)。

早期EndoLIF所使用的融合器大多數(shù)為B-Twin融合器,，該融合器的主要特點(diǎn)是cage本身小,，在有限的工作通道中容易植入，但B-Twin cage與椎體是點(diǎn)接觸,，患者在短期會(huì)有腰痛的癥狀,，遠(yuǎn)期也可能出現(xiàn)椎間隙高度的丟失、塌陷等問(wèn)題,，值得進(jìn)一步商榷。近期公布了對(duì)于B-Twin cage長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪(fǎng)研究結(jié)果,，提示：B-Twin cage可以有效地重建生理曲度,，但是對(duì)腰痛的緩解并不明顯,。對(duì)比使用自體髂骨組患者,，盡管患者腰椎生理曲度不佳，但是較B-Twin組腰痛的程度較低,。

為此,，一些學(xué)者開(kāi)始嘗試對(duì)鏡下融合的cage進(jìn)行改良。

2015年,，Morgenstern 報(bào)道了改良pTLIF手術(shù)治療椎間盤(pán)退行性疾病合并腰椎滑脫(II度以?xún)?nèi))的效果,。該研究采用了新型的可撐開(kāi)O型融合器。對(duì)比peek椎間融合器以及同型號(hào)可撐開(kāi)的金屬O型融合器的治療效果及融合率,，兩組之間并沒(méi)有明顯的差異。如圖可見(jiàn),，在pTLIF的基礎(chǔ)上加用了后路經(jīng)皮椎弓根固定。平均隨訪(fǎng)時(shí)間為37月,，患者ODI/VAS均有明顯的改善，該技術(shù)對(duì)于椎間盤(pán)退行性疾病合并腰椎滑脫(II度以?xún)?nèi))獲得了比較好的治療及復(fù)位效果,。

2015年,，Er-xing He等人報(bào)道了利用 8mm窄面融合器在內(nèi)鏡下腰椎融合中的應(yīng)用,。其優(yōu)勢(shì)為窄面融合器可減少出口神經(jīng)根損傷,，減少上關(guān)節(jié)突破壞。該研究納入42例患者,，其中2例出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥；VAS,、DOI均改善，成功率95.2%,，融合率92.9%。

與此同時(shí),，一些學(xué)者開(kāi)始嘗試單獨(dú)置入兩枚椎間融合器治療退行性腰椎疾病,。2017年Lee等在脊柱內(nèi)鏡輔助下單獨(dú)置入可撐開(kāi)B-Twin椎間融合器進(jìn)行腰椎減壓融合術(shù)(Percutaneous Transforaminal Lumbar Interbody Fusion ,，pTLIF)；該研究納入了18例患者,，平均隨訪(fǎng)時(shí)間達(dá)到了46個(gè)月。其方法為雙側(cè)植入B-Twin 并不采用后側(cè)固定,。術(shù)后患者VAS、DOI評(píng)分均明顯改善,，16例患者最終融合。

為了避免對(duì)出口神經(jīng)根的損傷,，一些學(xué)者開(kāi)始嘗試改良工作通道的建立方法,。2018年周躍教授團(tuán)隊(duì)在Said等基礎(chǔ)上改良了工作通道的建立方法,，其工作通道的建立同TESSYS技術(shù),，減壓范圍較EndoLIF的范圍更加廣泛,，將此技術(shù)命名為PELIF(Percutaneous Endoscopic Lumbar Interbody Fusion，PELIF),；長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)結(jié)果顯示所有患者椎間都完成了骨性融合，生活質(zhì)量較以前得到很大程度提高,。

為了更好地監(jiān)視內(nèi)鏡下減壓及融合過(guò)程,，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2017年Youn等報(bào)道了全內(nèi)鏡下腰椎減壓融合技術(shù)(Full endoscopic lumbar interbody fusion ,，F(xiàn)ELIF)，該技術(shù)與之前技術(shù)相比,，優(yōu)勢(shì)在于鉸刀和Cage置入椎間隙的過(guò)程也在內(nèi)鏡監(jiān)視下進(jìn)行，從而可以有效避免相關(guān)神經(jīng)損傷和融合器位置不佳的問(wèn)題,。

廣闊的內(nèi)鏡視野有利于鏡下減壓及融合的操作。為了獲得更好的視野,，一些學(xué)者開(kāi)始嘗試雙通道下減壓融合術(shù)。

2017年Heo等報(bào)道了雙通道下全內(nèi)鏡腰椎減壓融合技術(shù),，該技術(shù)與Youn等所報(bào)道的技術(shù)有所不同，每個(gè)融合節(jié)段需要建立兩個(gè)工作通道,，一個(gè)通道用于操作，另一個(gè)通道放置內(nèi)鏡,，整個(gè)操作過(guò)程類(lèi)似于關(guān)節(jié)鏡下操作，該技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥比較廣泛,，包括退行性腰椎滑脫,、先天性腰椎滑脫,、腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)、中央管狹窄同時(shí)合并椎間孔狹窄者,，能夠治療的節(jié)段包括L3/4到L5/S1。結(jié)果顯示該技術(shù)效果良好,，并且無(wú)神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，但學(xué)習(xí)曲線(xiàn)相對(duì)較長(zhǎng),。

2018年，Ju-Eun Kim對(duì)雙通道技術(shù)進(jìn)行了改良,。首先做患側(cè)及對(duì)側(cè)的椎板間入路減壓，切除黃韌帶,。隨后進(jìn)行患側(cè)椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)、椎間盤(pán)切除,、融合器植入術(shù)。作者將這個(gè)手術(shù)方式稱(chēng)為BE-TLIF,。

此外，關(guān)于麻醉方式問(wèn)題,，絕大多數(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡融合技術(shù)采用全麻，但也有研究顯示局麻同樣可行,，效果令人滿(mǎn)意！2016年Michael教授報(bào)道了局麻下的P-TLIF技術(shù),。該技術(shù)靜脈應(yīng)用少量丙泊酚，沒(méi)有應(yīng)用硬膜外或脊柱局部麻醉藥物,。術(shù)中患者可進(jìn)行溝通,，避免神經(jīng)并發(fā)癥,。通過(guò)kambin三角進(jìn)行椎間孔成形術(shù)，椎間盤(pán)減壓,，置入可撐開(kāi)cage，隨后進(jìn)行經(jīng)皮固定,。

隨著計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣，2018年周躍教授團(tuán)隊(duì)率先報(bào)道了計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下的經(jīng)皮腰椎減壓融合技術(shù),。

ERAS理念是目前外科術(shù)后關(guān)注的熱點(diǎn),。一位美國(guó)韓裔教授在2017年率先將經(jīng)皮內(nèi)鏡融合技術(shù)與ERAS理念聯(lián)系在一起，提出主要通過(guò)6個(gè)方面實(shí)現(xiàn)了快速康復(fù),，分別為：非插管清醒鎮(zhèn)靜麻醉；增加內(nèi)鏡可視化程度,；長(zhǎng)效可靠地局部麻醉；椎間應(yīng)用可撐開(kāi)裝置,；應(yīng)用促進(jìn)骨生長(zhǎng)的制劑；改善微創(chuàng)器械,。

綜上所述，關(guān)于經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎融合手術(shù)的臨床研究還不多,，主要原因就是：①難度比較大，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng),；②還沒(méi)有形成一套標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，技術(shù)手段多樣,，不易于推廣；③對(duì)于開(kāi)放融合和微創(chuàng)鏡下融合的選擇即適應(yīng)癥方面存在爭(zhēng)議,。

針對(duì)以上問(wèn)題,，海涌教授和楊晉才教授團(tuán)隊(duì)自主創(chuàng)新設(shè)計(jì)了經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助下經(jīng)椎間孔腰椎減壓融合術(shù)(Percutaneous Endoscopic Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, PE-TLIF)以及配套的手術(shù)相關(guān)器械,，初步臨床結(jié)果令人滿(mǎn)意,，無(wú)神經(jīng)損傷和融合器移位等并發(fā)癥發(fā)生。

在2018年6月,，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院與國(guó)內(nèi)知名的12家微創(chuàng)脊柱中心共同啟動(dòng)了該技術(shù)的前瞻性多中心研究(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1900022492)。至今,，已有22家國(guó)內(nèi)知名微創(chuàng)脊柱中心共同參與,。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院還在全國(guó)范圍內(nèi)舉辦了多期PE-TLIF手術(shù)操作培訓(xùn)班,，在一定程度上推動(dòng)了該技術(shù)的發(fā)展。