腰椎椎體間融合技術(shù)是目前治療腰椎退行性病變的一個主流術(shù)式，手術(shù)入路多種多樣,，包括前路的 ALIF,，側(cè)路的 OLIF，DLIF/XLIF,，后路的 TLIF 及 PLIF,，早先已經(jīng)簡要介紹了 ALIF 技術(shù)，今天我們繼續(xù)介紹腰椎 TLIF/PLIF 技術(shù),。各種手術(shù)技術(shù)操作步驟在教科書上都有非常詳細(xì)的介紹,，稍微花點(diǎn)時間都能查到，所以本系列文章并不著重介紹技術(shù)要怎么進(jìn)行操作,，而是和大家探討一些技術(shù)背景,，包括技術(shù)起源，優(yōu)缺點(diǎn),，適應(yīng)癥等平時相對關(guān)注比較少的方面,，希望新入行的脊柱外科醫(yī)生能對此有更深入的了解。TLIF（全稱 Transforaminal lumbar interbody fusion,，經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù),，圖 1）是目前臨床上的主流術(shù)式。如果是脊柱外科菜鳥，你可以沒見過各種花里胡哨的 LIF,，但肯定得知曉 TLIF,。TLIF 技術(shù)從后方椎間孔間隙進(jìn)入目標(biāo)椎間盤，并對所在節(jié)段進(jìn)行椎間隙處理,，如椎間盤減壓,，椎間隙準(zhǔn)備及植骨融合,。TLIF 技術(shù)可以說是目前臨床上最為實用的腰椎椎體間融合技術(shù),，借用我的老師浙大邵逸夫醫(yī)院的趙鳳東教授經(jīng)常說的一句話來形容其變態(tài)實用性就是：一 「T」 走天下。圖 1：TLIF 技術(shù),，圖自 spine surgery tricks of the trade 3rd, Alexander R. Vaccaro, P145介紹 TLIF 技術(shù),，一定離不開 PLIF（全稱 posterior lumbar interbody fusion, 經(jīng)后路腰椎椎體間融合術(shù)，圖 2）,，PLIF 和 TLIF 技術(shù)方案接近,，很難完全區(qū)分開，很多時候,，我們在臨床做的可能是兩者的雜交,。- PLIF 技術(shù)在二戰(zhàn)期間誕生，通過后方切除椎板,，棘突,，黃韌帶等結(jié)構(gòu)來暴露椎管，解除神經(jīng)壓迫,，而后在椎間隙植骨達(dá)到椎體間融合的目的,。
- 遠(yuǎn)古文獻(xiàn)記載，Mercer 等人在 1936 年的文獻(xiàn)報道中提出了腰椎滑移手術(shù)的幾個手術(shù)入路設(shè)想,，包括后路棘突間的大塊植骨融合,，前路椎間隙融合等方式，當(dāng)時并沒有明確的提出腰椎后路椎體間融合的概念,。
- 10 年后,，Jaslow 第一次明確提出在椎間盤切除后，在椎體間進(jìn)行植骨融合的方法,，被視為 PLIF 技術(shù)誕生元年,。
- 其后經(jīng)過脊柱外科先驅(qū) Cloward 等人的大力推廣，這一技術(shù)在世界范圍內(nèi)流行起來,。
圖 2：PLIF 技術(shù),，圖自 spine surgery tricks of the trade 3rd, Alexander R. Vaccaro, P146PLIF 的手術(shù)入路需要切除后方椎板、棘突及棘突間韌帶等結(jié)構(gòu),，將神經(jīng)向一側(cè)做一定程度的牽拉（圖 3）,，從而暴露目標(biāo)椎間盤結(jié)構(gòu)。其潛在優(yōu)點(diǎn)是在可以有效的保留上下位椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，在早期脊柱沒有相對牢靠的固定方法,，傳統(tǒng)的椎板鉤等固定方式均無法提供非常有效的固定把持力的時代,，這一優(yōu)點(diǎn)可以很好的彌補(bǔ)脊柱內(nèi)固定力學(xué)上的不足。但 PLIF 的潛在缺點(diǎn)也非常明顯,，因為需要保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)來維持脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性,，在處理椎間隙時必然要對神經(jīng)進(jìn)行一定程度的牽拉（圖 3）。在腰椎偏下部位,，通常是腰 3 以下節(jié)段,，神經(jīng)適度牽拉并不造成非常嚴(yán)重的后果，但對上位椎間盤突出,，如腰 2 以上水平,，通常此處為圓錐位置，神經(jīng)非常脆弱,，椎板切除的震動或者輕微的椎管擠壓就可能造成神經(jīng)損傷,，牽拉神經(jīng)等操作應(yīng)該是絕對禁忌，此時 PLIF 技術(shù)基本上已經(jīng)沒有應(yīng)用空間,。PLIF 另一個潛在問題是,，椎體后方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu) PLC 在手術(shù)過程中會被切除，而隨著對脊柱力學(xué)穩(wěn)定性的認(rèn)知提高,，脊柱后方 PLC 結(jié)構(gòu)已經(jīng)越來越得到重視,。圖 3：PLIF 手術(shù)時，在放置融合器時,，需要對硬膜囊進(jìn)行強(qiáng)力牽拉,，以暴露椎間隙。圖自 Surgical anatomy and techniques to the spine, 2nd,Daniel H KIM,，P443正是基于上述 PLIF 技術(shù)缺陷背景,，TLIF 技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。TLIF 技術(shù),，經(jīng)椎間孔入路,，顧名思義就是從椎間孔的區(qū)域進(jìn)入到腰椎椎間隙內(nèi)，這一區(qū)域也就是椎間孔鏡常用的 Kambin 安全三角（圖 5）,。在這個三角間隙內(nèi)可以很好地暴露椎間盤和椎間隙,。對上位的椎間盤突出，如腰 1/2 水平,，或胸椎部位,，采用椎間孔或椎間孔更外側(cè)入路的處置方式，對神經(jīng)根及硬膜囊可以做到基本不牽拉或少牽拉（圖 4）,。TLIF 技術(shù)為經(jīng)椎間孔入路,，只需要切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，而無需大范圍切除 PLC 結(jié)構(gòu)，因此可以很好的保留 PLC 結(jié)構(gòu),。唯一的缺點(diǎn)是需要把上下關(guān)節(jié)突敲除,，以獲得良好的暴露，在現(xiàn)階段椎弓根螺釘普遍應(yīng)用的情況下,，敲除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對脊柱后續(xù)穩(wěn)定性和融合的影響已經(jīng)微乎其微,。圖 4：TLIF 手術(shù)時，切除一側(cè)上下位椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),，可以有效地暴露椎間隙,，很大程度上減少神經(jīng)根的牽拉。圖自 Surgical anatomy and techniques to the spine, 2nd,Daniel H KIM,，P446圖 5：TLIF 手術(shù)入路的 Kambin 安全三角,，圖自 Surgical anatomy and techniques to the spine, 2nd,Daniel H KIM,，P414從臨床適應(yīng)癥來說,，熟練掌握 TLIF/PLIF 技術(shù)幾乎可以處理所有腰椎相關(guān)的疾病，如腰椎退變性疾病,，腰椎節(jié)段不穩(wěn)定,，腰椎滑移，脊柱側(cè)彎,，假關(guān)節(jié)形成,，脊柱翻修，椎管狹窄等,。TLIF 進(jìn)一步進(jìn)階,，也可以處理大部分椎間隙感染，椎體腫瘤等相對前方的病變,。各種 LIF 能做的,，TLIF 就能做；各種 LIF 不能做的,，TLIF 還能做,，一「T」走天下不是吹的。當(dāng)然作為一項手術(shù)技術(shù),，TLIF 也肯定會存在一些相對禁忌癥,，比如文獻(xiàn)上羅列的神經(jīng)根變異，骨質(zhì)疏松患者,，活動性感染,，硬脊膜黏連等，但更準(zhǔn)確的說,，這些是腰椎融合術(shù)的禁忌癥,，而不單單針對 TLIF。必須注意的是，everything has its own pros and cons,，不能過度神話 TLIF 技術(shù),，TLIF 適應(yīng)癥的廣泛并不意味著他毫無缺點(diǎn)。和前路 ALIF 或側(cè)路 OLIF 相比,，后路 TLIF 經(jīng)椎管進(jìn)入椎間隙,，天然對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)存在一定程度的干擾，對應(yīng)的這一技術(shù)術(shù)后神經(jīng)牽拉反應(yīng)的高發(fā),，硬膜撕裂,，神經(jīng)根牽拉損傷甚至斷裂風(fēng)險等均存在。在手術(shù)過程中需要對脊柱旁肌肉進(jìn)行剝離,，術(shù)后肌肉疤痕化一定程度上也會影響術(shù)后腰椎脊柱旁肌肉的功能,，部分患者可能出現(xiàn)頑固性腰痛等。但隨著手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的進(jìn)步,，術(shù)中精細(xì)操作,，避免暴力牽拉和減壓，Mis-T 技術(shù),，雙側(cè)肌間隙入路等微創(chuàng)手術(shù)方式應(yīng)用,，TLIF 技術(shù)圍手術(shù)期的相關(guān)并發(fā)癥可以得到很好的避免。作為目前臨床普遍使用的技術(shù),，TLIF 良好的技術(shù)適應(yīng)性,，更加安全的神經(jīng)保護(hù)，滿意的椎間隙處理和融合率等,，使其已經(jīng)成為脊柱外科手術(shù)治療的基石技術(shù),。即便是在各種 LIF 層出不窮的今天，TLIF 依然應(yīng)該作為脊柱外科醫(yī)生需要熟練和牢靠掌握的基本技能之一,，繼續(xù)傳承并發(fā)光下去,。
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