腰椎退行性病變,，如椎間盤突出和小關(guān)節(jié)疾病在老年人群中很常見(jiàn)，并且是致殘的原因之一,。退變節(jié)段的椎體間融合術(shù)是使運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定,、疼痛緩解的有效治療方法，目的是間接地導(dǎo)致神經(jīng)組織減壓,，恢復(fù)脊柱前凸或矯正畸形,。腰椎椎體間融合（lumbar interbody fusion,，LIF）的手術(shù)方式包括：經(jīng)后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）,、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,，TLIF）、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,，MI-TLIF）,、斜向腰椎椎體間融合術(shù)/前部腰肌融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion/anterior to psoas，OLIF/ATP）,、經(jīng)外側(cè)腰椎椎體間融合術(shù)（lateral lumbar interbody fusion,，LLIF）和經(jīng)前路腰椎椎體間融合術(shù)（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）（圖1）,。澳大利亞悉尼神經(jīng)脊柱外科研究組的Ralph J. Mobbs等復(fù)習(xí)不同腰椎椎間融合術(shù)的文獻(xiàn),，比較各類手術(shù)方案的利弊，提出一套關(guān)于椎體間融合選擇適應(yīng)證的建議和指南,，結(jié)果發(fā)布于2015年12月《Journal of Spine Surgery》雜志,。

圖1. A.各類椎體間融合手術(shù)方式；B.以腰大肌和前方血管系統(tǒng)解剖確定不同手術(shù)方式,。

經(jīng)后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）

患者取俯臥位,。在L1-S1節(jié)段水平，分離雙側(cè)椎旁肌行中線入路或分離旁中肌Wiltse肌間隙進(jìn)入脊柱后部,。于小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切除棘突和椎板,，將硬膜推離以擴(kuò)大暴露椎間盤的空間。PLIF適應(yīng)證：節(jié)段性不穩(wěn)定,，復(fù)發(fā)性,、退行性椎間盤突出，癥狀性椎管狹窄和假關(guān)節(jié),。禁忌證：廣泛的硬膜外瘢痕,、蛛網(wǎng)膜炎和感染。

經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）

患者取俯臥位,。在L1-S1節(jié)段水平,，作中線或旁中線小切口。通過(guò)單側(cè)椎板切除術(shù)和下關(guān)節(jié)突切除術(shù)進(jìn)入椎管,，到達(dá)椎間盤處,，植入骨移植物。TLIF適應(yīng)證,，包括所有退行性病變,，如廣泛的椎間盤突出、退化性椎間盤疾病,、復(fù)發(fā)性椎間盤突出,、假關(guān)節(jié)和癥狀性脊椎病,。禁忌證與PLIF類似，包括廣泛的硬膜外瘢痕,、蛛網(wǎng)膜炎,、感染和骨質(zhì)疏松癥患者。

經(jīng)前路腰椎椎體間融合術(shù)（ALIF）

患者仰臥位,。在L4-L5或L5-S1節(jié)段水平,，作中線、旁中線或Mini-Pfannenstiel切口,；解剖分離腹膜后結(jié)構(gòu)到達(dá)脊柱前方（圖2）,。ALIF適應(yīng)證，于L4-L5或L5-S1節(jié)段水平的退行性椎間盤疾病和后路融合術(shù)失敗患者,。禁忌證,，包括既往腹部手術(shù)有粘連或血管解剖結(jié)構(gòu)不良、嚴(yán)重的外周血管疾病,、單側(cè)腎臟,、脊柱感染和2度以上高級(jí)別退行性腰椎滑脫、未行后路融合者,。L5-S1的局部滑脫是相對(duì)禁忌癥,，應(yīng)采用PLIF聯(lián)合ALIF手術(shù)。

圖2. L5-S1節(jié)段前路腰椎椎體間融合術(shù),。

經(jīng)外側(cè)腰椎椎體間融合術(shù)（LLIF）

患者取側(cè)臥位。根據(jù)影像學(xué)顯示病變位置和角度,，取小的側(cè)方切口,，進(jìn)入椎間盤間隙（圖3）。LLIF適應(yīng)證較廣,，特別是T12-L5節(jié)段水平的矢狀位和冠狀位畸形矯正,，或者治療腰椎退行性脊柱側(cè)凸伴有滑脫。LLIF不適用于嚴(yán)重的中央管狹窄,、骨性側(cè)隱窩狹窄和嚴(yán)重的腰椎滑脫,。

圖3. 經(jīng)外側(cè)腰椎椎體間融合術(shù)。

斜向腰椎椎體間融合術(shù)/前部腰肌融合術(shù)（OLIF/ATP）

患者取側(cè)臥位,。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果,，確定病變椎間盤的位置和角度作旁中線外切口（圖4）。OLIF/ATP適應(yīng)證,，包括L1-S1節(jié)段水平的所有退行性變,，非常適用于矢狀位和冠狀位畸形矯正，特別是腰椎退行性脊柱側(cè)凸伴有后遺癥者,。OLIF/ATP禁用證,，嚴(yán)重中央管狹窄和嚴(yán)重腰椎滑脫的患者,。

圖4. OLIF/ATP體位和顯露示意圖。

最后作者指出,，通過(guò)文獻(xiàn)綜述和分析發(fā)現(xiàn),，TLIF的失血量和手術(shù)時(shí)間少于ALIF。而ALIF與TLIF之間的并發(fā)癥,，如血腫,、傷口感染、傷口裂開(kāi),、椎弓根螺釘錯(cuò)位,、腦脊液漏發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。ALIF可能發(fā)生切口疝和靜脈損傷等并發(fā)癥,，以及增加深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn),。ALIF的臨床預(yù)后與TLIF相似。與經(jīng)后路腰椎椎間融合術(shù)相比,，其他三種腰椎椎體間融合術(shù),，即LLIF、ALIF和TLIF均可改善脊柱前凸,。有關(guān)TLIF的脊柱前凸恢復(fù)結(jié)果在多項(xiàng)研究中不一致,，并指出ALIF在恢復(fù)腰椎前凸方面優(yōu)于TLIF。該系統(tǒng)回顧顯示,，ALIF與TLIF之間的融合率相當(dāng),。關(guān)于治療費(fèi)用，文獻(xiàn)中報(bào)告不一致,；有ALIF費(fèi)用低的報(bào)道,，而更多研究稱ALIF的手術(shù)費(fèi)用比TLIF更昂貴。