桂苓五味甘草湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“ 咳逆倚息,，不得臥,，小青龍湯主之。青龍湯下已,，多唾口燥,，寸脈沉，尺脈微,，手足厥逆,，氣從小腹上沖胸咽，手足痹,，其面翕熱如醉狀,，因復下流陰股，小便難,，時復冒者,，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖,?！?/p>

1.原文解析

桂苓五味甘草湯是作為救誤劑出現的，治療服小青龍湯后的變證,。劉渡舟先生在《經方臨證指南》中曾記載一則醫(yī)案：“某男,，患咳喘痰多，不能平臥……證屬寒飲射肺,，投以小青龍原方兩劑,。……第二年春見其色皓白不澤,，身體羸弱,，自云服藥頗有療效，原方又繼續(xù)服用,，第十二劑后發(fā)生頭暈,、心悸、夜難成眠等證,，……這是服用小青龍,，發(fā)散太過，撥動腎根,，發(fā)生的變證,，乃用人參養(yǎng)營湯加龍骨牡蠣等藥，連服數十劑后,，體力才得以恢復,。”

小青龍湯治療“咳逆倚息,，不得臥”的外寒內飲證,，因其發(fā)散太過，如果體虛或過用小青龍湯,，可能會出現“撥腎根”的變證,。服小青龍湯之后，如果腎氣不虛,，則邪解而病除,；如果腎氣不足，出現口舌干燥,，寸脈沉,，尺脈微,，手足冰冷，自覺有氣從小腹上沖胸部甚至咽喉,，顏面發(fā)熱泛紅如醉酒狀,，有寒氣下流大腿內側，小便困難,，時有頭暈目眩,，精神不利，可用茯苓桂枝五味甘草湯,。腎陽不足,，失于溫煦推動，可見寸脈沉,，尺脈微,，手足冰冷或麻木不仁，小便困難,，時有頭暈目眩,，精神不利。虛陽上浮,，故見顏面微熱泛紅如醉酒狀,。氣不化水，津停成飲,，故見口舌干燥,。

2.方證要點

（1）氣上沖：自覺有氣從小腹上沖胸部甚至咽喉，為下焦陽虛不能制水,，寒水之氣上沖所致,。

（2）水飲停滯：下焦陽虛，水氣上沖,，肺有寒飲,，出現咳嗽、氣喘,、痰多清稀,，舌淡苔白膩等癥。

（3）頭暈眩冒：頭腦如裹,，精神不利,，水氣上沖或飲泛清竅均可見。

（4）面紅如醉：為虛陽上浮所致,，與戴陽證相類,。

（5）手足厥逆：腎陽不足，失于溫煦,，可見手足冰冷或麻木不仁,，寸脈沉,、尺脈微。

（6）小便困難：下焦陽虛,，氣不化水,，寒水內停，可見小便困難,。

3.原方解析

桂苓五味甘草湯由茯苓,、桂枝各四兩,，炙甘草三兩,，五味子半升組成，有溫陽利飲,、斂氣平沖的作用,。方中桂枝、甘草辛甘化陽,，平沖降逆,，溫護心陽；茯苓淡滲利飲,，并引逆氣下行,；五味子酸斂耗散之氣，使浮陽下歸于腎,；炙甘草培補中氣,，土厚則能制水。諸藥合用,，陽復飲化,，逆氣下行，虛陽歸位,，逆平沖息,。

本方中茯苓有四個作用：淡滲利水，寧心安神,，健脾培土,，引沖氣下行。桂枝在方中有三個作用：溫通心陽，利水消飲,，下氣降沖,。若無桂枝則茯苓不能通心陽而降沖逆，無茯苓則桂枝不能化飲利水而寧心,。因此，茯苓和桂枝為本方主藥,，相輔相成,，通陽降沖,，化飲利水。五味子為本方關鍵,，酸收浮陽,，下歸于腎。炙甘草培土制水,，厚筑中州大堤,，防止水氣上沖。

4.原方加減

（1）苓甘五味姜辛湯

由桂苓五味甘草湯去桂枝,，再加干姜,、細辛而成。治療“沖氣即低,，而反更咳,，胸滿者”。沖氣即低,，是說服苓桂五味甘草湯以后,，氣上沖減輕發(fā)作。而反更咳,、胸滿,，是說氣上沖雖減，但肺中寒飲復盛,，咳喘胸滿加重,，治療用苓桂五味甘草湯去掉治沖逆的桂枝，而加散寒驅飲的干姜,、細辛,，以治其咳滿。

（2）苓甘五味姜辛半夏湯

由苓甘五味姜辛湯加半夏而成,?！翱葷M即止，而更復渴,，沖氣復發(fā)者,，以細辛、干姜為熱藥也,。服之當遂渴,，而渴反止者，為支飲也,。支飲者,，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏,，以去其水,。”服苓甘五味姜辛湯后,，按理當渴,，因為細辛、干姜為熱藥,，現渴反止者,，是因為內有支飲，支飲會造成眩冒,、嘔吐,，此時應在苓甘五味姜辛湯基礎上，加半夏以燥濕祛痰,、和胃止嘔,。

（3）苓甘五味姜辛夏杏湯

由苓甘五味姜辛半夏湯加杏仁而成,?！八I止，其人形腫者,，加杏仁主之,。”服苓甘五味姜辛半夏湯后,，水去嘔止,，但出現肢體浮腫，在苓甘五味姜辛半夏湯基礎上,，加杏仁以宣肺利水,。

（4）苓甘五味加姜辛半杏大黃湯

由苓甘五味姜辛夏杏湯加大黃而成?！叭裘鏌崛缱?，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之,?！狈吒?a style="border-bottom: 1px solid rgb(0, 176, 104); color: rgb(51, 51, 51); text-decoration-line: none; margin: 0px 2px;" href="https://www./index/wiki/show.html?wiki_id=4064">五味姜辛夏杏湯后，出現面熱如醉,，是因為胃熱上沖,，熏蒸其面所致，在苓甘五味姜辛夏杏湯基礎上,，加大黃以通腑泄熱,。

5.類證比較

（1）苓桂術甘湯：治脾虛不能運化水濕，水飲停于中焦的水飲證，癥見“心下逆滿,，氣上沖胸,，起則頭眩”,，用苓桂術甘湯健脾利飲降沖,。

（2）苓桂棗甘湯：《醫(yī)宗金鑒》對本方有精妙論述：“此方即苓桂術甘湯去白術加大棗倍茯苓也。彼治心下逆滿,，氣上沖胸,，此治臍下悸，欲作奔豚,。蓋以水停中焦,，故用白術，水停下焦,，故倍茯苓,。臍下悸，是邪上干心也,，其病由汗后而起,，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝,、甘草補陽氣,，生心液；倍加茯苓以君之,，專伐腎邪,；用大棗以佐之，益培中土,；以甘瀾水煎,，取其不助水邪也。土強自可制水,，陽建則能御陰,，欲作奔豚之病，自潛消而默化矣,?！?/p>

（3）茯苓甘草湯：即苓桂姜甘湯，主治胃有停飲證,，出自《傷寒論》第73條:“傷寒,，汗出而渴者，五苓散主之,；不渴者,，茯苓甘草湯主之,。”本方由桂枝甘草湯加茯苓,、生姜而成,。茯苓伍生姜治嘔及心悸，合桂枝,、甘草則治表不解里有水氣之證,，癥見嘔而小便不利、心下悸者,。

（4）真武湯：主治陽虛水飲證,，方中姜、術,、苓三藥培土制水,，附子溫壯腎陽，共奏溫陽利水之功效,，臨床以小便不利,，肢體沉重或浮腫，苔白脈沉為證治要點,。若咳者,，加干姜、細辛,、五味子以溫肺化飲,；腹瀉者,，去白芍之寒,，加干姜、益智仁以溫中止瀉,；嘔惡者,，可加吳茱萸、半夏以溫胃止嘔,。

（5）從龍湯：張錫純先生制有從龍湯,，“治外感咳喘，服小青龍湯,，病未痊愈,，或愈而復發(fā)者，繼服：生龍骨一兩,、生牡蠣一兩,、生杭芍五錢、清半夏四錢,、蘇子四錢,、牛蒡子三錢”。他說“從來愚治外感咳喘，遵《傷寒論》小青龍加減法,，去麻黃加杏仁,，熱者更加生石膏，莫不應手而愈,。然間有愈而復發(fā),，再服原方不效者，自擬得此湯后,，凡遇此等證,，服小青龍湯一兩劑即愈者，繼服從龍湯一劑,，必不再發(fā),。未痊愈者，服從龍湯一劑或兩劑,，必然痊愈”,。又說“名曰從龍湯者，為其最宜用于小青龍湯后也”,，從龍湯即是為服小青龍湯后不愈或變證的處方,。

6.醫(yī)案舉例

趙建萍醫(yī)案：張某，女,，45歲,，農民。因情志因素致陣發(fā)性臍下悸3月,，每日發(fā)作1~2次,。發(fā)作時自覺從少腹有氣上沖，胸悶喉癢,，唇麻齒抖,，語言不利，面色潮紅,。并有冷氣下行,，足冷腿軟，步履艱難,。近1月來癥狀加劇,，頭痛畏光，視力減退,。發(fā)作完畢,，一如常人。苔薄白,，脈滑數有力,。此屬沖氣上逆,，治擬平沖降氣。服桂苓五味甘草湯15劑,，諸癥消失,。[趙建萍.桂苓五味甘草湯臨床新用.甘肅中醫(yī)，2002,，15(6)：12-13],。