來源：北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科 汪文龍 劉正

一、雙通道內(nèi)鏡技術(shù)進行融合的幾個歷史時間點

雙通道技術(shù)內(nèi)鏡下進行脊柱融合術(shù)首次于2012年被美國Said G. Osman醫(yī)生（圖1）報道,，Osman醫(yī)生分別展示了15例胸椎和60例腰椎椎間融合患者的臨床結(jié)果,，總體滿意。Osman醫(yī)生的嘗試無疑是偉大的,，但遺憾的是他沒有進行后續(xù)的報道和更多創(chuàng)新性的嘗試,。

圖1 Osman醫(yī)生照片（來源于網(wǎng)絡(luò)）及術(shù)中照片（來源于文獻）

時間來到2017年，韓國Dong Hwa Heo教授（圖2）報道了69例雙通道下腰椎椎間融合術(shù)的技術(shù)要點和初步臨床結(jié)果。而此時UBE/BESS已廣泛用于單摘,、ULBD,、孔區(qū)狹窄，甚至在頸椎上的應(yīng)用也被首次報道,。不難看出,，雙通道內(nèi)鏡下融合要晚于單純減壓數(shù)年之久。在這次報道中,，Heo教授已經(jīng)采用UBE這一特定的簡稱了,。

圖2 Dong Hwa Heo教授照片（來源于網(wǎng)絡(luò)）及術(shù)中照片（來源于文獻）

2020年8月，韓國Min Seok Kang和Hyun Jin Park教授（圖3）的一篇論文橫空出世,，介紹了雙通道內(nèi)鏡下一種全新的融合方式并將其命名為BE-Extraforaminal lumbar interbody fusion（BE-EFLIF）,，這篇文章詳細介紹了該術(shù)式的技術(shù)細節(jié)，但具體開展了多少例作者并未公布,。這篇文章意義重大,，它第一次介紹了椎旁入路UBE/BESS下的融合手術(shù)，但這距椎旁入路進行孔區(qū)減壓的初次報道也有兩年多了,。

圖3 Min Seok Kang和Hyun Jin Park教授照片（來源于網(wǎng)絡(luò)）及BE-EFLIF切口位置（來源于文獻）

2021年2月,，Dong Hwa Heo和Jin Hwa Eum教授再次融合了多種融合技術(shù)的優(yōu)勢并改良了手術(shù)切口，提出將OLIF的大Cage經(jīng)Kambin三角植入并橫置,，他將其稱為Modified far lateral transforaminal lumbar interbody fusion,。這與上述的融合方式都不盡相同（具體下述）。據(jù)筆者了解到的信息,，Jin Hwa Eum教授初期對此技術(shù)的可行性做了大量原創(chuàng)性的工作,，所以Eum教授也是該項技術(shù)重要的創(chuàng)始人。

2022年2月,，Jin Hwa Eum教授（圖4）報道這種手術(shù)22例,，并正式將其更名為Extreme transforaminal lumbar interbody fusion（eXLIF）。

圖4 Jin Hwa Eum教授照片（來源于網(wǎng)絡(luò)）及文中入路圖片（來源于文獻）

以上就是已經(jīng)發(fā)表的UBE/BESS下進行融合手術(shù)的幾個歷史時間點,，上述人物只是其中的代表,，還有很多學(xué)者對推動這項技術(shù)的發(fā)展付出了很多努力。Min Seok Kang和Dong Hwa Heo教授還在2022年聯(lián)手寫了一篇介紹這幾種融合的綜述,，非常值得一讀!

二,、UBE/BESS下的腰椎融合術(shù)的名稱與種類

在本節(jié)討論之前，我們先借助圖5把常見的各種LIF的名稱統(tǒng)一一下,。

圖5 常見LIF的名稱及手術(shù)入路的相對位置（圖片為筆者制作,，轉(zhuǎn)發(fā)需注明出處）

1. PLIF （Posterior Lumbar Interbody Fusion）

20世紀(jì)初和30年代，前路進行腰椎融合治療Pott病和腰椎滑脫被多位學(xué)者報道,，但由于前路手術(shù)失敗率高,，神經(jīng)血管并發(fā)癥風(fēng)險大而逐漸被淘汰,。

為了打破這一現(xiàn)狀，1952年夏威夷Cloward醫(yī)生首先報道了PLIF在椎間盤突出復(fù)發(fā)中的應(yīng)用,，他通過后路開放全椎板和椎間盤切除后向雙側(cè)椎間隙植入自體髂骨塊而實現(xiàn)了良好的腰椎融合（圖6）,。得益于內(nèi)固定裝置和顯微鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代PLIF手術(shù)仍在世界各地被廣泛應(yīng)用,，是腰椎融合術(shù)公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一,。

圖6 Cloward在其論文中展現(xiàn)的PLIF術(shù)式（圖片來源于文獻）

UBE/BESS下的雖沒有文獻報道應(yīng)用PLIF術(shù)式，但仍有文獻將其融合率與PLIF術(shù)式進行對比,。未來PLIF手術(shù)的優(yōu)勢能否在UBE/BESS下被發(fā)揮出來,？讓我們拭目以待。

2. TLIF（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion）

目前認(rèn)為最早的TLIF術(shù)式由Harms在1982年以德文報道,，翻閱其論文筆者發(fā)現(xiàn)他也是經(jīng)正中開放切口,，向外側(cè)顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（圖7）。開展TLIF的初衷是方便進行對側(cè)椎間隙的處理從而實現(xiàn)單個Cage進行雙側(cè)融合,，減少一側(cè)的肌肉暴露,。因為當(dāng)時PLIF主流還是雙側(cè)暴露并植入雙Cage的形式（圖8）。

圖7 Harms在后續(xù)的論文中展示了TLIF的手術(shù)過程（圖片來源于文獻）

圖8 PLIF和TLIF手術(shù)入路及cage位置的比較（來源于對文獻中圖片的制作）

隨著時間的發(fā)展,，微創(chuàng)的觀念深入人心，術(shù)者不滿意傳統(tǒng)TLIF手術(shù)對正后方的肌肉的暴露,。得益于顯微鏡,、通道工具的發(fā)展，越來越多的人嘗試將TLIF的切口外移,、通道化,，這樣可以保護后方多裂肌，同時可以實現(xiàn)椎間孔減壓,、融合和椎弓根螺釘植入,，并由此誕生了MIS-TLIF這一輝煌的術(shù)式。

目前報道的UBE/BESS主流融合術(shù)式即為（U）BE-TLIF,，部分學(xué)者將其簡稱為ULIF,，但這一名稱國內(nèi)很多學(xué)者認(rèn)為其可能會引起歧義，也不能很好地表達雙通道下融合的特性,，所以將其稱為BE-LIF或許更好,。Dong Hwa Heo、Ju Eun Kim,、Man Kyu Park等早期的報道和我國多數(shù)手術(shù)演示的BE-LIF都是采用完全切除同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的這種方式（圖9）,，而且作者們一致提出此術(shù)式類似MIS-TLIF，故將此融合方式歸為TLIF,。

圖9 多位學(xué)者報道的BE-TLIF術(shù)中及術(shù)后傷口照片（來源于多個文獻中的圖片）

3. P-TLIF

在臨床實踐中,，有時并非要將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完全切除,，內(nèi)側(cè)部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除也能滿足減壓和植入Cage的要求。這種術(shù)式的優(yōu)勢是同側(cè)的穩(wěn)定性得以部分保留,，同時避免對出口根的騷擾和椎間孔內(nèi)瘢痕形成造成神經(jīng)根粘連,。這種融合操作范圍介于PLIF和TLIF之間（如圖10），有時稱其為P-TLIF,，由于其主體思想與TLIF一致,，所以可以將其歸類為TLIF。

圖10 PLIF,、TLIF和P-TLIF的融合范圍示意圖（圖片來源于周躍教授授課）

P-TLIF在UBE/BESS文獻中未被直接提出,，但通過文獻中對手術(shù)步驟的描述筆者發(fā)現(xiàn)在2020年以后的BE-TLIF的文獻中，多數(shù)作者不再將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完全切除,，而是切除上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分來完成減壓和融合,，這包括Dong Hwa Heo、Seok Bong Jung和中國學(xué)者Qingcheng Gao等,。

我中心進行BE-TLIF時也是根據(jù)減壓和植入Cage的需要來切除同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),，部分患者術(shù)后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分保留，這種手術(shù)方式準(zhǔn)確來說可稱為BE-PTLIF（如圖11）,。

圖11 我中心進行的一例UBE-PTLIF術(shù)中照片及術(shù)后CT資料（☆為保留的上關(guān)節(jié)突,，圖片來源于我中心，轉(zhuǎn)發(fā)需注明出處）

4. EFLIF（Extraforaminal Lumbar Interbody Fusion）

EFLIF常簡稱為ELIF,，文獻中最早報道這一名稱的是2009年韓國Oon Ki Baek的一篇病案報道,，但文中提到此術(shù)式來源于2002年美國Phillips和Cunningham的一項可行性研究，當(dāng)時將這種融合方式稱為“橫突間腰椎椎間融合術(shù)”（intertransverse lumbar interbody fusion, ILIF）,。閱讀原文后筆者發(fā)現(xiàn),，ILIF是采用開放的手術(shù)方式經(jīng)雙側(cè)Kambin三角植入兩枚楔形骨塊（如圖12）。

圖12 Phillips教授論文中展示的ILIF操作示意圖（圖片來源于文獻）

之后這種ILIF未再有報道,，直到2009年韓國Oon Ki Baek再次將這種手術(shù)方式應(yīng)用于峽部裂滑脫中并更名為ELIF,。作者認(rèn)為其較PLIF或TLIF的優(yōu)勢是對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞小，直接減壓受壓出口根,，無需暴露后方肌肉和椎管內(nèi)結(jié)構(gòu),。Baek將這個手術(shù)在小切口下完成，但仍需雙側(cè)植入兩枚Cage（如圖13）,。

圖13 Oon Ki Baek教授通過小切口完成ELIF（圖片來源于文獻）

之后韓國Jun Gue Lee也發(fā)表了兩篇ELIF論文,，均是應(yīng)用于翻修手術(shù)中從而避免進入形成粘連的椎管。2016年法國Arthur Robert Kurzbuch也是因為同樣的原因采用ELIF,，但與前不同的是,，他第一次通過單側(cè)入路植入前后兩枚C形Cage的方式進行融合，椎弓根螺釘進釘點也更加靠外（如圖14）,，Kurzbuch隨后以這種手術(shù)方式發(fā)表多篇論文,。

圖14 Arthur Robert Kurzbuch通過單側(cè)ELIF植入前后兩枚Cage（圖片來源于文獻）

2021年日本Motohide Shibayama和中國中醫(yī)科學(xué)院望Guang Hua Li聯(lián)合發(fā)表了顯微內(nèi)鏡下ELIF（mELIF）治療單節(jié)段滑脫,，而采用的卻是單側(cè)單枚cage植入的方式。

單孔鏡下/全脊柱內(nèi)鏡下也可以進行類似操作,，也是經(jīng)Kambin三角和椎間孔進入椎間隙（如圖15）,，多數(shù)學(xué)者將其稱為全脊柱內(nèi)鏡下TLIF（Endo-TLIF）。值得注意的是這種Endo-TLIF與前述的開放TLIF,、MIS-TLIF和BE-TLIF均不同,，而是類似本節(jié)的ELIF，這是需要區(qū)別開的,。

圖15 Endo-TLIF手術(shù)路徑與ELIF類似（圖片來源于文獻）

在雙通道融合技術(shù)不斷發(fā)展下,，2020年8月韓國Min Seok Kang教授第一次報道了雙通道下的ELIF并將其命名為BE-EFLIF。作者應(yīng)用椎旁入路的方式,，切口在椎弓根外緣2cm處,。經(jīng)過Kambin三角進行椎間隙處理和Cage斜插入，再經(jīng)quarterback切口將cage橫置（如圖16）,，取得了十分滿意的效果,。這篇論文影響重大，開創(chuàng)了雙通道下進行椎間融合新的手術(shù)模式,。

圖16 BE-ELIF手術(shù)入路及術(shù)中鏡下視野,、Cage橫置過程（圖片來源于文獻）

5. Ex TLIF（Extreme transforaminal lumbar interbody fusion）

就在Min Seok Kang教授發(fā)表BE-EFLIF論文的半年之后，Dong Hwa Heo教授在這基礎(chǔ)上進行兩個改進,，一是將通道切口重新確定在椎弓根外緣,，二是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完全切除以便植入了更大的OLIF cage，Heo將這種手術(shù)方式命名為“改良遠外側(cè)內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)”（Modified far lateral endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion）,。

一年后Jin Hwa Eum教授發(fā)表了該手術(shù)的系列病例并首次將這種術(shù)式命名為Ex TLIF，他在文中指出其最大的特征就是在BE-TLIF操作的基礎(chǔ)上植入更大的Cage,，植入Cage的路徑是經(jīng)過Kambin三角的,，需要術(shù)中測量Kambin三角的底邊長度，這一點與BE-TLIF是完全不同的（如圖17）,。

圖17 Ex TLIF與Kambin三角底邊長度及術(shù)后照片（照片來源于文獻）

Ex TLIF這一名詞是在雙通道內(nèi)鏡手術(shù)下第一次被提出來的,，是專屬于雙通道的一種融合技術(shù)。其沿用了BE-TLIF的部分手術(shù)技術(shù),，同時吸收BE-EFLIF中大cage斜插橫置技術(shù),，具有十分廣闊的應(yīng)用價值和前景，是雙通道下新融合方式的代表,。

6.OLIF（Oblique Lumbar Interbody Fusion）, LLIF（Lateral Lumbar Interbody Fusion）, ALIF（Anterior Lumbar Interbody Fusion）

OLIF,、LLIF和ALIF也是脊柱微創(chuàng)技術(shù)的重要分支。據(jù)筆者所知,，目前已經(jīng)有學(xué)者正在探索在內(nèi)鏡監(jiān)視和輔助下完成這些手術(shù)并獲得了一定的經(jīng)驗,，相信不久我們就能看到這些成果被展示出來,。