肱骨遠(yuǎn)端骨折有多種手術(shù)入路可供選擇,，但應(yīng)根據(jù)骨折的不同類(lèi)型，選擇合適的手術(shù)入路,，在保證手術(shù)效果的前提下,，盡量減少損傷。今天，我們就來(lái)詳細(xì)了解一下肱骨遠(yuǎn)端骨折的幾種手術(shù)入路,。 體位與術(shù)前準(zhǔn)備 ▲ 患者取健側(cè)臥位,，患肢上臂置于托架上，前臂懸空下垂 切口體表投影 肘后正中切口(肘后正中線尺骨鷹嘴尖端以上10cm處向下,，經(jīng)尺骨鷹嘴外側(cè)再向遠(yuǎn)端延伸5cm做切口,； 在尺骨鷹嘴尖部彎向外側(cè)，避免瘢痕位于肘關(guān)節(jié)負(fù)重部位),。
▲ 切口體表投影,，自肘后正中線尺骨鷹嘴尖以上10cm向下，在鷹嘴水平向外有一弧度,，避開(kāi)鷹嘴尖在向遠(yuǎn)端延伸5cm 手術(shù)入路選擇 按切口位置可分為內(nèi)側(cè)入路,、外側(cè)入路和后側(cè)入路。 內(nèi)側(cè)入路用于解決A1.2,A1.3,B2.1,，B2.2等涉及內(nèi)上髁,、內(nèi)側(cè)髁的簡(jiǎn)單骨折。 外側(cè)入路用于解決A1.1,，B1等涉及外上髁,、外側(cè)髁的簡(jiǎn)單骨折。 后側(cè)入路具有可延伸性,，可暴露肘關(guān)節(jié)內(nèi),、外側(cè)及關(guān)節(jié)面，因此有學(xué)者提出“肘關(guān)節(jié)的正門(mén)在后方”,。根據(jù)處理伸肌裝置的方法不同,，進(jìn)一步分為5種術(shù)式，下面我們將詳細(xì)闡述,。
肱骨遠(yuǎn)端后側(cè)入路的5種術(shù)式 在所有的后側(cè)入路中,，尺神經(jīng)必須仔細(xì)顯露，并且要避免過(guò)度游離,，通常在手術(shù)最后將其置于肱骨內(nèi)上髁前方。
肱三頭肌劈開(kāi)入路( Campbell后側(cè)入路) 此入路適用于關(guān)節(jié)外的骨折,，或關(guān)節(jié)面為簡(jiǎn)單骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,。 按切口體表投影切開(kāi)皮膚、皮下和筋膜，向兩側(cè)游離,，形成全層筋膜厚度的皮瓣并牽開(kāi),，在肘管內(nèi)顯露、游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個(gè)運(yùn)動(dòng)支,；
▲ 示意圖 自近端至遠(yuǎn)端縱行切開(kāi)肱三頭肌和肌腱,，銳性骨膜下剝離三頭肌肌腱在尺骨鷹嘴上的附著，注意要分別保持同內(nèi)側(cè)的尺側(cè)腕屈肌和外側(cè)的尺側(cè)腕伸肌的連續(xù)性,，并向兩側(cè)拉開(kāi),，顯露肱骨遠(yuǎn)端和滑車(chē)。
▲ 示意圖 經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路( triceps-on approach,，Alonso- Llames入路) 此入路由于不能直接顯露關(guān)節(jié)面,，因此適用于關(guān)節(jié)外的髁上骨折，或者關(guān)節(jié)面為簡(jiǎn)單骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,。 在游離尺神經(jīng)后,，分離肱三頭肌內(nèi)側(cè)的間隙，向外牽開(kāi)肱三頭肌肌腱,，顯露肱骨內(nèi)上髁,，此為尺側(cè)窗。
 ▲ 示意圖 向外翻轉(zhuǎn)肱三頭肌入路( Bryan- Morrey入路) 此入路保持了伸肌裝置作為一個(gè)整體向外側(cè)牽開(kāi),，對(duì)滑車(chē)的顯露好于肱三頭肌兩側(cè)入路,，可用于髁上骨折和關(guān)節(jié)面為簡(jiǎn)單骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。 在游離尺神經(jīng)后,，沿肱三頭肌內(nèi)側(cè)緣,，從肱骨開(kāi)始，在骨膜下自內(nèi)向外剝離肱三頭肌,，并向遠(yuǎn)端沿尺骨近端內(nèi)側(cè)切開(kāi)前臂筋膜,；
▲ 沿肱三頭肌內(nèi)側(cè)，從肱骨遠(yuǎn)端開(kāi)始,，自內(nèi)向外骨膜下游離肱三頭肌,，紅線所示為在尺骨近端切開(kāi)前臂筋膜處 經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路 手術(shù)暴露的視野相對(duì)較廣，滑車(chē)復(fù)位方便。 但舌形瓣愈合為瘢痕愈合,，對(duì)伸肘裝置有一定影響,，三頭肌力量恢復(fù)差。 肘關(guān)節(jié)需要固定至少3周,，術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬較多,。 目前應(yīng)用較少，不推使用,。
尺骨鷹嘴截骨入路 可充分暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,，鷹嘴截骨塊連同肱三頭肌向上翻起,，避免尺骨鷹嘴遮擋，妨礙肱骨滑車(chē)關(guān)節(jié)面的復(fù)位,。 對(duì)伸肘裝置影響小,，鷹嘴“V”形截骨后愈合為骨性愈合，不是瘢痕愈合,。 鷹嘴截骨張力帶固定允許患者早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸主動(dòng)活動(dòng),，避免肘關(guān)節(jié)僵硬。
在尺骨的半月形切跡上,，尺骨鷹嘴尖和冠狀突尖連線中點(diǎn)附近,，有一個(gè)無(wú)關(guān)節(jié)軟骨覆蓋或很少部分關(guān)節(jié)軟骨覆蓋的區(qū)域，被稱(chēng)為“裸區(qū)”,，鷹嘴截骨應(yīng)該在該區(qū)域內(nèi),，減少對(duì)軟骨的破壞。
▲ 示意圖 取后正中切口,，在鷹嘴部略弧向外側(cè),； 切開(kāi)皮膚、皮下,、深筋膜,，向兩側(cè)游離形成內(nèi)外側(cè)全層的筋膜皮瓣，向兩側(cè)牽開(kāi),。 在肘管內(nèi)顯露并游離尺神經(jīng),，直到支配尺側(cè)腕屈肌的第一個(gè)運(yùn)動(dòng)支，用橡皮條加以標(biāo)記和保護(hù),，注意手術(shù)過(guò)程中不要過(guò)度的牽拉,，否則容易造成尺神經(jīng)牽拉傷。 顯露肱尺關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊,，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后找到半月形切跡的裸區(qū),，準(zhǔn)備截骨,。
尺骨鷹嘴“V”形截骨尖端應(yīng)朝向上肢遠(yuǎn)端，由于尺骨鷹嘴截面的特殊形狀,，使用擺鋸截骨時(shí)，不應(yīng)超過(guò)尺骨鷹嘴深度的3/4,，中間部分的軟骨下骨應(yīng)該用窄骨刀完成,。
A：尺骨鷹嘴“V”形截骨尖端應(yīng)朝向肢體遠(yuǎn)端； B：由于尺骨鷹嘴截面的特殊形狀,，使用擺鋸截骨時(shí),，不應(yīng)超過(guò)尺骨鷹嘴深度的3/4，中間部分的軟骨下骨應(yīng)該用窄骨刀完成
▲ 示意圖 ▲ 術(shù)畢應(yīng)用克氏針張力帶的方式固定尺骨鷹嘴,，注意將張力帶鋼絲埋在三頭肌腱以下
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