市民劉女士（化名）的單位為所有員工投保了重疾險(xiǎn)，因此當(dāng)劉女士不幸罹患肺癌后,，她向保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠。不料保險(xiǎn)公司卻以劉女士之前曾患有肺部毛玻璃結(jié)節(jié),，屬于既往癥引起的重疾為由,，不予理賠。為此,，劉女士將保險(xiǎn)公司告上了法庭,。近日，浦東新區(qū)人民法院開(kāi)庭審理了此案,。

2019年1月2日,，劉女士的公司為所有員工購(gòu)買了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)、附加團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn),、附加團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)等,。2019年8月,，劉女士在醫(yī)院進(jìn)行體檢，檢查出有早期M T可能,，后經(jīng)上海市胸科醫(yī)院診斷為肺部惡性腫瘤,，一個(gè)月后，劉女士進(jìn)行了手術(shù)治療,。劉女士認(rèn)為自己的病情屬于所投“附加團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)”中關(guān)于重大疾病情形,，依據(jù)保險(xiǎn)合同約定，保險(xiǎn)公司應(yīng)支付保險(xiǎn)金額,，但保險(xiǎn)公司拒絕理賠,。劉女士認(rèn)為保險(xiǎn)公司行為侵害了她的合法權(quán)利。為此,，劉女士向法院提起了訴訟,。

保險(xiǎn)公司則表示劉女士的請(qǐng)求無(wú)事實(shí)和法律依據(jù)，請(qǐng)求法院駁回劉女士全部訴訟請(qǐng)求,。保險(xiǎn)公司指出,，劉女士違反保險(xiǎn)合同之特別約定，保險(xiǎn)公司拒賠符合法律規(guī)定和合同約定,。因?yàn)橥侗Ｈ撕炇鸨ｋU(xiǎn)合同,，確認(rèn)特別約定等保險(xiǎn)合同約定條款內(nèi)的事實(shí)情況，保險(xiǎn)公司針對(duì)保險(xiǎn)合同的“特別約定”內(nèi)容已盡到相應(yīng)的說(shuō)明義務(wù),；保險(xiǎn)公司針對(duì)劉女士理賠申請(qǐng)做出拒賠決定符合保險(xiǎn)合同特別約定內(nèi)容,，根據(jù)該約定，保險(xiǎn)公司主張的重大疾病為“本次投保前已患疾病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的重大疾病,、由既往癥引起的重疾”,，屬除外責(zé)任。而保險(xiǎn)公司調(diào)查后得知,，在投保前,，劉女士就曾因右下肺GGN （即毛玻璃結(jié)節(jié)）去醫(yī)院就診。

法院審查發(fā)現(xiàn),，投保單第四部分團(tuán)體投保人告知聲明處共有10個(gè)問(wèn)題,，均勾選否，其中第9個(gè)問(wèn)題為：現(xiàn)在或過(guò)去是否有腫瘤,、腦震蕩,、心臟病、心肌梗塞,、高血壓病,、血管硬化、中風(fēng)、肝硬化,、慢性阻塞性支氣管疾病,、支氣管哮喘、肺心病,、腦血管疾病,、慢性肝炎、糖尿病,、類風(fēng)濕疾病,、白血病、再生障礙性貧血,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、帕金森氏病、慢性腎臟疾病,、先天性疾病,、精神病、癲癇,、特定傳染病,、艾滋病、性病,、癌前病變,、原位癌、消化道潰瘍,、反流性食管炎,、重度宮頸糜爛、甲狀腺疾病或投保時(shí)正患病住院的被保險(xiǎn)人,。

法院審理后認(rèn)為,，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容,，投保人作為普通消費(fèi)者,，不一定知道所有與保險(xiǎn)標(biāo)的有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)狀況，在投保人不知道相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)狀況的情況下,，仍要求其承擔(dān)告知義務(wù),，顯然強(qiáng)人所難，也有違誠(chéng)信原則?，F(xiàn)代保險(xiǎn)告知義務(wù)的實(shí)質(zhì)并不是要求投保人承擔(dān)無(wú)限告知義務(wù)，而是在保險(xiǎn)人與投保人之間合理分配信息搜集責(zé)任,，在保險(xiǎn)人評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)能力以及專業(yè)經(jīng)營(yíng)水平不斷提高的情況下,，不應(yīng)給予投保人施加過(guò)重的負(fù)擔(dān)。

同時(shí)，保險(xiǎn)人提問(wèn)的問(wèn)題必須是具體,、清楚,、準(zhǔn)確的，而不是寬泛的,。本案投保人告知聲明處,，保險(xiǎn)人對(duì)于被保險(xiǎn)人現(xiàn)在或過(guò)去所有患疾病的羅列，投保人已如實(shí)告知,，劉女士在投保之前所患右下肺GGN并未羅列在上述應(yīng)告知疾病中,，法院認(rèn)為投保人對(duì)此也無(wú)隱瞞的故意及重大過(guò)失。

保險(xiǎn)公司并未提供充分證據(jù)證明,，如投保人患有右下肺GGN的情形,，足以影響保險(xiǎn)公司的承保決定。其次,，對(duì)于特別約定處“不承擔(dān)由既往癥所引起的重疾責(zé)任”的理解,。特別約定處出現(xiàn)“既往癥”“一般既往癥”，但保險(xiǎn)條款中并未對(duì)“既往癥”“一般既往癥”作定義性描述,，保險(xiǎn)人也未以任何方式告知投保人“既往癥”“一般既往癥”的區(qū)別和類別,。如若將投保人告知聲明處所列疾病作為“既往癥”的類別，被保險(xiǎn)人所患疾病亦不在此列中,。故保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)被保險(xiǎn)人承擔(dān)重大疾病保險(xiǎn)的賠付責(zé)任,。最終法院判決保險(xiǎn)公司賠付劉女士20萬(wàn)元。

記者 | 陳穎婷