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胡廷梅 案件中被保險(xiǎn)人代理律師 保險(xiǎn)理賠專業(yè)律師 廣東天梭律師事務(wù)所 張京律師 褚橙莊園法律顧問 保險(xiǎn)專業(yè)律師 云南靖節(jié)律師 事務(wù)所主任 案情 2016年10月,，胡女士進(jìn)入深圳一家知名的保險(xiǎn)公司工作,。工作剛一個(gè)月，她就給自己的父親胡楊購買了一份一年期的重大疾病險(xiǎn),，保險(xiǎn)金額20萬,，保險(xiǎn)期一年，從2016年11月27日到2017年11月26日,。2017年10月18日,，保險(xiǎn)到期前的一個(gè)多月，胡楊被醫(yī)院診斷為肺源性心臟病,。一個(gè)月后,，即2017年11月19日，保險(xiǎn)到期后,，胡楊再次被診斷為肺源性心臟病,、肺部感染、心衰二級(jí),。胡女士認(rèn)為,，父親的肺心病屬于重大疾病范疇，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)理賠,，于是向公司理賠,，然而卻遭到了保險(xiǎn)公司的拒賠。無奈之下,，胡女士將保險(xiǎn)公司告上了法庭,。胡女士認(rèn)為，父親的病情雖然不屬于合同上注明的重大疾病范疇,，但是屬于醫(yī)學(xué)上認(rèn)定的重大疾病的范疇。而且保險(xiǎn)單及保險(xiǎn)條款第四條都約定初次確診的重大疾病屬于保險(xiǎn)責(zé)任,。胡女士說,，本保險(xiǎn)是通過手機(jī)app購買的，自己手機(jī)屏幕太小,，購買時(shí)屏幕上并沒有顯示全部條款,，僅僅顯示一個(gè)點(diǎn)擊鏈接“點(diǎn)擊可查看具體條款細(xì)則”，必須點(diǎn)擊此鏈接才能進(jìn)一步閱讀完整的保險(xiǎn)條款,、免責(zé)條款。完整的保險(xiǎn)條款并不會(huì)主動(dòng)顯示，而是直接出現(xiàn)要求投保人勾選“我已閱讀并同意投保須知和保險(xiǎn)條款內(nèi)容”的投保聲明頁,，引導(dǎo)投保人直接點(diǎn)擊“確認(rèn)投?！辈⑦M(jìn)入下一頁。保險(xiǎn)公司首先在保險(xiǎn)條款顯眼的位置約定患重大疾病即屬于保險(xiǎn)責(zé)任,，而后又在后面隱藏的格式條款中約定僅有30種重大疾病才屬于保險(xiǎn)責(zé)任，不符合投保人、被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)期待利益,，違背了保險(xiǎn)的最大誠信原則。而保險(xiǎn)公司拒賠的原因是根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定,，肺心病不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的范圍,，在保險(xiǎn)條款中所列明的三十種重大疾病中，并沒有肺心病,。胡女士本身就具有保險(xiǎn)銷售的從業(yè)資格,，根據(jù)她的職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)要求，其應(yīng)該清楚明確閱讀全部條款,，并承擔(dān)其相應(yīng)的后果,。保險(xiǎn)公司的投保單設(shè)置了確認(rèn)投保勾選項(xiàng)，在不勾選時(shí)是無法進(jìn)行下一步操作的,。另外,，保險(xiǎn)公司關(guān)于肺心病的條款是有標(biāo)黑的。在雙方各執(zhí)一詞的情況下,，胡楊卻等不到最后的結(jié)果,，終因病情嚴(yán)重死亡。方弘：手機(jī)購買保險(xiǎn),，沒有人提示詢問,，只要勾選就生效。對(duì)于這種重要條款的提示是否應(yīng)該顯著提醒,？如果沒有顯著提醒,，合同是否有效？胡廷梅律師：我們現(xiàn)在很多的保險(xiǎn)都是通過手機(jī)在AAP或者小程序上就可以購買保險(xiǎn)了,，手機(jī)因屏幕的限制,，保險(xiǎn)條款都是一個(gè)鏈接的形式出現(xiàn)。如果投保人不去點(diǎn)擊查看,，那他對(duì)條款的內(nèi)容是不清楚的,，事實(shí)上保險(xiǎn)條款具有專業(yè)性、術(shù)語性,，即使點(diǎn)擊看了也不一定明白條款的內(nèi)容,、概念、法律后果。現(xiàn)在的電子投保還沒有看到保險(xiǎn)條款會(huì)主動(dòng)跳出頁面來,，你不閱讀就不能進(jìn)行投保,，電子投保的流程更方便快捷，但保險(xiǎn)條款的說明提示義務(wù)越來越淡化,、形式化,、流程化。這樣的保險(xiǎn)合同一般是有效的,，但出現(xiàn)大量的爭(zhēng)議就是保險(xiǎn)公司拒賠的免責(zé)條款是否履行了明確說明和提示義務(wù),，條款是否具有法律效力。《保險(xiǎn)法》第17條規(guī)定,，訂立保險(xiǎn)合同,，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容,。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單,、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的,，該條款不產(chǎn)生效力,。保險(xiǎn)公司能夠證明進(jìn)行了明確說明提示義務(wù)，法院就會(huì)支持保險(xiǎn)公司的拒賠理由,。反之,，保險(xiǎn)公司不能證明對(duì)條款進(jìn)行了說明提示義務(wù)，則法院就會(huì)判保險(xiǎn)公司賠償,。方弘：我們注意到胡女士購買的是一年期的重大疾病保險(xiǎn),，通常我們都是認(rèn)為重大疾病保險(xiǎn)至少保期很多年，因?yàn)橹卮蠹膊∫膊皇且粫r(shí)形成的,，它應(yīng)該有個(gè)過程,。而且這個(gè)過程不應(yīng)該是一年。也就是你無法確定自己在一年內(nèi)會(huì)發(fā)生重大疾病除非已經(jīng)有苗頭,？但是有預(yù)兆的情況下,，即便投保了也很可能被拒賠？胡廷梅律師：是的,。疾病是有一個(gè)發(fā)展的過程,，比如尿毒癥是從腎炎發(fā)展來的，肝硬化是從肝炎發(fā)展來的,，腦梗是從高血壓發(fā)展來的等等。它們的發(fā)展時(shí)間一般都會(huì)在一到兩年的時(shí)間,，當(dāng)發(fā)現(xiàn)了炎癥再去投保到后面可能就會(huì)遭到保險(xiǎn)公司以帶病投保拒賠,，當(dāng)身體沒有任何異常的情況下投保,，再發(fā)展到重大疾病，這個(gè)時(shí)間肯定會(huì)超過一年,，那么短期重疾險(xiǎn)的問題就會(huì)暴露出來,。方弘：所以，一年期的重疾險(xiǎn)給投保人理賠的機(jī)會(huì)其實(shí)就會(huì)非常少,。胡廷梅律師：在一年的保險(xiǎn)期間內(nèi)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)疾病,，這個(gè)時(shí)候被保險(xiǎn)人一般都會(huì)申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司就會(huì)知道這個(gè)保單出險(xiǎn)了,，當(dāng)提交的理賠資料保險(xiǎn)公司認(rèn)為還達(dá)不到保險(xiǎn)條款約定的重疾標(biāo)準(zhǔn)時(shí),，就會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人的理賠作出拒賠。對(duì)被保險(xiǎn)人來說那就等一等吧,，下一個(gè)保單年度總能達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)了吧,。不好意思，保險(xiǎn)公司會(huì)說被保險(xiǎn)人是帶病投保,，我拒保,。這時(shí)投保人、被保險(xiǎn)人就會(huì)陷入非常尷尬的困境,，既不能獲得重大疾病保險(xiǎn)賠償,，也不能繼續(xù)投保了。方弘：本案當(dāng)中胡女士為他父親買保險(xiǎn),，當(dāng)時(shí)也是為了父親一旦有重大疾病,，自己也好有一個(gè)依靠。但是父親真的發(fā)生了肺心病以后,，保險(xiǎn)公司又認(rèn)為并沒有在他父親的保險(xiǎn)合同當(dāng)中將肺心病列為重大疾病,。一年多的時(shí)間，胡女士的父親就去世了,，他的疾病屬不屬于保險(xiǎn)公司短期險(xiǎn)認(rèn)定的重大疾病的范圍,？胡廷梅律師：不屬于。因為,，他在一年期的保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)現(xiàn)的疾病,，去理賠的時(shí)候，沒有達(dá)到重大疾病的標(biāo)準(zhǔn),。當(dāng)他發(fā)展到重大疾病的標(biāo)準(zhǔn)了,，或者是已經(jīng)死亡，這個(gè)是屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,，但是已經(jīng)超過一年的時(shí)間了,，不在一年的時(shí)間內(nèi)發(fā)展成重疾，或者不在一年的時(shí)間內(nèi)死亡，就不屬于保險(xiǎn)責(zé)任,，也不能獲得保險(xiǎn)理賠,。方弘：也就是說一年內(nèi)即使發(fā)病了，可能病還沒有到保險(xiǎn)公司所約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn),，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司所約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)跟醫(yī)院所認(rèn)定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)事實(shí)上并不是統(tǒng)一的,。所以，老百姓可能認(rèn)為屬于重大疾病,，但是保險(xiǎn)公司根據(jù)條款就可能認(rèn)定不屬于重大疾病,，這么看來，對(duì)于投保人和被保險(xiǎn)人來說,，并沒有得到想要的保障,。您覺得作為咱們消費(fèi)者，是不是就不該購買這樣的短期的重疾險(xiǎn),？胡廷梅律師：我還辦理過一個(gè)類似的案例,，投保人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠的時(shí)候也沒有達(dá)到重疾的標(biāo)準(zhǔn)，法院也是判決保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任,。但是那個(gè)被保險(xiǎn)人購買的是一份長期的重疾險(xiǎn),，判決出來后又過了幾個(gè)月肝換了，換了之后就達(dá)到了重疾險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn),。也就是說在這種長期的保險(xiǎn)情況下,，可以過幾個(gè)月或者是過一年達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)，還是在保險(xiǎn)期間的范圍內(nèi),。而一年的短期險(xiǎn),，過了一年的時(shí)間，在下一年的時(shí)候很難續(xù)上保,。現(xiàn)在,，網(wǎng)上快捷方便的重疾險(xiǎn)、意外險(xiǎn)都是短期的,，如果能夠選擇長期的就不要選擇短期的,。在網(wǎng)上購買短期重疾險(xiǎn)時(shí)，要開通自動(dòng)續(xù)保功能,，保險(xiǎn)期間到期時(shí)會(huì)自動(dòng)扣款,，扣款成功就續(xù)保了。如果在一年的時(shí)間里發(fā)現(xiàn)了疾病,，又不確定是不是保險(xiǎn)條款約定的重疾范圍時(shí),，一定要先把保險(xiǎn)條款拿出來看一看，比對(duì)比對(duì),，看看能不能對(duì)上保險(xiǎn)條款上的文字定義,，如果還沒達(dá)到,，最好是等到續(xù)保成功后再去向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，還有就是要比對(duì)一下各家保險(xiǎn)公司的條款,，有的保險(xiǎn)公司對(duì)連續(xù)投保的是豁免前一個(gè)保單發(fā)現(xiàn)的疾病的,，而有的保險(xiǎn)公司就以帶病投保拒保，這個(gè)也是顯失公平合理的,。方弘：對(duì)于短期險(xiǎn)值不值得購買以及是否公平合理，我們也采訪了保險(xiǎn)專業(yè)律師,，云南靖杰律師事務(wù)所主任張京,。張京律師：短期險(xiǎn)相對(duì)長期的重疾險(xiǎn)來說，保障范圍確實(shí)時(shí)間比較短,，而且重疾的發(fā)生,，不是一兩天形成的。如果被保險(xiǎn)人在一年前已經(jīng)有重癥疾病的一些初級(jí)征兆的話,，保險(xiǎn)公司會(huì)拒賠,，或者是提責(zé)，或者是加費(fèi),，一般就是這三種情況,。一年期的重疾險(xiǎn)，它最大的好處就是便宜,。以我個(gè)人為例,，我是在45歲時(shí)候的買的重疾險(xiǎn)，重疾險(xiǎn)買了三家,，是一個(gè)組合的保障,，我的保險(xiǎn)金額是120萬。也就是說我一旦確診是重癥的話,，就可以即刻領(lǐng)到120萬,。所以，重疾險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)就在于確診以后就可以領(lǐng)錢,，我交的費(fèi)用是一年將近4萬左右,，要交20年，實(shí)際上要交到80萬,。如果我買一年期的這種重疾險(xiǎn)保單的話,，有可能就是幾百塊錢一年也許一兩千塊錢一年。這種1000塊錢一年的重疾險(xiǎn)和我交20年,，每一年4萬塊錢的重疾險(xiǎn),，您覺得哪個(gè)更有保障性？所以,，我們的付出和收益,，基本上是成正比的,，我們說的公平是一種相對(duì)性的公平。方弘：可能對(duì)于很多投保人來說,，其實(shí)買保險(xiǎn)就是買一份保障,，無論多少錢，即便是兩塊錢,，如果買不來這份保障的話,，那么就會(huì)質(zhì)疑這個(gè)產(chǎn)品存在的價(jià)值了。張京律師：實(shí)際上一年期的重疾險(xiǎn)依然是有保障的,，有一些重疾發(fā)展比較迅速,，比如說惡性腫瘤，有可能在一年之內(nèi)突然爆發(fā),，一年之前沒有任何征兆,，投保人也如實(shí)履行了告知義務(wù)，這樣一年期的重疾險(xiǎn),，它的保障作用就凸顯出來了,。所以，我們?cè)谶x擇保險(xiǎn)產(chǎn)品的時(shí)候,，一定要知道哪一款產(chǎn)品更適合自己,。我個(gè)人建議，經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下,，買這種長期的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品,，也許費(fèi)用會(huì)高一點(diǎn)，但它的保障性會(huì)更好,、更穩(wěn)定,。結(jié)語 本案中，法院認(rèn)為合同上已經(jīng)提示30種重大疾病有哪些,，而且投保人胡女士本人又是一名保險(xiǎn)銷售員,。理應(yīng)非常清楚保險(xiǎn)合同的流程和內(nèi)容。因此,，法院判決駁回胡女士的訴訟請(qǐng)求,。確實(shí)，作為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員的胡女士都會(huì)在重大疾病的問題上產(chǎn)生誤解,，又何況我們很多并沒有專業(yè)保險(xiǎn)知識(shí)的投保人了,。提醒大家，購買保險(xiǎn)時(shí),，一定要對(duì)重要的保險(xiǎn)條款進(jìn)行閱讀,，如果沒有精力和時(shí)間，也理解不了,，最好咨詢專業(yè)的法律人士,。
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