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嚴(yán)重過敏反應(yīng)是造成醫(yī)療糾紛的重要原因之一，也是每個(gè)醫(yī)生都怕遇到的緊急情況,。它很公平,，不論大醫(yī)院小醫(yī)院都會(huì)發(fā)生；又很緊急,、進(jìn)展快,，需要一線醫(yī)生快速準(zhǔn)確的處理,，才能夠解決危機(jī)。嚴(yán)重過敏反應(yīng)的處理,，可謂是每個(gè)醫(yī)生都要牢記于心的技能,。丁香公開課邀請(qǐng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，葉盛主任醫(yī)師,，來給大家講一下嚴(yán)重過敏反應(yīng)急診處理,。以前，大家比較熟悉的概念是過敏性休克,，現(xiàn)在為什么更強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重過敏反應(yīng)這個(gè)概念呢,？因?yàn)椋^強(qiáng)調(diào)休克,，容易對(duì)大家判斷和處理過敏反應(yīng)造成誤導(dǎo),。 主訴：4 歲患兒輸注「阿奇霉素」過程中出現(xiàn)頸部及前胸皮疹。 PE：T 37.7℃,，P 108 次/分,，SpO2 99%，R 32 次/分,，BP 108/71 mg/Hg,。 一般可，氣尚平,，呼吸 32 次/分,，可見吸氣凹陷，頸部及前胸紅色皮疹,，雙肺呼吸音粗,，未及明顯啰音，心律齊,，心音強(qiáng),，四肢溫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間 1s,。 1. 這個(gè)患兒目前符合嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷嗎,？2. 我們下一步要如何處理呢？目前要用激素嗎,？目前要用腎上腺素嗎,？還是抗過敏藥？可能你現(xiàn)在還有些猶豫,、糾結(jié),，看完下面的內(nèi)容，相信你一定會(huì)胸有成竹。皮膚：是指皮膚和 / 或黏膜組織受累及,。比如蕁麻疹,、瘙癢、潮紅,、唇-舌-懸雍垂腫脹,。前面病例提到的頸部及前胸紅色皮疹，就屬于皮膚表現(xiàn),。呼吸：呼吸急促,、吸氣凹陷、呼吸困難,、哮鳴,、喘鳴呼氣延長(zhǎng)、低氧血癥是否有呼吸急促,，可以按照下面標(biāo)注來判斷：小于 1 歲：大于 50 次/分鐘 1 至 4 歲： 大于 40 次/分鐘 大于 5 歲：大于 30 次/分鐘
前面病例中的患兒，不符合呼吸急促的標(biāo)準(zhǔn),，但有吸氣凹陷,，說明存在呼吸系統(tǒng)癥狀。
循環(huán)：血壓下降,，收縮壓低于（70 + 年齡 × 2）,。血壓是屬于比較晚的表現(xiàn)，還有一些早期灌注不好的表現(xiàn),，早于血壓下降出現(xiàn),，比如意識(shí)、皮膚,、脈率,、尿量、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間和乳酸的改變,。病例中這個(gè)患兒,，血壓正常、意識(shí)好,、四肢溫,、毛細(xì)血管充盈時(shí)間 1s，基本都在正常范圍內(nèi),。目前沒出現(xiàn)循環(huán)異常,。血壓正常,，其他循環(huán)指標(biāo)也正常,，相信這也是很多人糾結(jié)這一例有沒有達(dá)到嚴(yán)重過敏反應(yīng)的原因。
胃腸：胃腸道表現(xiàn)不多見，但如果有持續(xù)的腹痛,、嘔吐等胃腸道表現(xiàn),，也要考慮是否是過敏反應(yīng)。根據(jù)接觸過敏原的情況,，嚴(yán)重過敏的診斷分下面三種,，這個(gè)非常非常重要。看病史，沒有什么可疑的接觸了過敏原的情況,，診斷需要「1+1」：即皮膚必須有,，呼吸或循環(huán)有一個(gè)，診斷即可成立,。比如,，一個(gè)孩子沒反映接觸了什么可疑的過敏原，但皮膚短時(shí)間出現(xiàn)大量皮疹,，這時(shí)候,，如果有循環(huán)意識(shí)不好，或者有呼吸異常,，就可以診斷嚴(yán)重過敏反應(yīng),。有不確定的接觸過敏原的情況，比如打疫苗,、用了抗生素和用了血制品等生物制劑,，屬于可疑過敏原線索。前面說過的病例,，用了阿奇霉素,，但沒有提供有沒有阿奇霉素的過敏史，可以認(rèn)為是這種情況,。診斷需要「4 選 2」即 4 項(xiàng)表現(xiàn)滿足 2 項(xiàng)：皮膚,、呼吸、循環(huán),、胃腸,。即接觸了明確過敏的東西，只要出現(xiàn)了血壓異常,，就診斷嚴(yán)重過敏反應(yīng),。我們根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)來分析一下上面的病例，已經(jīng)滿足了嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合可疑過敏原線索→「4 選 2」,。雖然孩子血壓還好,，循環(huán)狀態(tài)也可以,，看起來還行，但他已經(jīng)要考慮嚴(yán)重過敏反應(yīng)了,，需要我們進(jìn)行處理了,。這就是為什么我們要用嚴(yán)重過敏反應(yīng)，而不用過敏性休克,?！感菘恕惯@個(gè)概念，會(huì)讓我們忽略對(duì)呼吸和其他狀態(tài)的早期關(guān)注,，延誤戰(zhàn)機(jī),。在診斷嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，千萬(wàn)不要被「休克」所誤導(dǎo),，覺得循環(huán)狀態(tài)還可以,，就糾結(jié)是不是嚴(yán)重過敏反應(yīng)，不要糾結(jié),，只要滿足上面的標(biāo)準(zhǔn),，診斷就成立。初步處理,，我們總結(jié)了一句話「去呼氧氣哦」,，可以幫助大家記憶。呼：呼救,，尋找其他醫(yī)護(hù)同事的幫助,。在觀察氣道時(shí)，需要注意觀察唇,、舌,、懸雍垂，這是我們觀察黏膜變化的窗口,。另外,，還要注意觀察聲音的是否嘶啞，可以問患兒「你叫什么名字呀,？」如果有聲音嘶啞,，說明氣道黏膜變化，需要采取措施,。根據(jù)情況選擇：氣管插管,，環(huán)甲膜切開，環(huán)甲膜穿刺,。建議氣管插管要積極一點(diǎn),，當(dāng)猶豫要不要插管時(shí)，就插,。因?yàn)轲つぷ兓浅Ｑ杆?，猶豫時(shí)可能會(huì)錯(cuò)過插管的時(shí)機(jī),。
哦（臥）：這個(gè)是關(guān)于體位，我們用諧音來記憶,。在沒有肺水腫時(shí)，采取仰臥位,，下肢抬高,。在嚴(yán)重過敏反應(yīng)的急癥處理中，腎上腺素肌注是最關(guān)鍵的措施,。1:1000（原液）,， 0.01 mg/kg，最大量 0.5 mg,。不方便算體重時(shí),，可以簡(jiǎn)單按照下面的年齡段來用：
如需要，可每3 到 5 分鐘重復(fù) 1 次,。像前面的病例,，雖然孩子循環(huán)看起來還可以,，但要用腎上腺素了。注意,！激素,、抗組胺藥（抗過敏藥），都不能替代腎上腺素,。腎上腺素的用法,，是肌注，最佳位置是：大腿前外側(cè)肌肉,。在兒童中,，不建議靜脈推注，在成人和青少年,，需要慎重使用,，要注意劑量，是心肺復(fù)蘇腎上腺素劑量的 1/10。
1:10000,，1 μg/kg/次（1:10000, 0.01 ml/kg/次） 成人 50 μg/次（1:10000, 0.5 ml/次）
在數(shù)次肌注腎上腺素且積極液體復(fù)蘇無效的情況下,，兒童可以腎上腺素持續(xù)泵注，劑量：0.1~1 μg/kg·min,。腎上腺素是關(guān)鍵措施：一旦診斷成立,，立即使用腎上腺素，大腿前外側(cè)肌注,，1:1000（原液）,， 0.01 mg/kg，最大量 0.5 mg,。
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