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從首次提出脊柱融合技術(shù)以來(lái)，脊柱融合的臨床應(yīng)用已超過(guò) 100 年的歷史,，其在脊柱外科中的作用越來(lái)越受到重視,，被廣泛應(yīng)用于脊柱穩(wěn)定性的重建，已成為脊柱手術(shù)的基本原則之一。正確認(rèn)識(shí)和理解每種技術(shù),，具體問(wèn)題具體分析,，根據(jù)具體情況作出最佳的選擇，對(duì)腰椎融合的成功實(shí)施具有至關(guān)重要的作用,。今天早讀為大家詳解腰椎融合術(shù),，值得大家學(xué)習(xí)參考！ 概念 腰椎融合術(shù)是治療腰椎疾患的一項(xiàng)基本技術(shù),。通過(guò)腰椎前、后路手術(shù)在椎小關(guān)節(jié),、橫突間植骨,、椎間植骨或植入cage并植骨等方法，使腰椎間關(guān)節(jié)之間發(fā)生骨性結(jié)合,，從而建立和維持腰椎穩(wěn)定性,。
臨床意義 通過(guò)植骨融合才能實(shí)現(xiàn)永久的穩(wěn)定，獲得真正意義上的穩(wěn)定重建,。植骨融合在重建腰椎穩(wěn)定中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用,，融合成功與否也成為脊柱手術(shù)成功與否重要標(biāo)志之一。維持穩(wěn)定是脊柱發(fā)揮運(yùn)動(dòng),、支持和保護(hù)脊髓與神經(jīng)根等生理功能的根本基礎(chǔ),。
適應(yīng)癥 椎骨破壞性疾病 如脊柱結(jié)核或脊柱腫瘤等造成一節(jié)或數(shù)節(jié)椎骨損毀。 脊柱穩(wěn)定性喪失 如脊柱損傷,、退變,、椎骨破壞或手術(shù)造成的脊柱不穩(wěn)定。 移位或滑脫,，出現(xiàn)疼痛和功能障礙,。 防止或矯正畸形，在先天和后天畸形中作為治療手段,。 配合矯正手術(shù),。
根據(jù)融合部位不同大體上分為四類(lèi) 后側(cè)融合術(shù)是最早的腰椎融合技術(shù),，其融合的部位為雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突,，其適應(yīng)證非常局限，只能在椎板保持完整的情況下方可應(yīng)用,。且不能解決因退變或破裂的椎間盤(pán)產(chǎn)生的盤(pán)源性腰痛,。 現(xiàn)在已經(jīng)基本上被淘汰，但是為現(xiàn)代脊柱融合技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ),。
后外側(cè)融合術(shù)（posterolateral lumbar fusion,，PLF）是腰椎融合術(shù)中開(kāi)展最早最普遍的術(shù)式,， 其通過(guò)將病變節(jié)段間橫突和小關(guān)節(jié)去皮質(zhì)處理后，在其間植入大量的碎骨使上下節(jié)段融合,。
優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)方法簡(jiǎn)單且易于暴露,。 缺點(diǎn)：由于不對(duì)椎間隙進(jìn)行處理，易出現(xiàn)椎間隙的異常運(yùn)動(dòng),。同時(shí)椎間盤(pán)源性疼痛得不到解決,。由于其側(cè)方溝槽內(nèi)缺乏機(jī)械性應(yīng)力刺激及軟組織的阻擋，使得后外側(cè)植骨較易吸收,。 但能做到徹底地去除植骨區(qū)的皮質(zhì)骨,、充分地植骨、再利用器械的加壓作用,，使得植骨塊和植骨床緊密接觸,，保證植骨處有較好的融合環(huán)境，PLF 仍是一種簡(jiǎn)單有效的腰椎融合術(shù),。
腰椎椎間融合術(shù)（Lumbar interbody fusion,，LIF）是通過(guò)腰椎前、后路手術(shù)在椎間植骨或植入cage并植骨等方法,，使腰椎間關(guān)節(jié)之間發(fā)生骨性結(jié)合,，從而建立和維持腰椎穩(wěn)定性。
優(yōu)點(diǎn) 由于椎體和椎間盤(pán)承受腰椎的大部分載荷,，故椎體間植骨使腰椎的穩(wěn)定性更佳,。 椎體間接觸面積大，提供了較為理想的植骨床,，植骨融合率較高,。 可恢復(fù)椎間隙高度，擴(kuò)大椎間隙,，有利于神經(jīng)根減壓,。
分類(lèi)：按手術(shù)入路的不同,，LIF 主要分為4種 
適應(yīng)癥 后路融合手術(shù)失敗翻修術(shù) 腰椎失穩(wěn)導(dǎo)致的下腰痛 椎間盤(pán)源性疼痛 畸形矯正 腰椎滑脫 椎間高度塌陷等
工作區(qū)域  
ALIF的手術(shù)方式 仰臥位,采用左下腹腹直肌外側(cè)斜形或縱向切口,。切口長(zhǎng)度5～6cm。進(jìn)入腹膜外后,由外側(cè)沿腹壁分離,直至椎前結(jié)構(gòu),，將腹腔器官牽向中央,。
優(yōu)點(diǎn) 在于前入路對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾非常小，避免了神經(jīng)根和硬膜囊的損傷及瘢痕形成,，不會(huì)損傷到腰椎后部骨性結(jié)構(gòu)及椎旁肌,，從而避免腰椎不穩(wěn) ,。 植骨位于壓力側(cè),有較大的植骨床,并且切除了不利于融合的椎間盤(pán)源性微動(dòng)。 有助于恢復(fù)腰椎的曲度, 直視下操作,，安全,。
缺點(diǎn) 前路手術(shù)的創(chuàng)傷大，剝離廣：腹膜損傷,、泌尿系統(tǒng)損傷,、植骨感染、靜脈血栓形成等并發(fā)癥,。 大血管損傷：引起腹膜后血腫,。 男性交感鏈的損傷：逆行性射精、性功能障礙等并發(fā)癥,。 如果不使用后方內(nèi)固定器械支撐則易發(fā)生椎間融合器下沉,、椎間高度丟失。 腹腔鏡下ALIF存在術(shù)中并發(fā)癥發(fā)病率較高,，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)及長(zhǎng)節(jié)段融合率較低等缺點(diǎn),。
適應(yīng)癥 工作區(qū)域  
優(yōu)點(diǎn) 為在于其可以在直視下操作神經(jīng)根及硬膜囊,，安全性較高,，避免了ALIF常見(jiàn)的并發(fā)癥。 可以較為完全地切除椎間盤(pán)組織,，其放入的骨塊或融合器支撐恢復(fù)椎間隙高度后間接達(dá)到增加椎間孔容積,，解除了神經(jīng)根壓迫。 可以通過(guò)椎體間支撐及后方內(nèi)固定的生理塑形恢復(fù)正常生理曲線 ,。
缺點(diǎn) 在于過(guò)度牽拉導(dǎo)致神經(jīng)及硬膜囊損,、硬膜外瘢痕形成及破壞硬膜外小血管的危險(xiǎn)。 術(shù)中如果施行全椎板切除,，則可導(dǎo)致相鄰節(jié)段不穩(wěn)及硬脊膜和神經(jīng)根瘢痕組織形成,，出現(xiàn)明顯癥狀后需要再次手術(shù)。 由于腰3及以上的節(jié)段硬膜外間隙非常狹小,，所以不太適用于腰3及以上的節(jié)段,。
圖解 
經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（TLIF） 通過(guò)后方一個(gè)切口行前柱支撐,。 在一個(gè)切口內(nèi)單側(cè)進(jìn)椎管,，達(dá)到減壓和融合的目的,。 同樣具有通過(guò)使用椎間融合器使前柱獲得支撐的生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)。
適應(yīng)癥 優(yōu)點(diǎn) TLIF通過(guò)后外側(cè)的椎間孔進(jìn)入椎間隙,，保護(hù)了前縱韌帶和大部分的后縱韌帶免遭破壞,，而前縱韌帶和后縱韌帶能防止植骨的移位，并有利于植骨塊融合,。 經(jīng)椎間孔入路術(shù)中可避免過(guò)多牽拉硬膜和神經(jīng)根,，從而降低了術(shù)中神經(jīng)根損傷、硬膜損傷,、硬膜外靜脈叢出血及術(shù)后硬膜外瘢痕形成的可能性,。
缺點(diǎn) 開(kāi)放的TLIF對(duì)椎旁組織的損傷仍較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),、而椎旁肌肉的損傷最直接的危害是導(dǎo)致術(shù)后腰部力量減弱及慢性腰痛,，術(shù)后生活質(zhì)量影響較大 。 微創(chuàng)（內(nèi)鏡技術(shù)）TLIF具有創(chuàng)傷小,，術(shù)中失血少,，術(shù)后恢復(fù)快的明顯優(yōu)勢(shì)。 注：Peng等對(duì)微創(chuàng)TLIF和開(kāi)放TLIF患者行術(shù)后6個(gè)月及2年隨訪,，其腰痛及下肢癥狀均得以明顯緩解,，沒(méi)有顯著差異 。
工作區(qū)域
圖解
PLIF與TLIF的圖解
經(jīng)外側(cè)穿過(guò)腹膜后間隙和腰大肌到達(dá)腰椎的一種新的微創(chuàng)腰椎椎間融合技術(shù)，最早于2003年由Neilwright首次報(bào)道,，它是一種嶄新的椎體間融合術(shù)式,。目前該手術(shù)主要在歐美等國(guó)家開(kāi)展，國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少,。
手術(shù)路徑 XLIF采用側(cè)方入路方式,，在后正中線患椎棘突與腋中線的水平線中點(diǎn)開(kāi)口，腰肌前1/3或中間分離,，并在脊髓電生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下分離血管,、肌肉并安全進(jìn)入椎間盤(pán)。
適應(yīng)癥 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 分類(lèi) ALIF PLF（前路椎間融合 后外側(cè)融合） TLIF PLF（經(jīng)椎間孔椎間融合 后外側(cè)融合 ） PLIF PLF（后路椎間融合 后外側(cè)融合）
PLF PLIF,，即為后路３６０°融合術(shù)，是指單純通過(guò)后路對(duì)脊椎的前柱和后柱均作融合的環(huán)狀融合術(shù),。
認(rèn)為應(yīng)用PLF PLIF將使得后路融合術(shù)的植骨床面積更大,，且能融合負(fù)重線經(jīng)過(guò)的脊椎前柱，植骨的 “量”和“質(zhì)”同時(shí)提高,，能保證很高的融合率和臨床成功率,。
PLIF PLF（后路椎間融合 后外側(cè)融合）的優(yōu)點(diǎn) 可同時(shí)作椎弓根釘系統(tǒng)固定，通過(guò)對(duì)脊椎的三柱固定提高穩(wěn)定性和融合率,。 避免前入路可能引起的大血管損傷和泌尿生殖功能障礙,。 若單純作PLF，由于橫突間存在寬的間隙,，植骨表面欠缺,，加上椎弓根釘系統(tǒng)占據(jù)了部分植骨有效空間，植骨質(zhì)量大受影響,。腰椎的負(fù)重主要在前柱,，加做PLIF既增加了植骨床面積，又意味著將負(fù)重線經(jīng)過(guò)的腰椎前柱融合,，脊柱的穩(wěn)定性將更好,，即PLF PLIF同時(shí)提高了植骨的“量”和“質(zhì)”，為融合術(shù)的成功提供“雙保險(xiǎn)”,。 加做PLIF還能同時(shí)解決椎間盤(pán)源性疼痛的問(wèn)題,。
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