檢驗前的質(zhì)控管理,，以及對臨床人員標本采集培訓,，一直以來是個短板，希望可以引起檢驗科管理人員的重視,。8.17號晚班,，接到ICU送來血樣，患者,，中年男性，臨床診斷：昏迷,。血常規(guī)：WBC 21.12×109/L↑,，中性粒細胞比率 63.9%，淋巴細胞比率 29.40%,，單核細胞比率 3.2%,，嗜酸性粒細胞 2.0%，嗜堿性粒細胞1.2%↑,。RBC 4.97×1012/L,，HGB 162g/L，MCV 93.0fL,，PLT 365×109/L↑,。C反應蛋白正常。由于電解質(zhì)在全自動電解質(zhì)分析儀測試,，故出結(jié)果時間較快，竟是高鉀血癥,？血清鉀：8.33 mmol/L,，達危急值水平,。在排除儀器試劑,、電解質(zhì)吸樣針,、血清因素，將標本手動在半自動電解質(zhì)分析儀測試（需手動按鍵確認吸樣）,，血清鉀：8.22mmol/L,，又是危急值？根據(jù)以往自己做的最高血清鉀為7.0mmol/L,，且患者癥狀非常明顯，患者也知曉自身高鉀情況,，是真實的高血鉀,。難道這一次，我又遇到個高鉀患者,？此時,，生化結(jié)果也出來了，但看完生化結(jié)果,，頓感不妙,。生化：ALT 68U/L↑,，AST 44U/L↑,，GGT 86U/L↑，ADA 25U/L↑,，TBA -0.8umol/L↑,，Crea 142umol/L↑，UA 1333umol/L↑,，CK 227U/L↑,，CK-MB、LDH,、HBDH,、總Ca均是%，余結(jié)果正常,。看糖化結(jié)果,，很有可能該患者是糖尿病。生化結(jié)果竟有做不出來的負數(shù)和%,，懷疑是血清凝固,，查看日立杯中的血清，果不其然。由于此患者生化管,、日立杯血清量已不足以再做生化測試,，便吸取發(fā)光項目管里面血清進行生化測試，順便再做個電解質(zhì)測試,，這一做,，疑惑來了。發(fā)光項目管的血清鉀：3.09mmol/L,！圖8 發(fā)光項目管,，全自動電解質(zhì)結(jié)果天差地別的血清鉀結(jié)果，一個危急值,，一個低鉀,？于是將發(fā)光項目管里的血清在半自動電解質(zhì)儀重測，血清鉀：2.92mmol/L,。圖9 發(fā)光項目管,，半自動電解質(zhì)儀結(jié)果
考慮到患者糖化血紅蛋白結(jié)果明顯升高，于是用發(fā)光管血清重測生化項目,，再追加一個血糖項目測試,，用于糖化和血糖之間互相輔助驗證之用。焦急的等了十多分鐘,，結(jié)果出來了：血糖23.11mmol/L,，TBA -0.7umol/L，CK-MB 27U/L,，LDH 216U/L,，HBDH 165U/L，總Ca 2.42mmol/L,。圖10 發(fā)光項目管,，生化復測結(jié)果看到血糖、糖化均明顯升高,，結(jié)合后面的尿常規(guī)檢查：葡萄糖+4,，診斷糖尿病不成問題,。TBA 結(jié)果依舊是負值,，便可排除之前血清凝固導致的負值，說明該患者的TBA處于線性測試范圍下限,。同時,，自己好奇的事來了，為什么同一個患者,，同一時間送檢的血樣,，兩管不同的生化管，其血清鉀結(jié)果天壤之別？對比患者血樣結(jié)果,，發(fā)現(xiàn)其中端倪,，A管為生化管，B管為發(fā)光項目管,，A管用加樣槍頭可挑出小凝塊（見A管管壁）,。一個猜想油然而生：A管高凝,？肝素化,？留置針肝素封管留取的血液？致電臨床護士站,，是否同側(cè)輸液采血,？回答不是，自己便馬上切換另一種方式詢問,，生化管是不是混有肝素抗凝劑,？此時，采血護士表示,，是,，想起來了，患者血液不好抽,，肝素管（實則是紫管EDTA-K2）倒了一點到一個黃帽管（我院生化管為黃色帽,、帶分離膠）。真相終于揭開,，原來是生化管混有少量的EDTA-K2管血液,，導致的假性高鉀血癥。至于混入的血量有多少,，從真實的血清鉀3.09 mmol/L飆升到假性的血清鉀8.22 mmol/L,，猜想混入的血量并不是非常多，否則EDTA-K2中2摩爾的K離子足以使血鉀直線飆升到最少>10mmol/L,。1,、該患者以昏迷入院，根據(jù)血糖,、糖化,、尿常規(guī)結(jié)果，可診斷為糖尿病,。2,、事后，自己進入醫(yī)生工作站,，發(fā)現(xiàn)臨床執(zhí)行了胰島素醫(yī)囑,，而胰島素可使細胞外鉀進入細胞內(nèi),，故也可間接的驗證患者確實是低鉀。3,、此案例也帶有點迷惑性：血鉀 8.22mmol/L,，在實際工作中，雖難得真實一見,，但并不代表不存在,，因為此前便真實測得一個我院長期就診的患者，她的血鉀不經(jīng)治療,，基本就維持在 7.0~7.3mmol/L,。如果混入的EDTA-K2血液更少一些，該患者的血鉀假性升至 6.0~7.0mmol/L,，排除溶血,、質(zhì)控、儀器,、試劑因素外,，結(jié)合臨床癥狀昏迷，是不是有些檢驗人員就發(fā)出一個誤以為是“正確”的錯誤報告,。4,、本案例還有另外一個迷惑性：EDTA可導致ALP結(jié)果假性降低 [1]，原因在于：EDTA可螯合分析試劑中的輔助因子Mg2+,。本案例中EDTA-K2血液混入量少,，混有EDTA血液的ALP結(jié)果為 53U/L，實際真實ALP為 51 U/L,，對ALP影響非常小,，對于經(jīng)驗豐富的生化老師，一時半會估計也不會想到EDTA在干擾,。5,、生化結(jié)果鉀高、鈣低,、堿性磷酸酶低現(xiàn)象,，可高度懷疑EDTA-K2血液混入所致。介于本案例患者混入EDTA的生化管血清所剩無幾,，故自己沒再檢測混有EDTA血清的血清總鈣測試,，不然可以驗證低鈣現(xiàn)象。6,、生化管混入少量EDTA現(xiàn)象,，還可以見于抽血時,，EDTA管為第一管,，邊抽血邊顛倒混勻,，使得采血針頭攜帶EDTA，進而污染下一個生化管,，從而導致假性高鉀,。需說明的是，EDTA放在采血順序的第一管,，是錯誤的操作,，然而臨床的采血人員對此卻所知甚少，亦或是完全不知,，只認為可以抽到血或血量達到檢驗科要求即可,，實屬一個弊端。檢驗前的質(zhì)控管理,，以及對臨床人員標本采集培訓,，一直以來是個短板，希望可以引起檢驗科管理人員的重視,。[1]顧兵,張曉寧,黃朝暉,馬萍.臨床檢驗結(jié)果案例解析[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:139-141轉(zhuǎn)載已獲授權(quán),，版權(quán)歸原作者所有
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