作者：十堰市茅箭區(qū)人民醫(yī)院  劉崢

某日，9點多,，聽到旁邊同事驚呼一例血氣危急值,，患者PCO₂為12.9 mmHg,，動脈血pH更是低至6.820，具體如下圖：

很久沒遇到這么低的pH值了，什么樣的病人會這樣呢,？好奇心驅(qū)使我查看了該病人的其他實驗室檢測結(jié)果,。

WBC 31.29×10⁹/L,，其中中性粒細胞絕對值27.88×10⁹/L,，百分比為89.10%,；單核細胞絕對值1.55×10⁹/L，計數(shù)偏高,，百分比在正常范圍內(nèi),；淋巴與嗜酸細胞絕對值計數(shù)正常，百分比下降,；嗜堿性粒細胞絕對值0.15×10⁹/L升高,；紅細胞、血小板正常,。

血清鉀離子6.55 mmol/L,，鈉離子111.50 mmol/L，氯離子79.10 mmol/L,，總鈣1.7 mmol/L,，血清pH 6.86，出現(xiàn)三個危急值,，鉀,、鈉、總鈣,。

血糖34.03mmol/L,，總膽固醇6.72mmol/L；心肌酶譜：乳酸脫氫酶394.00U/L,，肌酸激酶2862.0U/L,，肌酸激酶同工酶（CK-MB）262.0U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶81 U/L,，均升高,；腎功能：尿素氮27.1mmol/L，肌酐187 μmol/L,，血尿酸854.0 μmol/L,，微球蛋白1.68 mg/L；肝功能：堿性磷酸酶183 U/L,，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶81 U/L,，其他均正常；C反應(yīng)蛋白13.07 mg/L,。

血氣分析,、電解質(zhì)檢查、血糖均為危急值,，其他結(jié)果也是異常偏多,，究竟是個什么樣的病人呢？繼續(xù)刨根問底,，一探究竟,。

患者女性，68歲,，已婚,，聾啞人；主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高4年余,，控制不佳2天,，呼吸困難半天；現(xiàn)病史：患者家屬代訴于2016年7月因口干,、多飲,、多尿來本科就診，當(dāng)時測血糖21.17 mmol/L,，診斷為2型糖尿病,、糖尿病酮癥酸中毒，并住院治愈出院,。

出院后長期使用胰島素控制血糖,，未正規(guī)監(jiān)測血糖，多次因高血糖危象,、2型糖尿病性酮癥酸中毒在本科住院治療,，現(xiàn)長期使用甘精胰島素針14U、賴脯胰島素針,，早4U中4U晚4U皮下注射控制血糖,，未正規(guī)監(jiān)測血糖；半月前曾隨機血糖大于10.0 mmol/L,，2天前測空腹血糖28 mmol/L,，給予甘精胰島素14U注射后擅自停止胰島素治療。

昨晚起出現(xiàn)煩躁,，今日晨起發(fā)現(xiàn)有呼吸困難,，病程中無發(fā)熱咳嗽、腹痛腹瀉,、肢體功能障礙,、暈厥，無嘔血,、黑便,，遂由家屬急送我院，門診醫(yī)師查看并排除新冠肺炎后以“2型糖尿病酮癥酸中毒”收入我科,。

體溫不升,，P64次/分，R28次/分,，BP 64/29mmHg,，SPO₂  88%,，神志模糊，稍煩躁,，輪椅推入病房,，查體欠合作。全身皮膚濕冷,，末梢循環(huán)差,，鞏膜無黃染，無皮疹及皮下出血點,，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,。頭顱五官無畸形，頭發(fā)分布均勻,，雙側(cè)瞳孔鼻腔及外耳道通暢,，無異常分泌物?？诖缴n白,，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大,，未見膿點,。頸軟，頸靜脈無充盈,，雙側(cè)甲狀腺無腫大,、壓痛，聽診無雜音,。

氣管居中,，胸廓無畸形，肋間隙正常,，未觸及胸膜摩擦感,，呼吸深長，可聞及爛蘋果味,，雙肺呼吸音粗糙,，未聞及干濕性啰音。心尖沖動點正常,，心界無擴大,，心音低鈍，節(jié)律齊,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,。腹平軟，劍突下無壓痛,，肝,、脾肋下未及,，無壓叩痛，肝頸靜脈回流征陰性,，墨菲征陰性,，移動性濁音陰性，雙腎及輸尿管走行區(qū)無壓痛,，腸鳴音減弱。四肢無畸形,，活動自如,，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常,。

病史同前,，床邊血糖、血酮體均顯示太高測不出數(shù)值,，內(nèi)科主任查看患者,，并補充問診及體檢后指出，結(jié)合患者病史,、癥狀,、體征及血糖血酮體結(jié)果，考慮高血糖危象,、2型糖尿病酮癥酸中毒,、休克?；颊唛L期血糖控制不良,，對其心腦血管、微血管,、多器官生理及精神狀態(tài)均會產(chǎn)生不利影響,，易并發(fā)腦血管意外、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,、心律失常,、高滲性昏迷、循環(huán)功能障礙,、消化系統(tǒng)癥狀,、嚴重感染，警惕休克,、心力衰竭,、心律失常、腎衰竭,、腦水腫,、急性胃擴張等危及患者生命的情況,。

告病重，向患者及其家屬告知病情嚴重性及治療方案,，建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治,，但患者家屬表示拒絕，要求在我院繼續(xù)治療并簽字,，囑醫(yī)護加強巡視,，密切觀察患者病情變化，注意追蹤電解質(zhì),、血氣分析結(jié)果,。

根據(jù)病程記錄，已明確病人是以2型糖尿病性酮癥酸中毒今天上午清晨入院,，已經(jīng)發(fā)生輕度意識障礙,。根據(jù)酸中毒的程度，很明顯是位重度DKA患者,。

根據(jù)酸中毒的程度,，DKA可分為輕度、中度和重度

合并病程記錄和實驗室檢查結(jié)果,，很明顯,，病人是由于長期血糖控制不良，飲食不當(dāng)（總膽固醇偏高）,，擅自停藥,，體內(nèi)胰島素不足，可能還有感染(患者血象白細胞總數(shù)及嗜堿性粒細胞升高),，誘發(fā)了DKA,。

這就要從DKA的發(fā)病機制說起,。眾所周知,，酮體是脂肪分解成脂肪酸的中間代謝產(chǎn)物，包括乙酰乙酸,、β-羥丁酸和丙酮三種成分,。正常情況下，肝臟可以產(chǎn)生少量酮體,，被機體作為能源來利用,。所以正常情況下，血酮體濃度很低,，尿酮體陰性,。當(dāng)體內(nèi)胰島素相對或絕對不足，在饑餓、感染等誘因下血糖明顯升高,，當(dāng)血糖大于16.9mmol/L時,，大量葡萄糖從尿中排泄，機體可以利用的碳水化合物少,，就只能進行脂肪分解來提供能量,，導(dǎo)致酮體產(chǎn)生增多。酮體三種成分中的β-羥丁酸,、乙酰乙酸都是強酸性物質(zhì),，強酸性物質(zhì)大量積就會造成酸中毒，也就是酮癥酸中毒,。糖尿病酮癥酸中毒除酸中毒外,，還有血糖明顯升高、液體大量失,、電解質(zhì)紊亂等癥狀。這也同時解釋了該病人的血氣紊亂,、電解質(zhì)紊亂,。

根據(jù)相關(guān)文獻，糖尿病酮癥酸中毒時pH值越小,，越易造成心肌損害,。這可能因糖尿病性酮癥酸中毒組織缺氧致代謝紊亂酸中毒時，血液中氫離子(H)增高,，影響心肌傳導(dǎo)和膜的去極化,，使心肌酶譜短暫升高。同時心臟是僅次于腦對缺氧十分敏感的器官,，酮癥酸中毒時由于血液中紅細胞磷酸降低及糖酵解失常,，磷酸果糖激酶及磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，2,、3-二磷酸甘油酸（2,、3-DPG）合成減少，于是與血紅蛋白結(jié)合而促使氧離解的力量減弱,，故血氧離解有困難,，引起組織缺氧，進一步加劇心肌缺氧,。

而DKA時,，機體在高應(yīng)激狀態(tài)下，心肌能量需要劇增,，能量代謝增強,，這些酶合成增加，同時耗氧量也增加，均可使血清酶增高,，應(yīng)激時體內(nèi)兒茶酚胺,、腎上腺素水平升高，可進一步引起冠狀動脈痙攣與收縮,，造成心肌缺血,；血循環(huán)本身的因素包括血容量降低、心排血量減少,、血壓降低,、心動過速等使心肌供氧不足，缺氧更嚴重,；包括心肌細胞在內(nèi)的橫紋肌溶解可導(dǎo)致肌酸磷酸激酶的升高,，特別在>1000 IU/L，排除急性心肌梗死,、休克,、終末期腎病時應(yīng)考慮橫紋肌溶解綜合征。

本病例中,，患者CK-MB/CK＝9.2%>5%,，應(yīng)判斷為有心肌來源，考慮發(fā)生了橫紋肌溶解綜合征,。后期患者通過大量補液,、血容量補足、酸中毒糾正,、應(yīng)激狀態(tài)解除后心肌酶譜均可降至正常,。

另外一個疑問又進入我的腦海，DKA患者由于攝入減少及嘔吐,，滲透性利尿,、細胞內(nèi)外水分轉(zhuǎn)移，血液濃縮補充液體后導(dǎo)致低鉀更為常見,，本例患者電解質(zhì)鈉,、氯、鈣大量流失,，為何血清鉀高達6.55mmol/L,？

查閱資料，DKA患者由于脫水嚴重,、血容量減少引起急性腎損傷,，導(dǎo)致腎功能減退、腎臟排鉀減少,。同時酸中毒也會引起鉀離子從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外,，多方面因素均可造成糖尿病酮癥酸中毒時高鉀血癥。還有一種情況是糖尿病出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病,，進展到最后一期的尿毒癥期,，嚴重影響腎臟排鉀。還有可能是糖尿病腎病患者,，雖然腎功能減退,，但血鉀尚可維持正常。如果再使用具有保鉀作用的藥物,，比如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,、血管緊張素受體拮抗劑以及保鉀、利尿藥,，也可能會引起高鉀血癥,。隨著補液、糾正循環(huán)血容量不足以及酸中毒的糾正,，高鉀血癥會逐漸糾正,。

疑惑慢慢解開，當(dāng)天中午,、下午該患者又連續(xù)監(jiān)測血氣分析和電解質(zhì),，經(jīng)過臨床科室積極救治，患者情況已趨于平穩(wěn),。

下午15:57，患者尿液標本送檢,，尿沉渣結(jié)果如下： 

此時距離上午第一次送檢已間隔6小時,，血清鉀已初步矯正，故沒有出現(xiàn)高鉀代酸的反常性堿性尿,，但顆粒管型與尿沉渣其他結(jié)果再次印證了本案病例DKA的發(fā)生與高鉀血癥的前世今生,。

注：此次案例探究受限于個體數(shù)量及樣本自身的條件，具有一定的局限性,，個人觀點,，僅供參考。

來源：檢驗醫(yī)學(xué)網(wǎng)