鉀離子是機體重要的電解質(zhì)之一,，鉀離子對機體正常代謝起著非常重要作用,。在心內(nèi)科，利尿劑是經(jīng)常并應(yīng)用的藥物,，但是利尿劑可以影響電解質(zhì)的濃度尤其是血鉀,，并且低鉀或高鉀血癥可導(dǎo)致多種心律失常的發(fā)生從而加重患者原有的疾病負(fù)擔(dān)，因此心內(nèi)科醫(yī)生特別注意檢測血鉀濃度,。但是當(dāng)生化結(jié)果中的血鉀濃度升高時,，我們就要立即進(jìn)行降鉀處理嗎？結(jié)果是否定的,，下面讓福爾摩斯結(jié)合病例給大家分析一下,。

一位老年女性患者,，因慢性心衰急性加重入院，入院時有胸悶,、氣短,，強迫半臥位，雙肺可聞及濕羅音,，既往有原發(fā)性血小板增多癥,，實驗室檢查：白細(xì)胞12.1×10⁹ /L，血紅蛋白102 g/L,，血小板1629×10⁹ /L,，生化回報血清鉀6.35 mmol/L（標(biāo)本未溶血），復(fù)查生化血鉀為6.43 mmol/L（標(biāo)本未溶血）,。心電圖未見異常表現(xiàn),。

此患者心衰癥狀明顯，因此給予利尿劑治療,，并監(jiān)測血鉀,，生化回報血清鉀濃度為6.25 mmol/L（標(biāo)本未溶血），住院醫(yī)師看到血鉀濃度仍比較高,，準(zhǔn)備請示上級大夫給予降鉀處理,。福爾摩斯仔細(xì)偵察之后，指示重新用靜脈血氣測定鉀離子,，靜脈血氣結(jié)果回報血鉀為4.6 mmol/L（標(biāo)本未溶血）,，因此福爾摩斯指示生化中的血鉀為假性升高，考慮此假性血鉀升高與原發(fā)性血小板增多癥相關(guān),。

看到這里,，您可能會問，為何福爾摩斯能夠識別血鉀升高為假性呢,？

1,、生化血鉀測定（血清鉀測定）：生化的電解質(zhì)測定是檢測的血清中的電解質(zhì)濃度。我們都知道血液由血漿和血細(xì)胞組成,，血漿又由血清和凝血因子與纖維蛋白原組成,。因此血清中是血液凝固的之后分離出的液體。

正常人體含鉀總量大約50mmol/kg,，其中98%在細(xì)胞內(nèi),，2%存在于細(xì)胞外液。血小板內(nèi)鉀離子濃度是細(xì)胞外液鉀離子的20倍左右,，當(dāng)血小板活化參與血液凝固過程時,，血小板脫顆粒或破裂時血小板內(nèi)鉀離子被釋放入血清中,，從而導(dǎo)致鉀離子濃度升高,。因此,，正常情況下血清鉀離子濃度就會比血漿鉀離子濃度高0.4mmol/L。

2,、靜脈血氣鉀離子測定（全血測定）：靜脈血氣中的電解質(zhì)測定是檢測全血中的電解質(zhì)濃度。我們上面分析了血清與全血的區(qū)別,，且靜脈血氣分析用肝素抗凝,，因此在測定全血鉀離子濃度的時候，無血液凝固血小板釋放鉀離子的影響,。

那么,，此病例中生化血鉀假性升高的機制是什么呢？

因為此患者患有原發(fā)性血小板增多癥,，血小板增多,，因此在血液凝固時，血小板會向血清釋放更多的鉀離子,，導(dǎo)致血清中的鉀離子假性升高,；而靜脈血氣測定的全血中的鉀離子濃度正常。

哪些因素可以導(dǎo)致假性高鉀血癥呢,？遇到假性升高時,，我們該如何鑒別呢？

1,、標(biāo)本溶血：由于正常人體含鉀總量大約50mmol/kg,，其中98%在細(xì)胞內(nèi)，2%存在于細(xì)胞外液,，其中紅細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度為細(xì)胞外液鉀離子的25倍,。當(dāng)發(fā)生溶血的時候，紅細(xì)胞破裂,，鉀離子被釋放入細(xì)胞外液,，導(dǎo)致細(xì)胞外液鉀離子的升高，從而導(dǎo)致化驗結(jié)果（生化血鉀測定與靜脈血氣鉀離子）中鉀離子出現(xiàn)假陽性升高,。有研究顯示血紅蛋白每增加1 g/L,，血鉀濃度就會增加0.27–0.33 mmol/L。所以,，我們在發(fā)現(xiàn)結(jié)果回報中出現(xiàn)鉀離子升高的時候,，要首先看標(biāo)本是否溶血，進(jìn)而排除溶血的影響,。

但上述病例因為標(biāo)本沒有溶血,，因此我們首先排除了標(biāo)本溶血的影響。

2,、骨髓增殖性腫瘤：血小板增多癥,、白血病等,。前面我們上面已經(jīng)介紹過血小板增多對血清鉀離子濃度影響機制，因此當(dāng)遇到血小板增多的病人時,，我們可以再多查一個靜脈血氣進(jìn)行鑒別,。有研究顯示其中血小板達(dá)1000×10⁹/L，可以引起血清鉀離子濃度升高0.7mmol/L,。Graber等人發(fā)現(xiàn),，當(dāng)血小板計數(shù)超過500×10⁹/L，會有34%病人出現(xiàn)高鉀血癥,；當(dāng)血小板計數(shù)超過250×10⁹/L,，會有9%病人出現(xiàn)高鉀血癥。

白血病患者白細(xì)胞會增高,，與血小板計數(shù)升高患者類似,，在血液凝固過程中白細(xì)胞溶解，導(dǎo)致胞內(nèi)鉀離子外流,。同時大量白細(xì)胞代謝會消耗大量血糖,，進(jìn)而葡萄糖為細(xì)胞膜上的 Na -K 泵提供所需的ATP減少，從而使細(xì)胞內(nèi)鉀離子就會順著濃度梯度外流,。并且白血病患者白細(xì)胞胞膜脆性增加,，當(dāng)受機械震動等外力影響，白細(xì)胞易于碎裂釋放鉀離子于細(xì)胞外,。

3,、采血過程中的影響因素：在護(hù)士采血過程中病人握拳、顫栗可使血鉀升高,，因鉀離子主要存在于肌肉中,，患者握拳、顫栗可使肌肉中的鉀離子釋放而引起假性高鉀,。其余因素還包括：同側(cè)輸液手臂抽血檢測鉀離子,、應(yīng)用止血帶、標(biāo)本被血常規(guī)（含K-EDTA抗凝）管污染等,。

4,、存貯、運輸,、檢測血液中的影響因素：啟動氣道傳輸系統(tǒng)運輸標(biāo)本,、標(biāo)本分離前被冷藏、血清分離時間延遲,、離心過程不當(dāng)?shù)纫蛩亍?/p>

在什么樣的情況下考慮假性高鉀血癥呢,？

當(dāng)患者出現(xiàn)高鉀血癥，其血清的鉀離子濃度比血漿鉀離子濃度高>0.4 mmol/L,且臨床表現(xiàn)及心電圖不符合假性高鉀血癥的表現(xiàn)時，我們就要警惕是否存在假性高鉀血癥,。其中,，不同濃度的血鉀對應(yīng)不同的心電圖改變，如圖1所示,。

圖1

因此各位臨床的同事碰到與臨床癥狀及心電圖檢查不符的高血鉀,，要首先要觀察結(jié)果回報有無溶血，若有溶血則再進(jìn)行復(fù)查生化血鉀,。其次要注意患者血常規(guī)結(jié)果,，特別是血小板或白細(xì)胞有無顯著升高；若血小板或白細(xì)胞顯著升高則要進(jìn)行靜脈血氣復(fù)查鉀離子濃度,。當(dāng)溶血與血小板或白細(xì)胞升高因素排除都后，我們要再次復(fù)查血鉀,，以排除采血,、儲存、運輸,、檢測血液等過程中的因素,。而不是要看到“鉀高”就降鉀。