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來源：【健康報(bào)】 主要觀點(diǎn) ·醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡到與醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù) ·評價(jià)一個(gè)具體的診療行為，要綜合考慮醫(yī)院等級(jí),、時(shí)間和地域等因素 ·醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)與其診療水平相當(dāng)?shù)那謾?quán)責(zé)任 ·檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn),，不等同于醫(yī)師出具的診斷結(jié)論也可以互認(rèn)  案情簡介 患者張某因“雙手無力,、行走不穩(wěn)4個(gè)月”就診于北京A醫(yī)院脊柱外科門診,，經(jīng)檢查診斷為頸椎后縱韌帶骨化癥。脊柱外科門診醫(yī)師建議患者做胸椎MRl檢查,，并請神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診,，必要時(shí)手術(shù)治療。次日，患者就診于神經(jīng)內(nèi)科門診,，診斷為四肢活動(dòng)不利,，開具肌電圖、肌酶等檢查,。但是,，醫(yī)師認(rèn)為患者年輕時(shí)曾有精神分裂癥病史，肌電圖檢查可能會(huì)誘發(fā)精神疾病,，所以沒有讓其做肌電圖檢查,。 當(dāng)月，患者在河北B醫(yī)院（河北省當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院）以頸椎后縱韌帶骨化癥收住骨科病房,。入院診斷為頸椎管狹窄癥,、頸椎后縱韌帶骨化。后在全麻下行頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù),。 出院后,，患者又先后在北京的兩家大醫(yī)院就診，最終診斷為廣泛神經(jīng)源性損害,。1年多后,，患者因“呼吸困難l天”就診于河北B醫(yī)院，被收入ICU治療,。次月,，患者死亡,。 患方認(rèn)為,，由于北京A醫(yī)院的規(guī)定，使得患者沒有做成肌電圖,，最終釀成了悲劇,。河北B醫(yī)院醫(yī)師對患者所患頸椎病提出過疑問，但沒有請本醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專家會(huì)診,。肌萎縮側(cè)索硬化癥有許多癥狀和頸椎病相似,，但通過檢查，完全可避免誤診,。被告的手術(shù)是加速患者死亡的原因,。由于北京A醫(yī)院和河北B醫(yī)院的過失，延誤了患者的診斷時(shí)間和治療機(jī)會(huì),，要求判令二被告承擔(dān)賠償責(zé)任,。 院方觀點(diǎn) 北京A醫(yī)院認(rèn)為，醫(yī)院診療行為符合診療常規(guī),，不存在過錯(cuò),。結(jié)合患者的檢查結(jié)果，提示患者可能存在頸椎病,、頸椎后縱韌帶骨化癥,、頸椎管狹窄與肌萎縮側(cè)索硬化癥共病,，診斷“頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥,、頸椎管狹窄”明確,。頸椎病發(fā)病率高，而肌萎縮側(cè)索硬化發(fā)病率低,，屬于少見,、罕見病，兩者共病屬于罕見,，且肌萎縮側(cè)索硬化癥早期準(zhǔn)確鑒別更為困難,。患者死亡系原發(fā)疾病發(fā)展的結(jié)果,，與診療行為不存在因果關(guān)系,。頸椎手術(shù)是在河北B醫(yī)院進(jìn)行，具體手術(shù)方式等情況我院并不知情,，與我院的診療行為不存在因果關(guān)系,，不應(yīng)當(dāng)對河北B醫(yī)院的診療行為承擔(dān)責(zé)任。 河北B醫(yī)院辯稱,，患者自訴因肩背疼痛,、行走困難、上肢不靈活等癥狀在北京各大醫(yī)院就診和多方咨詢,，大部分醫(yī)師都認(rèn)為患頸椎病可能性大,，包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師也認(rèn)為肌萎縮側(cè)索硬化癥診斷暫時(shí)不能成立。而且,，手術(shù)是應(yīng)患者要求外請專家進(jìn)行的,。目前京津冀地區(qū)實(shí)施三甲醫(yī)院間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，而且A醫(yī)院是我院的上級(jí)醫(yī)院,，診斷結(jié)果我院必須承認(rèn),。患者病情發(fā)展是由疾病本身造成,，與手術(shù)沒有相關(guān)性,。 醫(yī)學(xué)鑒定 該案在審理過程中，經(jīng)北京市西城區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定,，分析如下： 1.根據(jù)患者癥狀,、體征及影像學(xué)檢查，患者“頸椎病,、頸椎后縱韌帶骨化癥”診斷成立,。 2.根據(jù)病歷記錄，河北B醫(yī)院在患者四肢肌力明顯減弱，但無肢體感覺異常的情況下,，未請相關(guān)科室會(huì)診并做進(jìn)一步檢查明確診斷,，對“肌萎縮側(cè)索硬化癥”診斷造成漏診。 3.肌萎縮側(cè)索硬化癥是一種神經(jīng)系統(tǒng)罕見病,，目前尚無有效治療方法,，自發(fā)病開始平均存活時(shí)間3~5年?；颊咦罱K因肌萎縮側(cè)索硬化癥致呼吸衰竭死亡,，此次頸椎手術(shù)與患者死亡無直接因果關(guān)系。 4.該患者患頸椎病合并肌萎縮側(cè)索硬化癥,，河北B醫(yī)院在診斷尚未完全明確的情況下,，進(jìn)行頸椎手術(shù)是不恰當(dāng)?shù)模瑢?dǎo)致患者接受了不必要的手術(shù),，存在過錯(cuò),。 5.北京A醫(yī)院對該患者未完成肌電圖檢查，診療過程存在不足,，但與患者是否進(jìn)行手術(shù)無因果關(guān)系,。 綜上分析，兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于患者診療均存在過錯(cuò),，醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為北京A醫(yī)院未對患者實(shí)施手術(shù),，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)次要責(zé)任，而河北B醫(yī)院對患者實(shí)施了錯(cuò)誤手術(shù),，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任,。 法院審理 《中華人民共和國民法典》第一千二百二十一條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù),，造成患者損害的,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 在審理中,，法官認(rèn)為，外地患者為獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù),，不辭辛苦地前往優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中的北京,、上海等地求診，無非是對專業(yè)水平的信賴,，希冀獲得更好的醫(yī)療服務(wù),。即便同屬三甲醫(yī)院，北京A醫(yī)院在脊柱外科,、神經(jīng)外科的?？圃\療水平顯然高于河北B醫(yī)院。因此，北京A醫(yī)院漏診的過錯(cuò)及診療方案選擇錯(cuò)誤實(shí)際起到更為關(guān)鍵的作用,，因此該院承擔(dān)的責(zé)任應(yīng)大于河北B醫(yī)院,。 綜上，法院判決,，兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于患者不必要的手術(shù)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,，而北京A醫(yī)院賠償?shù)木駬p害撫慰金賠償金額高于河北B醫(yī)院，也是明確其應(yīng)承擔(dān)更多的民事責(zé)任,。 案件分析 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù),。 本案中，北京A醫(yī)院完全可以對患者進(jìn)行肌電圖檢查,，而未行檢查,，導(dǎo)致患者被漏診。該漏診系A(chǔ)醫(yī)院違反診療規(guī)范的過錯(cuò),，也是導(dǎo)致后續(xù)一系列診療錯(cuò)誤的起點(diǎn),。因此，A醫(yī)院錯(cuò)誤診斷與患者行不必要的外科手術(shù)具有關(guān)聯(lián)性,。 病歷中記載,，河北B醫(yī)院的醫(yī)師復(fù)閱A醫(yī)院的門診病歷后，對A醫(yī)院的診斷存在疑問,，但又缺乏提出異議的自信,，將錯(cuò)就錯(cuò)實(shí)施了手術(shù)。顯然兩家醫(yī)院都未盡到和當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù),，均應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任,。 診療水平的地方差異也是司法實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)研究權(quán)衡的具體問題,。我們評價(jià)一個(gè)具體診療行為,，一定要綜合考慮醫(yī)院等級(jí)、時(shí)間和地域等因素,。 本案中,，北京A醫(yī)院作為專業(yè)水準(zhǔn)更強(qiáng)的醫(yī)院,，對患者和外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響顯然是存在的。因此,，北京A醫(yī)院對診斷結(jié)果的判斷起到更大的作用,，應(yīng)該承擔(dān)更大的責(zé)任。 診療義務(wù)還包括醫(yī)師對診斷結(jié)論的自行判斷,，即依法對其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn),，不包括對診斷結(jié)論的互認(rèn)。 本案明確了一個(gè)容易混淆的概念：檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn),，不等同于醫(yī)師出具的診斷結(jié)論也可以互認(rèn),?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法》也進(jìn)一步明確了“檢查檢驗(yàn)結(jié)果不包括醫(yī)師出具的診斷結(jié)論”。 診斷結(jié)論是醫(yī)師根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果,、影像報(bào)告,、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)綜合分析，結(jié)合醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)作出的主觀判斷,。既然屬于主觀判斷,，總會(huì)有誤診、漏診的幾率,。診斷結(jié)論有賴于接診醫(yī)師的分析,，而不是一味地采信其他醫(yī)生的觀點(diǎn)。本案中,，B醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)師始終懷疑A醫(yī)院的診斷意見,，但未能果斷中止手術(shù)，造成患者不可挽回的痛苦,，亦難辭其咎,。 文：北京市西城區(qū)人民法院民事第一審判庭 林濤 編輯：管仲瑤 肖薇 校對：馬楊 審核：徐秉楠 閆龑 |
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