醫(yī)療事故預(yù)防與案例分析

 

 

一,、造成醫(yī)療事故的原因

通過(guò)大量醫(yī)療事故的分析,，醫(yī)療事故一般是由以下幾個(gè)因素造成的。

1.人的因素：

規(guī)章制度不健全,，職責(zé)劃分不明確,，部門之間、個(gè)人之間對(duì)工作互相推諉,、扯皮,，思想重視程度低，不按技術(shù)操作規(guī)程工作,，違章操作是造成醫(yī)療事故的主要原因,。精神因素，如醫(yī)護(hù)人員情緒過(guò)度興奮或壓抑時(shí),，都會(huì)造成注意力難以集中,，自身控制失常，導(dǎo)致差錯(cuò)和事故發(fā)生；醫(yī)療技術(shù)水平低下,，經(jīng)驗(yàn)不足,、技術(shù)能力差、缺乏協(xié)調(diào)能力者易發(fā)生事故,。

2.機(jī)器設(shè)備因素

檢查,、診療設(shè)備在設(shè)計(jì)、制造,、安裝過(guò)程中存在重大缺陷和隱患,，會(huì)造成醫(yī)療事故，如我國(guó)不久前發(fā)生的高壓氧倉(cāng)著火特大事故,，就是空調(diào)電火花引起的,。調(diào)備超負(fù)荷、超齡運(yùn)行,，沒(méi)有定期校驗(yàn),、維修、保養(yǎng),，也是事故發(fā)生的溫床,，如有些老式生化分析儀開(kāi)機(jī)兩小時(shí)后會(huì)發(fā)生零點(diǎn)漂移，造成測(cè)試結(jié)果失真,，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致醫(yī)療事故,。設(shè)備無(wú)必要的安全保護(hù)裝置，如漏電等都可能是造成醫(yī)療事故的原因,。

3.物料因素

包括藥品,、醫(yī)療器械、醫(yī)療衛(wèi)生材料等,。藥品制劑質(zhì)量性能不符合要求,，衛(wèi)生材料和器械品種規(guī)格不配套不合標(biāo)準(zhǔn)，消毒不完全或二次污染都會(huì)造成醫(yī)療事故,，醫(yī)療物資供應(yīng)不足,，品種不全有時(shí)也會(huì)威脅病人安全甚至死亡。

4.環(huán)境因素

噪聲,、粉塵,、煙霧、潮濕,、缺氧,、照明不足、放射源,、交變磁場(chǎng)以及高低溫環(huán)境會(huì)使人體自身調(diào)節(jié)困難,，出現(xiàn)倦困乏力,，嚴(yán)重時(shí)會(huì)損傷身體。醫(yī)院內(nèi)昆蟲(chóng),、虱,、蟑螂、蒼蠅,、老鼠等均可引起院內(nèi)感染,、甚至造成醫(yī)療事故。

5.時(shí)間因素

節(jié)假日前后,，剛上班或臨近下班,，人們安全意識(shí)松懈，是事故多發(fā)期,。如遇臨時(shí)性突擊工作,，往往準(zhǔn)備不充分，且時(shí)間緊,、任務(wù)重,，可能會(huì)放松安全防范要求，忙中出亂,，亂中出錯(cuò),，從而釀成醫(yī)療事故。

二,、醫(yī)療事故包括哪些構(gòu)成要件

（帶領(lǐng)學(xué)習(xí)什么是醫(yī)療事故,、及醫(yī)療事故的分級(jí)）

（一）發(fā)生醫(yī)療事故的主體

發(fā)生“醫(yī)療事故”的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。這里說(shuō)的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu),。這里所說(shuō)的“醫(yī)務(wù)人員”是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員,，如醫(yī)師和護(hù)士等，他們必須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè),。

（二）行為的違法性

“醫(yī)療事故”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范,、常規(guī)而發(fā)生的事件。目前我國(guó)已經(jīng)頒布的醫(yī)療衛(wèi)生管理方面的法律,、行政法規(guī)主要有：傳染病防治法及其實(shí)施辦法,、母嬰保健法及其實(shí)施辦法、獻(xiàn)血法,、職業(yè)病防治法,、藥品管理法、精神藥品管理辦法,、麻醉藥品管理辦法,、血液制品管理?xiàng)l例,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等。衛(wèi)生部門以及相關(guān)部門還制定了一大批部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范,、常規(guī),。這些法律法規(guī)、規(guī)章,、規(guī)范是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作依據(jù)和“指南”,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在自己的有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)掌握相應(yīng)的規(guī)定，并遵循規(guī)定,，以確保其執(zhí)業(yè)的合法,。從醫(yī)療實(shí)踐看，最常用,、最直接的是部門關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)療行為管理的規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范,、常規(guī),。

（三）過(guò)失造成患者人身?yè)p害

“過(guò)失”造成的，即,，是醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為,，而不是有傷害患者的主觀故意；對(duì)患者要有“人身?yè)p害”后果,。這是判斷是否是醫(yī)療事故至關(guān)重要的一點(diǎn),。

（四）過(guò)失行為和后果之間存在因果關(guān)系

這是判定是否是醫(yī)療事故的一個(gè)重要方面。雖然存在過(guò)失行為,，但是并沒(méi)有給患者造成損害后果,，這種情況不應(yīng)該被視為醫(yī)療事故；而雖然存在損害后果,，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員并沒(méi)有過(guò)失行為,，也不能判定為醫(yī)療事故。

三,、醫(yī)療事故案例分析：

（案例1）未及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或進(jìn)行必要術(shù)前討論和會(huì)診,，出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤進(jìn)行手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故。

患者羅某,，因出現(xiàn)尿頻,、尿急、尿痛等癥狀,，到一鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診,，經(jīng)X光攝影檢查，放射科醫(yī)生診斷為“膀胱結(jié)石,，約3×4㎝大小”,。羅某持鄉(xiāng)衛(wèi)生院X光片來(lái)到萬(wàn)安縣某醫(yī)院復(fù)診,，接診的外科醫(yī)生看過(guò)X光片后，也診斷為膀胱結(jié)石,，并收入住院治療,。

萬(wàn)安縣某醫(yī)院給患者行“膀胱切開(kāi)取石術(shù)”。醫(yī)生切開(kāi)膀胱后,，卻未見(jiàn)膀胱內(nèi)有結(jié)石,，就對(duì)羅某謊稱結(jié)石已取出。羅某提出要看結(jié)石,，醫(yī)生又說(shuō)結(jié)石較小,，未保存，這與放射科醫(yī)生診斷結(jié)石為3×4㎝顯然不相符,。為搞清事實(shí)真相,，羅某申請(qǐng)市醫(yī)學(xué)會(huì)作醫(yī)療事故鑒定。

市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為：外科醫(yī)生與放射科醫(yī)生讀片錯(cuò)誤,，將膀胱區(qū)的陰莖影誤認(rèn)為結(jié)石影,，以至錯(cuò)開(kāi)一刀，構(gòu)成三級(jí)戊等醫(yī)療事故,，十級(jí)傷殘,。醫(yī)院負(fù)完全責(zé)任。

江西省萬(wàn)安縣人民法院對(duì)這起醫(yī)療事故賠償糾紛作出一審判決,，被告萬(wàn)安縣某醫(yī)院被判賠償羅某醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)等各項(xiàng)損失合計(jì)人民幣1.2萬(wàn)元,。

（案例2）未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)室查對(duì)制度,，出現(xiàn)醫(yī)療事故

2005年3月28日，吳某在瑞昌市碼頭中心衛(wèi)生院進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù),，4月3日出院,。此后，吳某持續(xù)高燒并感覺(jué)腹部疼痛。9月15日，吳某入住九江市婦幼保健院,，被診斷為腹壁瘺管、盆腔異物并感染,。9月28日，婦幼保健院對(duì)吳某進(jìn)行剖腹探查術(shù),，發(fā)現(xiàn)并鉗出一團(tuán)狀紗布（鹽水墊）。11月7日,，吳某辦理出院手續(xù)后又感覺(jué)身體不適,，于12月28日入住江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行剖腹探查術(shù),，又被取出紗布一塊。經(jīng)鑒定,，吳某屬十級(jí)傷殘,。

經(jīng)江西省瑞昌市碼頭人民法庭調(diào)解，雙方當(dāng)事人達(dá)成協(xié)議,，由被告瑞昌市碼頭中心衛(wèi)生院賠償原告吳某8.5萬(wàn)元,。

（案例3）違反了抗感染的治療原則，出現(xiàn)醫(yī)療事故

2002年2月6日,，孫先生因感染戊型肝炎到鐵路總醫(yī)院傳染科治療,。2002年3月21日，因病情沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn),，孫先生被轉(zhuǎn)入被告醫(yī)院住院治療,。治療期間，醫(yī)院連續(xù)給孫先生服用自行研制生產(chǎn)的中藥湯劑,。在孫先生出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)后,，醫(yī)師不但未采取有效措施進(jìn)行檢查處理，反而繼續(xù)令其服用該中藥湯劑,。在患者有發(fā)生肝腎綜合癥的可能情況下,，醫(yī)師超劑量使用甘露醇，導(dǎo)致孫先生肝腎功能異常,，病情加重,。4月11日，醫(yī)師又違反基本診療常規(guī),，未詢問(wèn)患者過(guò)敏史,，未作過(guò)敏皮試，就草率為患者注射了對(duì)患者禁用的藥品,，致使患者過(guò)敏反應(yīng)加重,，導(dǎo)致患者合并發(fā)生腦水腫、肝腎綜合癥,、多臟器衰竭,，于2002年4月13日死亡。

北京市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論為,，“鑒于醫(yī)院在應(yīng)用激素過(guò)程中未聯(lián)合應(yīng)用抗生素和對(duì)嚴(yán)重肺部感染處理不及時(shí)的醫(yī)療過(guò)失行為與患者的死亡有一定的因果關(guān)系,，本例患者死亡原因主要是自身疾病嚴(yán)重，故醫(yī)院在本例醫(yī)療事故的損害后果中應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任”,，“本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故”,。

北京市豐臺(tái)區(qū)人民法院認(rèn)定醫(yī)院在診療過(guò)程中存在過(guò)失，判決醫(yī)院賠償孫先生家屬1.5621萬(wàn)元,。

（案例4）醫(yī)院開(kāi)藥,，女患者服藥產(chǎn)生不良反應(yīng),，一審判賠13萬(wàn) 

2002年9月，滕女士在西崗區(qū)某醫(yī)院內(nèi)分泌專家診處就醫(yī),，當(dāng)時(shí)在該醫(yī)院診斷為“高代謝癥群”,，處方藥物“賽治”。10月8日,，滕女士出現(xiàn)畏寒發(fā)熱,，伴咽部疼痛，于次日到該醫(yī)院住院,，后于11月5日出院,。出院后滕女士的病情不穩(wěn)定，影響正常的生活和工作,，先后就診于其他醫(yī)院,，診斷中均有“中毒性腦病、共濟(jì)失調(diào)”,，即出現(xiàn)明顯的后遺癥,。為此滕女士起訴到法院，要求醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi)等合計(jì)85萬(wàn)余元,。

市司法鑒定中心出具《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》分析：認(rèn)為藥物“賽治”如服用不當(dāng)，患者會(huì)出現(xiàn)免疫力下降的嚴(yán)重后果,，所以在服用時(shí),、尤其在用藥初期醫(yī)院有嚴(yán)格的注意義務(wù)。本案滕女士在被告醫(yī)院就診后出現(xiàn)了嚴(yán)重病癥,，由此可以認(rèn)定此后果與服用藥物“賽治”有直接因果關(guān)系,。

法院審理認(rèn)為：本案應(yīng)屬于醫(yī)療賠償糾紛。滕女士出現(xiàn)不良反映與服用“賽治”有直接的因果關(guān)系,，因此,，被告醫(yī)院有未告知滕女士及時(shí)作相關(guān)檢查的過(guò)失，對(duì)滕女士造成的經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任,。一審判決被告醫(yī)院賠償滕女士醫(yī)療費(fèi)等共計(jì)13萬(wàn)余元,。

（案例5）危重病人由“無(wú)照大夫”搶救，按非法行醫(yī)處理,。

因?yàn)轭^昏及上肢無(wú)力,，2005年9月9日，患者周世瓊被兒子賈君馳送往遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,。11：00,，這位54歲的患者被安排到心臟內(nèi)科住院。

一位三十出頭的“醫(yī)生”出現(xiàn)了。據(jù)賈君馳回憶：接診,、開(kāi)處方等,，都是此人一手操辦。在詢問(wèn)病史,、量了血壓聽(tīng)了心跳后，這位醫(yī)生給周世瓊下了病危通知書(shū),。

這位名叫伍兵(化名)的年輕的醫(yī)生掛著“實(shí)習(xí)研究生”的胸牌,。后經(jīng)證實(shí)，他當(dāng)時(shí)是遵義醫(yī)學(xué)院研二的學(xué)生,。此前,，他曾在江西某縣有從業(yè)經(jīng)歷。

病歷記錄顯示：11：00,，伍兵開(kāi)了處方,，給周世瓊輸了兩組藥液：一組是糖水，一組鹽水,，各含有10％的氯化鉀10ml,，還有腎上腺、氧氟沙星等,。

但在當(dāng)天傍晚,，病人的病情加重了。她的上肢越來(lái)越無(wú)力,，痰越來(lái)越多,。此時(shí)，賈君馳對(duì)院方開(kāi)始不滿：按規(guī)定,，每隔1小時(shí)醫(yī)生就應(yīng)該來(lái)查房,，但他們常常兩三個(gè)小時(shí)才來(lái)一次，特別是大部分人也掛著“實(shí)習(xí)生”的胸牌,?！澳赣H的病情不斷加重，他們面無(wú)表情,，聽(tīng)完就走,。”賈君馳抱怨說(shuō),。

9月10日晨,，周世瓊的無(wú)力癥狀延續(xù)到下肢，后來(lái)連吐痰的力氣也沒(méi)有了,。賈君馳向伍兵反映,，對(duì)方說(shuō)這是正常的，賈君馳要求使用吸痰機(jī)，伍兵說(shuō)：“還沒(méi)有到需要吸痰機(jī)的時(shí)候,?！?/P>

賈君馳找到了心臟內(nèi)科主任石培。石培說(shuō),，他仔細(xì)看過(guò)了檢查結(jié)果,，除血壓偏高外，病人一切正常,。他們按石培的囑咐,，扶著母親下床走動(dòng)?！皼](méi)想到這是母親生平最后一段路,。”賈君馳流淚說(shuō),。走了幾米,，周世瓊便呼吸急促，臉色發(fā)青,，喘息了好一陣,。此時(shí)，又是伍兵趕來(lái)了———周世瓊的病友證實(shí)：她當(dāng)時(shí)看見(jiàn)伍從醫(yī)生辦公室走出來(lái),，嘴里嘟噥著：這個(gè)姓周的怎么這么麻煩,？伍用聽(tīng)診器聽(tīng)了一下，留下一句“你母親可能太累,，休息一下就好了”,，轉(zhuǎn)身走出病房。

周世瓊的呼吸更加急促,，臉色青得嚇人,，賈君馳忙跑到醫(yī)生辦公室叫人，這時(shí)候伍兵不在了,，來(lái)自皙水的進(jìn)修醫(yī)師杜方杰來(lái)到病室,，周世瓊的心跳已經(jīng)停跳。

應(yīng)病人家屬要求,，9月11日,，院方邀請(qǐng)的貴陽(yáng)市數(shù)名專家前來(lái)作了會(huì)診。結(jié)論為：周世瓊心臟停跳,、昏迷不醒的原因?yàn)樵l(fā)性高血壓,、原發(fā)性室顫和低血鉀。

此后,，周世瓊一直昏迷不醒,。10月下旬,，重癥科主任陳淼———轉(zhuǎn)病房后周的主治醫(yī)師———要求病人家屬放棄治療，“你的母親已經(jīng)沒(méi)救了”,。這遭到家屬的強(qiáng)烈反對(duì),，賈君馳向院方提出換主治醫(yī)生，被拒絕,。

12月31日,，院方宣布周世瓊“腦死亡”。賈君馳一家人陷入深深的悲痛中,，他們?nèi)匀徊辉阜艞壚^續(xù)治療,。在醫(yī)、患雙方的申請(qǐng)下,，遵義醫(yī)學(xué)會(huì)在貴陽(yáng)為周的病情作了醫(yī)療事故鑒定，結(jié)論為不屬醫(yī)療事故,。

法院認(rèn)定“非法行醫(yī)”

在律師的幫助下,，賈君馳對(duì)治療過(guò)程中給周世瓊下過(guò)醫(yī)囑的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了查詢，結(jié)果令他大吃一驚：其中13名醫(yī)師并不具備執(zhí)業(yè)資格,。作為后期治療的主治醫(yī)師陳某,，其登記的執(zhí)業(yè)范圍為外科麻醉專業(yè)，“一個(gè)麻醉醫(yī)生來(lái)主治內(nèi)科病人,，這是典型的超范圍執(zhí)業(yè),。”律師郭懷軍說(shuō),。

2006年4月9日,，賈君馳以院方“非法行醫(yī)、在診療活動(dòng)中存在嚴(yán)重的錯(cuò)診,、錯(cuò)療從而導(dǎo)致患者重大人身傷害”為由,，向遵義匯川區(qū)法院正式提起訴訟。此前,，院方曾勸賈君馳放棄訴訟,，允諾“從人道主義出發(fā)，補(bǔ)助患方5萬(wàn)元”,，遭到拒絕,。

庭審于5月15日進(jìn)行，用的是簡(jiǎn)易程序,，主審法官唐慶華當(dāng)庭作出判決：遵醫(yī)附院構(gòu)成非法行醫(yī),。

判決書(shū)稱：遵醫(yī)附院在診療過(guò)程中使用的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生唐××、李××,、程×,、胡×,、錢××等人，當(dāng)時(shí)尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,，卻對(duì)原告作“醫(yī)囑”,，出具處方，而且“醫(yī)囑”單上都以醫(yī)師名義簽名,，違法了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的相關(guān)規(guī)定,。

法院同時(shí)認(rèn)定：此案不屬醫(yī)療事故處理范疇，而應(yīng)按無(wú)照行醫(yī)人員從嚴(yán)處理的精神辦理,，此前,，醫(yī)學(xué)會(huì)所作的兩次醫(yī)療事故鑒定“對(duì)本案并無(wú)法律意義”。遵醫(yī)附院在10日內(nèi)賠償原告26萬(wàn)元,，包括精神損害撫慰金7萬(wàn)元,。法院還破例宣判，原告的律師費(fèi)用1.2萬(wàn)元由被告承擔(dān),。

（案例6） 錯(cuò)誤診斷和治療,，導(dǎo)致的醫(yī)療事故。

原告楊某,，今年19歲,，是鄭州市某高校在讀學(xué)生。2006年8月12日,，楊某因左側(cè)腹痛,，住進(jìn)被告鄭州安泰醫(yī)院治療。醫(yī)院診斷為卵巢腫瘤,，并對(duì)其進(jìn)行卵巢腫瘤手術(shù),，術(shù)后又服用大量化療藥物。但經(jīng)過(guò)近兩個(gè)月的化療治療,，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn),，楊某的家人對(duì)醫(yī)院的手術(shù)確診產(chǎn)生懷疑，就到北京協(xié)和醫(yī)院檢查,，檢查結(jié)果表明,，原告楊某并非卵巢腫瘤。但此時(shí),，原告已服用大量的化療藥物,，對(duì)生理產(chǎn)生強(qiáng)烈的副作用，頭發(fā)大面積脫落,，整天神情恍惚,，嚴(yán)重影響了學(xué)習(xí)和生活。

11月9日,，楊某把鄭州安泰醫(yī)院告上了法院,，要求賠償醫(yī)療費(fèi),、交通費(fèi)、誤工費(fèi),、精神損害賠償費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)11萬(wàn)元,。河南省鄭州市二七區(qū)人民法院正式受理了此案。

（案例7）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)不全應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任

【案件事實(shí)】  1999年6月21日,，原告至原上海醫(yī)科大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院就診,，診斷為“左眼復(fù)發(fā)性結(jié)膜囊腫(術(shù)后復(fù)發(fā))”，并行左眼脂肪瘤摘除術(shù),。術(shù)后原告感到左眼上瞼下垂,，不能睜眼，遂施行左眼上瞼下垂矯正術(shù),。術(shù)后,，原告左眼能微睜，但仍受限,。原告出院后至原上海醫(yī)科大學(xué)附屬華山醫(yī)院就診,，被告知其左上瞼下垂系左上瞼提肌損傷所致。原告遂以被告在治療過(guò)程中有過(guò)錯(cuò)為由,，向上海市某區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，該委員會(huì)于2000年8月28日出具鑒定書(shū)：①被告的診斷和治療原則并無(wú)不當(dāng),；②原告目前左眼上瞼下垂屬術(shù)后并發(fā)癥,。結(jié)論為此醫(yī)療事件不屬于醫(yī)療事故。

原告收到鑒定書(shū)后并未申請(qǐng)復(fù)議,，而于2000年10月24日訴諸原審法院,。原審法院委托上海市某區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)補(bǔ)充鑒定，該鑒定委員會(huì)出具的補(bǔ)充意見(jiàn)為：①原告術(shù)后左眼上瞼下垂屬手術(shù)并發(fā)癥,，被告在手術(shù)過(guò)程中無(wú)不當(dāng),；②被告手術(shù)前談話記錄不夠完善，但與治療過(guò)程和結(jié)果無(wú)直接關(guān)聯(lián),。審理中,，被告表示愿意基于人道主義角度補(bǔ)償原告人民幣30 000元。

一審判決后,，原告不服,，上訴至上海市第一中級(jí)人民法院。中級(jí)人民法院經(jīng)審理查明,，被上訴人在為上訴人施行左眼脂肪瘤摘除術(shù)前,，未明確將術(shù)后可能產(chǎn)生上瞼提肌斷裂的并發(fā)癥告知上訴人。此節(jié)事實(shí)可見(jiàn)術(shù)前談話筆錄：①術(shù)中腫瘤界限不清,，分離困難,；②術(shù)中出血,，術(shù)后感染；③術(shù)后瞼球粘連,；④誤傷眼球內(nèi)其他組織,，影響視力?！闭勗捁P錄中未提到“術(shù)后左眼上瞼下垂屬手術(shù)并發(fā)癥”,。

據(jù)此，二審中級(jí)法院做出改判：

1．撤銷上海市某區(qū)人民法院(2000)民初字第3174號(hào)民事判決,。

2．被上訴人于本判決生效后10日內(nèi)賠償上訴人醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi)、殘疾者生活補(bǔ)貼費(fèi),、車旅費(fèi),、精神損失費(fèi)共計(jì)人民幣62388．47元。

（案例8）患者的知情權(quán)及選擇權(quán)與院方的告知義務(wù)

2003年1月6日,，肖某被某醫(yī)院初步診斷為胃內(nèi)基底肌瘤,，無(wú)其他病癥。醫(yī)院于3日后對(duì)肖某實(shí)施胃底肌瘤切除手術(shù),。手術(shù)結(jié)束后,，醫(yī)生告知肖某的家屬：患者的脾臟已被切除。家屬詢問(wèn)原因,，主刀醫(yī)師告知是因?yàn)槲傅准×雠c脾臟緊密粘連一起,，分離手術(shù)十分困難，強(qiáng)行分離可能損傷脾門處的動(dòng)脈,、靜脈血管,；切除脾臟比可能發(fā)生的大出血且危及患者生命的后果要輕得多，為了達(dá)到手術(shù)目的而不得已采取了切除措施,。肖某及其家屬認(rèn)為,，醫(yī)院在沒(méi)有告知和征得他們同意的情況下，擅自摘除了脾臟,，導(dǎo)致肖某失去部分胃體和脾臟,，并且手術(shù)后肖某身體免疫力明顯降低，頻發(fā)感冒,、頭痛,，喪失了勞動(dòng)能力。故向法院提起民事訴訟請(qǐng)求賠償,。

在此案件中,，二審法院充分尊重了患者的知情同意權(quán)。那么,，何謂患者知情同意權(quán)?知情同意權(quán)的演變過(guò)程是什么,？知情同意權(quán)的內(nèi)容與范圍如何?如何實(shí)現(xiàn)知情同意權(quán)?下面我們重點(diǎn)分析

(一)何謂患者知情同意權(quán)

患者知情同意權(quán),，首先應(yīng)明確其主體是患者，其次應(yīng)明確它是一種權(quán)利,，是患者享有的一種權(quán)利,。知情即知道自己的病情，知道醫(yī)生所要采取的治療措施,，知道所采取的治療措施可能帶來(lái)什么后果,；同意即是在了解和被告知有關(guān)信息后患者充分行使其享有的選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生,、醫(yī)療手段和醫(yī)療方法等權(quán)利,，或同意治療或拒絕治療的權(quán)利。

但是,，患者的知情同意權(quán)也是有限制的,。按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的規(guī)定，甲類傳染病病人和病源攜帶者,，乙類傳染病中的艾滋病病人,，炭疽病中的肝炭疽病人，應(yīng)予以隔離治療,。如果拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的,，可以由公安部門協(xié)助治療單位采取強(qiáng)制隔離治療的措施。

(二)知情同意的內(nèi)容與范圍

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定,，知情同意具有以下的內(nèi)容與范圍,。

1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、治療科目,、診療時(shí)間和收費(fèi)懸掛在醫(yī)院的明顯之處。

2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員上崗工作必須佩帶本人姓名,、職務(wù)或職稱的標(biāo)牌,。

3．醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情、醫(yī)療措施,、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),，及時(shí)解答其咨詢，但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果,。

4．醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。

5．醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù),、特殊檢查,、特殊治療時(shí)，必須征得患者同意,，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意,。

所謂特殊檢查,、特殊治療，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第88條規(guī)定,，是指下列情形之一的診斷,、治療活動(dòng)：①．一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的診斷,、治療活動(dòng),；②由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查與治療,；③臨床試驗(yàn)性檢查和治療,；④收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

6．在臨床實(shí)踐中,，具體應(yīng)告知并征得患者同意的診療活動(dòng)為：①構(gòu)成對(duì)人體侵襲性傷害的治療方法與手段,；②需要患者承擔(dān)痛苦的檢查項(xiàng)目；③使用藥物的毒副作用和個(gè)體本質(zhì)反應(yīng)差異性,；④需要患者暴露隱私部位,；⑤從事醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)活動(dòng)的；⑥需要對(duì)患者實(shí)施行為限制的（手術(shù)時(shí)的保護(hù)帶）,。

(三)如何實(shí)現(xiàn)知情同意權(quán)

1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師思維模式的轉(zhuǎn)變：

(1)尊重患者的自主權(quán)：患者的自主權(quán)是患者權(quán)利中的一種最基本的權(quán)利,，是體現(xiàn)其生命和人格尊嚴(yán)的重要內(nèi)容，是保障其生存與健康的基本條件,，是醫(yī)療活動(dòng)中權(quán)利制衡,，防止醫(yī)務(wù)人員濫用權(quán)利的重要因素，也是醫(yī)學(xué)人道主義的重要內(nèi)容之一,。我國(guó)1996年參加的“十四國(guó)宣言”中,，新的醫(yī)學(xué)目的和原則就含有“尊重人的選擇和尊嚴(yán)”。這實(shí)際上表明我國(guó)政府對(duì)患者的自主權(quán)予以認(rèn)可,。

(2)醫(yī)療行為非醫(yī)師自然擁有的一項(xiàng)職業(yè)權(quán)利,。在醫(yī)療過(guò)程中，法律本著保護(hù)個(gè)人尊嚴(yán)的目的,，要求醫(yī)師必須對(duì)患者個(gè)人的主體意思加以尊重,，醫(yī)師的醫(yī)療行為基于患者的授權(quán)而發(fā)生，在實(shí)施具體醫(yī)療行為時(shí)須以患者的同意為前提,。

2．知情同意的主體：

(1)年滿18周歲,，神志清楚的患者，以及16周歲以上未滿18周歲,，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的,，具有完全民事行為能力的患者，可以直接告知患者本人；也可以告知患者委托的被告知人,，但必須持有患者本人簽署的授權(quán)委托書(shū),。

(2)18周歲以下的未成年人，應(yīng)當(dāng)直接告知患者的監(jiān)護(hù)人,。

(3)因患病等原因?qū)е聼o(wú)法正確表達(dá)自己意思的患者,，可以告知患者的監(jiān)護(hù)人或者其他近親屬，但對(duì)患者無(wú)法正確表達(dá)自已意思的情況應(yīng)同時(shí)記錄在案,。

(4)具有完全民事行為能力的患者因患惡性腫瘤等疾病,，告知患者本人可能產(chǎn)生不利后果的，應(yīng)當(dāng)告知患者親屬或患者委托的其他被告知人,，但必須持有患者本人簽署的授權(quán)委托書(shū),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只對(duì)有患者授權(quán)的人進(jìn)行告知。

(5)對(duì)于必須緊急采取搶救性高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療措施的患者,，患者本人無(wú)法進(jìn)行意思表示或?yàn)槲闯赡耆?，且無(wú)親屬或親屬一時(shí)無(wú)法聯(lián)系，醫(yī)院在進(jìn)行搶救措施的同時(shí)應(yīng)當(dāng)請(qǐng)示主管的衛(wèi)生行政部門,。

(6)經(jīng)授權(quán)的被告知對(duì)象可以是多人,，但應(yīng)當(dāng)書(shū)面約定，其中任何一人的簽字均具有法律效力,。

3．知情同意的形式：雖然,，按照《中華人民共和國(guó)民法通則)第56條規(guī)定，民事法律行為可以采用書(shū)面形式,、口頭形式或者其他形式,，但在臨床實(shí)踐中應(yīng)以書(shū)面告知為主要告知形式。所有醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)盡可能采用書(shū)面告知形式,，因?yàn)?，正如本案中法院認(rèn)為，“由于醫(yī)患雙方當(dāng)初動(dòng)態(tài)的談話不能再現(xiàn),，而談話記錄則可以認(rèn)定為是醫(yī)患之間談話的靜態(tài)留存,。”

《病歷書(shū)寫基本規(guī)范(試行)》第11條明確規(guī)定,，對(duì)按照規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查,、特殊治療,、手術(shù),、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū),?；颊卟痪邆渫耆袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字,；患者因病無(wú)法簽字時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字,；為搶救患者,，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下：可由醫(yī)療構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字,。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū),，并及時(shí)記錄,。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的,，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū),。

4．知情同意的條件：

(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生應(yīng)忠實(shí)地履行告知的義務(wù)，禁止出現(xiàn)夸大或縮小醫(yī)學(xué)信息,，誤導(dǎo),、欺騙或隱瞞就醫(yī)者的告知行為。

(2)患者對(duì)自己的疾病情況,、健康狀況與醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己健康狀況作出的診斷,、分析，將支付或已支付的醫(yī)療費(fèi)用,，即將接受檢查的項(xiàng)目,、實(shí)施藥物治療、物理治療,、手術(shù)治療等目的和要求,，實(shí)施的積極意義和危害性概率、后果類型,，醫(yī)院診療,、護(hù)理、保障系統(tǒng)管理的規(guī)章制度與其利益相關(guān)的內(nèi)容等有了解或詳細(xì),、真實(shí)被告知的權(quán)利,，并在充分理解這些醫(yī)學(xué)信息對(duì)自身疾病治療和維持健康狀況的積極和消極作用基礎(chǔ)上，有權(quán)自己作出同意,、拒絕的決定,。

5、醫(yī)方的告知義務(wù),。

患者行使知情權(quán)及其選擇權(quán)必須依賴于醫(yī)方的告知,，否則作為不具有醫(yī)學(xué)專業(yè)技能的患者只能處于“任人宰割”的不利地位，醫(yī)患之間的平等主體關(guān)系就會(huì)成為空中樓閣。因而,，患者的這種知情權(quán)及選擇權(quán)與醫(yī)方的告知義務(wù)相對(duì),，醫(yī)方的告知?jiǎng)t是基于民事活動(dòng)的誠(chéng)實(shí)信用原則而產(chǎn)生的法定義務(wù)。

根據(jù)法律規(guī)定和審判實(shí)踐,，醫(yī)方履行告知義務(wù)的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括四個(gè)方面：

（1）病情告知,。如實(shí)告知患者所患疾病的名稱、現(xiàn)狀,、程度,、發(fā)展趨勢(shì)和可能發(fā)生的危害健康的后果等診斷結(jié)論；但出于為防止病情急劇惡化,、避免對(duì)患者可能或必然造成不利后果的善意考慮,，對(duì)患者本人的遲延告知為例外。

（2）治療告知,。如實(shí)告知對(duì)患者所患疾病將采取的治療方案和治療措施以及為避免危險(xiǎn)所采取的預(yù)防措施,。采取手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)由患者及其家屬簽字同意,。

（3）風(fēng)險(xiǎn)告知,。如實(shí)告知治療措施可能或必然產(chǎn)生的危險(xiǎn)，或因患者體質(zhì)特異可能發(fā)生的過(guò)敏,、排異,、惡化和并發(fā)癥等其它損害后果。

（4）費(fèi)用告知,。如實(shí)告知患者治療疾病所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的費(fèi)用及其計(jì)費(fèi)依據(jù),。

當(dāng)然，對(duì)患者的告知制度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這四個(gè)內(nèi)容,。從完善告知制度的角度來(lái)看,，還應(yīng)當(dāng)包括保障患者行使知情權(quán)的輔助性內(nèi)容。一方面是制度性告知規(guī)則,。如對(duì)門診,、急救、住院,、出院或者危重疑難病例,、患者死亡時(shí)間的告知等。對(duì)格式文本不能清楚告知的,，應(yīng)當(dāng)由主管醫(yī)生制作談話筆錄,。對(duì)患者實(shí)施告知的內(nèi)容、時(shí)間,、方式等嚴(yán)格遵循相應(yīng)的規(guī)則,。另一方面是醫(yī)術(shù)基本情況告知。如采取一定形式,，醫(yī)院的基本情況,、技術(shù)設(shè)備狀況、醫(yī)務(wù)人員職稱,、醫(yī)療專業(yè)特長(zhǎng),、管理規(guī)章制度、病人的權(quán)利,、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等公示或告知患者,。以便患者行使就醫(yī)選擇權(quán)。

在學(xué)習(xí)之余,，盛上兩碟“小菜”,，希望可以在笑中提高我們的服務(wù)水平，嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛,。

笑話一：《人命關(guān)天》

醫(yī)學(xué)院某班進(jìn)行口試,。

教授問(wèn)一學(xué)生某種藥每次口服量是多少？

學(xué)生回答：“5克,?！?分鐘后，他發(fā)現(xiàn)自己答錯(cuò)了,，應(yīng)為5毫克,，便急忙站起來(lái)說(shuō)：“教授，允許我糾正嗎,？”

教授看了一下表,，然后說(shuō)： “不必了。由于服用過(guò)量的藥物,，病人已經(jīng)不幸在30秒鐘以前去世了,！”

笑話二：《猜硬幣斷病》

卡爾遜說(shuō)：“我真不明白這醫(yī)院是怎么回事。我住進(jìn)醫(yī)院后,，一個(gè)醫(yī)生說(shuō)我是闌尾炎,，另一個(gè)醫(yī)生卻說(shuō)我是膽結(jié)石?！?/P>

“結(jié)果是什么呢,？”

“他們爭(zhēng)論不休，互不相讓,。最后只好用猜硬幣正反面的辦法決出正誤,。結(jié)果把我的扁桃腺割了?！?/P>

笑話三：《發(fā)病原因》

醫(yī)生瞪著兇狠的眼睛問(wèn)病人：“你感到哪里不舒服,？”

“我心里感到難受,。”

“有多長(zhǎng)時(shí)間了,？”

“從見(jiàn)到您開(kāi)始,。”

（案例9）醫(yī)生未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格,，便擅自為他人進(jìn)行引產(chǎn)手術(shù)獲刑

江西湖口一冒牌醫(yī)生張火榮未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格,，便擅自為他人進(jìn)行引產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中,，用產(chǎn)鉗夾出來(lái)的東西是患者的大腸,。經(jīng)公安局法醫(yī)鑒定，患者的傷情構(gòu)成重傷乙級(jí),。

江西省湖口縣人民法院以非法進(jìn)行節(jié)育手術(shù)罪,，一審判處被告人張火榮有期徒刑二年，緩刑三年,，罰金1萬(wàn)元,。一審宣判后，被告人張火榮表示服從判決,，不上訴,。

（案例10）外科醫(yī)生竟然做婦科手術(shù) 致孕婦死亡被公訴

趙九興是山西陽(yáng)城縣某醫(yī)院的外科醫(yī)師。2004年5月14日凌晨2時(shí)許,，當(dāng)?shù)匾辉袐D劉某足月臨產(chǎn)來(lái)到該醫(yī)院就診,。趙九興對(duì)劉某進(jìn)行檢查、詢問(wèn)后,，認(rèn)為屬危重病人,，經(jīng)征得其家屬同意，決定給劉某做剖宮產(chǎn)手術(shù),。但劉某手術(shù)后4小時(shí)出現(xiàn)血壓降低,、口吐白沫、意識(shí)不清等癥狀,，后經(jīng)院方搶救無(wú)效,，于當(dāng)日12時(shí)許死亡。

此事故經(jīng)山西省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定屬一級(jí)甲等醫(yī)療事故,，醫(yī)院方應(yīng)承擔(dān)完全責(zé)任,。并且，9月20日,，山西省陽(yáng)城縣檢察院以涉嫌醫(yī)療事故罪對(duì)被告人趙九興依法提起公訴,。

（案例11）產(chǎn)婦子宮被切 醫(yī)院改病歷致鑒定不能擔(dān)責(zé)

產(chǎn)婦趙紅在醫(yī)院生孩子過(guò)程中，因行剖宮術(shù)后出血不止,，子宮被切除,，由此引發(fā)醫(yī)患糾紛,。近日，安徽省阜陽(yáng)市中級(jí)人民法院一審認(rèn)定,，因被告醫(yī)院改動(dòng)病歷,，致鑒定不能，應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任,，賠償原告各項(xiàng)損失計(jì)7.2萬(wàn)余元。

（案例12）產(chǎn)婦臨盆醫(yī)生脫崗助手接生嬰兒右臂叢神經(jīng)損傷受傷,。

患者由此告上法庭,，在法院主持調(diào)解下，雙方達(dá)成協(xié)議:被告太康縣某醫(yī)院自愿一次賠償產(chǎn)婦各種費(fèi)用3.2萬(wàn)元,。

（案例13）未履行首診負(fù)責(zé)制致患者錯(cuò)過(guò)早期手術(shù)時(shí)機(jī)而死亡

患者李岳南,，男，35歲,，于1998年3月10日上午8時(shí)左右在室內(nèi)工作時(shí)不慎從高約2米處墜地,，立即送至被告急診室救治。后又轉(zhuǎn)至岳陽(yáng)醫(yī)院積極治療,，終因搶救無(wú)效死亡,。

患者李岳南死亡后，其家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為,，患者李岳南急診送被告醫(yī)院后,，在醫(yī)院急診室等待了l小時(shí)45分鐘，但病史上沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)的檢查記錄,，沒(méi)有積極搶救和止血等治療措施,，沒(méi)有觀察記錄，連首診后初步診斷及當(dāng)班首診負(fù)責(zé)醫(yī)生簽名也沒(méi)有,；另縫合頭皮技術(shù)很不熟練,，縫了半小時(shí)，頻頻斷線,、斷針,，且操作很不規(guī)范，傷口縫合后,，依然滴血不斷,；止血藥、消炎藥,、降顱壓藥,、破傷風(fēng)針也不給。叫"120"救護(hù)車送岳陽(yáng)醫(yī)院的電話也叫患者李岳南的家屬去打,，也不護(hù)送,，更沒(méi)有給予任何車途上的應(yīng)急措施,，一推了之，使病情雪上加霜,，錯(cuò)過(guò)早期手術(shù)時(shí)機(jī),，將患者李岳南推上了難以避免的可悲絕途。因此,，家屬申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定,。經(jīng)上海市某區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，鑒定結(jié)論為：病員李岳南死亡系病情嚴(yán)重及被告醫(yī)務(wù)人員因臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平限制,，對(duì)李岳南已存在的急,、危、重病情認(rèn)識(shí)不足,，貽誤了搶救時(shí)機(jī)所致,。鑒定結(jié)論為：李岳南醫(yī)療事件為一級(jí)乙等醫(yī)療技術(shù)事故。

何為首診負(fù)責(zé)制

首診負(fù)責(zé)制,，是衛(wèi)生部為加強(qiáng)急診搶救工作這一薄弱環(huán)節(jié),，1986年9月18日出臺(tái)的一項(xiàng)補(bǔ)充規(guī)定中確立的一項(xiàng)急診搶救的責(zé)任制度?！缎l(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)搶救工作的補(bǔ)充規(guī)定》規(guī)定,，凡急診搶救患者，不受劃區(qū)醫(yī)療限制,。醫(yī)療單位一律實(shí)行醫(yī)院,、科室、醫(yī)生的急診首診負(fù)責(zé)制,，堅(jiān)決拒絕院間,、科室間和醫(yī)生之間相互推諉患者的現(xiàn)象。搶救急,、危,、重患者，在病情穩(wěn)定之前不許轉(zhuǎn)院,。因首診醫(yī)院病床,、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需要轉(zhuǎn)院而病情又允許轉(zhuǎn)院的患者,，必須由首診醫(yī)院同有關(guān)方面聯(lián)系獲允,，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng),、護(hù)送等,，都要做好交待和妥善安排。各醫(yī)院急診科(室)的設(shè)施和一切制度,、規(guī)定,，都要有利于分秒必爭(zhēng)地爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī),。對(duì)需要緊急搶救的患者，不能因?yàn)閺?qiáng)調(diào)掛號(hào),、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī),。有緊急手術(shù)搶救指征的急診搶救患者，應(yīng)立即直送手術(shù)室,。

另外,，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制還規(guī)定（學(xué)習(xí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制全文）

（案例14）本案可否追究醫(yī)院違約責(zé)任

2002年1月29日，孕婦曹某入住某醫(yī)院婦產(chǎn)科待產(chǎn),，雙方簽訂了《住院病人同意書(shū)》,，醫(yī)院交待了生產(chǎn)可能帶來(lái)的不利后果。下午7時(shí)15分,，某醫(yī)院考慮到產(chǎn)婦過(guò)期孕,，先露下降延緩,，從外形觀察胎兒較大,，決定行剖宮手術(shù)分娩，雙方簽訂了《手術(shù)協(xié)議書(shū)》,，對(duì)手術(shù)的必要性,、手術(shù)中的可能意外及可能發(fā)生的主要并發(fā)癥等進(jìn)行了說(shuō)明。下午7時(shí)45分,，主治醫(yī)師檢查決定胎吸助產(chǎn),。下午7時(shí)50分，行會(huì)陰側(cè)切加胎吸術(shù)助娩一男嬰,。胎兒娩出后無(wú)自主呼吸,，心率150次/分，略有肌張力,，緊急清理呼吸道,，氣管插管，臍靜脈注射,，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),。經(jīng)治療無(wú)效，患兒于8時(shí)30分心跳消失,。

曹某的丈夫路某向山東省日照市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)鑒定,，鑒定委員會(huì)鑒定書(shū)結(jié)論為此案不屬于醫(yī)療事故。路某,、曹某對(duì)鑒定結(jié)論不服，申請(qǐng)山東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)重新鑒定,。該鑒定委員會(huì)鑒定書(shū)結(jié)論仍為不屬于醫(yī)療事故,。曹某、路某訴至法院,，以醫(yī)院違反醫(yī)療服務(wù)合同為由請(qǐng)求賠償,。

處理：

法院經(jīng)審理認(rèn)為，某醫(yī)院在曹某生產(chǎn)困難的緊急情況下,，雙方簽訂了為曹某行剖宮手術(shù)分娩的協(xié)議書(shū),，該協(xié)議是雙方的真實(shí)意思表示，合法有效,，雙方均應(yīng)按照約定全面履行自己的義務(wù),。在協(xié)議書(shū)簽訂后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)實(shí)施手術(shù),，保證胎兒順利生產(chǎn),。但在準(zhǔn)備手術(shù)的過(guò)程中，未與患者解除手術(shù)分娩協(xié)議而自主決定胎吸助產(chǎn),，致使新生男嬰窒息死亡,，對(duì)男嬰的死亡應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。

依照《中華人民共和國(guó)合同法》相關(guān)條款之規(guī)定,，一審法院判令醫(yī)院賠償曹某,、路某因新生嬰兒死亡造成的喪葬費(fèi)400元、死亡補(bǔ)償費(fèi)46170元,，于判決生效后3日內(nèi)履行完畢,。宣判后，雙方當(dāng)事人均不服判決,，提起上訴,。二審法院審理后，認(rèn)為原審認(rèn)定事實(shí)清楚,，適用法律基本正確,，審判程序合法，處理結(jié)果得當(dāng),，遂判決駁回上訴,，維持原判。

該案是醫(yī)療糾紛案件中民事責(zé)任競(jìng)合的一個(gè)案例,。所謂民事責(zé)任競(jìng)合,，是指民事違法行為同時(shí)符合兩種或兩種以上的民事責(zé)任的構(gòu)成要件，依法僅實(shí)現(xiàn)其中一種民事責(zé)任的法律現(xiàn)象,。競(jìng)合的民事責(zé)任之一實(shí)現(xiàn)后,，其他的民事責(zé)任亦歸于消滅，如主張了違約責(zé)任，便不能同時(shí)主張侵權(quán)責(zé)任,。違約責(zé)任實(shí)現(xiàn),，侵權(quán)責(zé)任即告消滅，反之亦然,。

本案中曹某和路某放棄追究醫(yī)院的侵權(quán)責(zé)任,，而以醫(yī)院違反醫(yī)療服務(wù)合同為由追究其違約責(zé)任，符合法律規(guī)定,，應(yīng)予支持,；醫(yī)療損害構(gòu)成醫(yī)療事故的，應(yīng)當(dāng)適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定予以處理,；不構(gòu)成醫(yī)療事故的,，根據(jù)2003年1月6日《最高人民法院關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第一條的規(guī)定,，因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用《民法通則》的有關(guān)規(guī)定,。因此,，盡管本案經(jīng)市、省兩級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定均認(rèn)為“不屬醫(yī)療事故”,，但仍應(yīng)根據(jù)《民法通則》的有關(guān)規(guī)定判令醫(yī)院承擔(dān)違約賠償責(zé)任,。

（案例15）鄉(xiāng)醫(yī)高某在給病人插上輸液管后就自行回家吃飯去了,，結(jié)果病人在輸液途中死亡,。6月30日,，山東省德州市中級(jí)人民法院在終審宣判中，駁回了高某不構(gòu)成醫(yī)療事故罪的上訴請(qǐng)求,，維持原判,，以醫(yī)療事故罪判處高某有期徒刑兩年六個(gè)月,，并賠償死者親屬經(jīng)濟(jì)損失62576.4元,。據(jù)悉，醫(yī)生因醫(yī)療事故構(gòu)成犯罪,，這在德州市尚屬首例,。

（案例16）何某（9歲）因咽喉痛發(fā)燒去某縣衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院就診，值班醫(yī)生顏某查看病情后,，對(duì)何某母親說(shuō)：“你兒子扁桃體發(fā)炎,，需要做手術(shù)，在醫(yī)院做，起碼要百多元錢,，如到家里去做,，只要幾十元錢?！辈⒈硎鞠Ｍズ文臣易鍪中g(shù),。由于醫(yī)生如此熱心，何某的母親不便拒絕,。顏某為方便起見(jiàn),，邀院長(zhǎng)田某一同往，兩人置醫(yī)院“不準(zhǔn)任何人擅自出診”的規(guī)定于不顧,，于第二天上班時(shí)間，帶著手術(shù)刀來(lái)何某家做手術(shù),。按照扁桃體手術(shù)規(guī)程，術(shù)前病人應(yīng)嚴(yán)格禁食和術(shù)前用藥,。顏某和田某為了盡快做完手術(shù),，既未進(jìn)行體溫等常規(guī)檢查，也未使用有關(guān)藥物,，就在一張椅子上給剛吃了冰棍的何某某匆匆做手術(shù),。手術(shù)開(kāi)始不久，由于大出血,，氣管被堵塞,，何某全身抽搐，生命垂危,，此時(shí)由于一無(wú)搶救器材,，二無(wú)藥品，顏某,、田某只好眼睜睜地看著僅9歲的何某某血染全身，窒息而死,。本案是由醫(yī)院正式醫(yī)務(wù)人員擅自在病人家中做手術(shù)而導(dǎo)致的一起侵權(quán)事件,，表面上看來(lái),，這似乎是一起醫(yī)療責(zé)任事故（事件中的行為人是合法醫(yī)務(wù)人員,，且是在上班時(shí)間進(jìn)行手術(shù)的）。本案中,，顏某,、田某為謀取私利,，在上班時(shí)間違反醫(yī)院規(guī)定,，擅自出診，在病人家中器械,、藥品等手術(shù)條件均不具備的條件下進(jìn)行手術(shù),，而致病人死亡，這種行為嚴(yán)重違反了“廉潔奉公,，自覺(jué)遵法守紀(jì),，不以醫(yī)謀私”的醫(yī)德規(guī)范，違反了醫(yī)院工作規(guī)章制度,，違反了技術(shù)操作規(guī)則,。顏某、田某兩人擅自離開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)而致何某死亡不是正常醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事故,，而是嚴(yán)重的違法犯罪行為,。這一違法委為所導(dǎo)致的一切法律責(zé)任不應(yīng)由行為人所在醫(yī)院承擔(dān)，而京戲由行為人本人來(lái)承擔(dān),。顏某,、田某除應(yīng)承擔(dān)刑事責(zé)任，接受刑事制裁外,，還應(yīng)按《民法通則》第119條的規(guī)定向何某親屬支付一定喪葬費(fèi),、死亡補(bǔ)償費(fèi)等。除了本案中顏某,、田某擅自在病人家中進(jìn)行手術(shù)屬于非法行醫(yī)外,，還有許多醫(yī)務(wù)人員擅自診療病人的非法行醫(yī)行為。例一,，某婦產(chǎn)科醫(yī)生為私吞手術(shù)費(fèi),，在下班后為病人作人流手術(shù),，因缺少助手配合,，病人術(shù)中出血休克死亡。例二,，某外科醫(yī)生因計(jì)劃生育手術(shù)室醫(yī)生上廁所不愿等待,，自以為技術(shù)高明，擅自為正常等待就診的朋友取環(huán),，因技術(shù)不熟致子宮穿孔,，病人死亡。例三,，某外科醫(yī)師下班后為賺錢將本應(yīng)在醫(yī)院接受手術(shù)的病人帶到自己家中手術(shù),，因缺少手術(shù)設(shè)備也無(wú)助手配合，病人死亡。以上幾例事例都是醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)院規(guī)章制度,，在法定上班時(shí)間之外或法定工作職責(zé)之外或法定治療場(chǎng)所之外擅自行醫(yī)而造成的,，都不是醫(yī)療事故，責(zé)任應(yīng)由行為人個(gè)人承擔(dān),。尤其例三中利用下班后業(yè)余時(shí)間為賺錢而從事診療活動(dòng)的情況,，1988年5月10日衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)療事故處理辦法》若干問(wèn)題的說(shuō)明中曾對(duì)此作出規(guī)定：對(duì)未經(jīng)單位同意或認(rèn)可，從事業(yè)余的有償診療護(hù)理活動(dòng)而造成病員不良后果后,，其善后處理由本人負(fù)責(zé),。

（案例17）原告李俊志１９９３年２月１９日，足月順產(chǎn),，出生后３個(gè)月發(fā)育正常,。同年５月２２日，母親鄭維珍發(fā)現(xiàn)他咳嗽,，即將他送至被告州醫(yī)院門診就診,。門診醫(yī)生初步診斷原告患有支氣管炎，決定給予打針吃藥治療,，并開(kāi)具了處方簽及打針條,。鄭維珍持該處方簽去被告藥房取藥。由于該藥房的司藥員玩忽職守,，在藥袋上寫服藥劑量時(shí),，將處方簽上注明的每次服６５４－２一片的十分之一劑量錯(cuò)寫成了每次服一片劑量。回家后鄭維珍按藥袋上寫明的劑量給李俊志服了６５４－２,，不大一會(huì)兒,，原告出現(xiàn)面赤、高熱,、心速,、呼吸急促、皮膚潮紅,、頻繁抽搐等癥狀,。鄭維珍見(jiàn)此情況又迅速將原告送至被告處檢查。值班醫(yī)生診斷后,，懷疑原告服６５４－２中毒,。接著，主治醫(yī)生和兒科主任又診斷,，認(rèn)為原告因服６５４－２過(guò)量,，全身中毒癥狀嚴(yán)重，生命危險(xiǎn),。于是,，被告組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全力搶救和治療,，使原告的中毒癥狀逐漸消除。但此后不久,，原告出現(xiàn)腦萎縮后遺癥,，精神發(fā)育遲滯。原告為此將州醫(yī)院告上法庭,?？褪腥嗣穹ㄔ航?jīng)審理認(rèn)為：被告州醫(yī)院司藥員在工作中玩忽職守，錯(cuò)填用藥劑量,，致使原告誤服過(guò)量的６５４－２,，出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，產(chǎn)生腦萎縮后遺癥,，造成精神發(fā)育重度遲滯的嚴(yán)重后果,，給原告及其親屬身心及精神帶來(lái)極度痛苦，對(duì)此被告應(yīng)該承擔(dān)侵權(quán)損害的賠償責(zé)任,。判決如下： 一,、被告賠償原告殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)57621.4元； 二,、被告賠償原告經(jīng)濟(jì)損失費(fèi)24810.6元,； 三、被告賠償原告親屬護(hù)理補(bǔ)償費(fèi)３萬(wàn)元,。

同志們：通過(guò)上面幾個(gè)案例,，大家都要好好想想自己的職責(zé)，在工作中容不得我們有任何的馬虎,，人命關(guān)天啊,，世界上還有什么比生命更可貴的？我們要從中吸取教訓(xùn)啊,，我一再要求大家認(rèn)真學(xué)習(xí)并牢記醫(yī)院的規(guī)章制度,，認(rèn)真學(xué)習(xí)技術(shù)操作規(guī)范，特別是醫(yī)療核心制度,，嚴(yán)格按規(guī)章制度辦事,，嚴(yán)格按技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行臨床操作，目的就在于此??！嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，嚴(yán)格按技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作,，一是可以保護(hù)我們自己，更多地是在保護(hù)人民群眾的生命安全??！

四,、謹(jǐn)慎接診 減少糾紛

高尚的醫(yī)德、求精的作風(fēng)和精湛的技術(shù),，使病人愿意將生死托付于所信任的醫(yī)務(wù)人員,。但是，僅有這些還不夠,，面對(duì)復(fù)雜的情況,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有預(yù)見(jiàn)突發(fā)事件的能力，利用各種條件,，預(yù)防不良事件的發(fā)生,，以確保醫(yī)療安全及醫(yī)療活動(dòng)的正常進(jìn)行。在診療中哪些人群容易引發(fā)糾紛,？哪些疾病易誤診,？

（一）容易引發(fā)糾紛的人群

（1）酒后之人：患者或患者家屬酒后，控制能力下降,，容易發(fā)生爭(zhēng)端,。個(gè)別人借酒發(fā)瘋，制造事端,，易引發(fā)糾紛,。

（2）合并精神病的患者。

（3）勞改,、保外就醫(yī)的患者或有打架斗毆前科者,。

（4）有潛在生命危險(xiǎn)的人。

（5）患多種疾病,，與多科室有關(guān)的病人,。

（6）經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，無(wú)親人照看,，語(yǔ)言交流困難者,。

（7）本院職工的熟人。為了省錢,，擅自減化醫(yī)療程序,，減少檢查項(xiàng)目。因是熟人,，手術(shù)前醫(yī)生不做詳細(xì)的交代,，更有甚者不簽協(xié)議書(shū)，以致漏診,、誤診,，留下糾紛的隱患。

（8）患者家屬中有從醫(yī)人員者,。由于醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)療行業(yè)之中的瑕疵,，如某項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)影響醫(yī)療效果,，很容易引起糾紛。

（9）有吸毒行為的患者,。吸毒人員人格發(fā)生扭曲,，在急需毒品時(shí)，為了尋找毒品,，制造事端,，逼迫醫(yī)務(wù)人員，以獲取毒麻藥品,，引發(fā)糾紛等,。

（10）車禍或打架患者，在出現(xiàn)費(fèi)用問(wèn)題時(shí),，易出現(xiàn)矛盾轉(zhuǎn)移,，引起糾紛。

（二）易誤診而致醫(yī)療糾紛的疾病

（1）心肌梗死或心率失常,。

（2）腦出血,。

（3）硬腦膜外血腫。

（4）刀刺損傷,，創(chuàng)口小而深者,。

（5）骨折。

（6）高危妊娠,。

由于上述疾病多變性的特點(diǎn),，在診治過(guò)程中易引起糾紛。

（三）防范措施

1.完整的病歷,、搶救記錄,，精湛的技術(shù)，運(yùn)行良好的設(shè)備,，嚴(yán)格的醫(yī)療制度是防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵,。

（1）簡(jiǎn)明、扼要,、全面地詢問(wèn)病史,，減少遺漏、重復(fù),，避免病人不信任及厭煩情緒,，使自己在病人中樹(shù)立威信。

（2）病歷字跡要清楚,，內(nèi)容全,，有鑒別意義的陰性癥狀或體征也要記錄。

（3）接診時(shí)間,、搶救時(shí)間要寫清,，按嚴(yán)格規(guī)定時(shí)間完成各項(xiàng)工作,，并做到首診,、首問(wèn)負(fù)責(zé)制,。

（4）患者有生命危險(xiǎn)、需要住院或留院觀察的,，要告知疾病的風(fēng)險(xiǎn),、住院的好處，介紹可供選擇的治療方法,，治療方法的利弊,，向家屬或患者交代后，仍拒絕住院或觀察的,，要由患者或家屬簽字,。

（5）診斷要經(jīng)得起推敲，要有回旋的余地,，以避免誤導(dǎo)其他醫(yī)務(wù)人員,。

（6）診斷或處理存在疑問(wèn)、有異議時(shí),，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診,。

（7）要向患者交代清楚需要注意的事項(xiàng)，特殊項(xiàng)目除在門診病歷寫清（如骨折復(fù)位,、固定后的注意事項(xiàng),、復(fù)查時(shí)間等）、交代清外,，還要由醫(yī)院留檔備查,。

（8）危重病人做CT、拍片,、化驗(yàn),，要有醫(yī)務(wù)人員跟隨，以防不測(cè),。

（9）根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件,，選擇適當(dāng)?shù)臋z查、治療方案,，避免診療過(guò)度,。但對(duì)于必需的檢查及治療項(xiàng)目必須寫清、并交代清其必要性,。

（10）合理應(yīng)用抗生素及其他藥物,。告訴患者用藥中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做到處方藥在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用,。

（11）不在患者面前評(píng)判兄弟科室工作,，不對(duì)兄弟科室工作品頭論足,。

（12）尊重患者隱私權(quán)，特殊部位的檢查要注意無(wú)關(guān)人員的回避問(wèn)題,。

2.良好的溝通能力,，友善和關(guān)切地對(duì)待患者和患者家屬，改善醫(yī)患關(guān)系,，可使糾紛減少到最低點(diǎn),。

（1）與患者交朋友，盡力推銷自己,，讓患者覺(jué)得醫(yī)生值得信任,，可以依靠，值得長(zhǎng)期交往,。

（2）告知患者其所患疾病的一般知識(shí),。

（3）介紹本人及本院在該疾病的研究成果、專業(yè)水平所處的地位,。

（4）介紹以前患該疾病患者的治療情況,。

（5）接診處理過(guò)程中存在不當(dāng)或不正確的，及時(shí)向患者解釋及道歉,，以得到患者及家屬的諒解,。

（6）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員文明用語(yǔ)，學(xué)習(xí)方言,，提高語(yǔ)言交流水平,。