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通過科學全面的醫(yī)療質(zhì)量管理，完善我科科學、嚴謹、有效的醫(yī)療質(zhì)量管理機制,，促進醫(yī)院及我科醫(yī)療技術水平,、管理水平的不斷提高,，努力為患者提供安全,、有效、便捷的醫(yī)療服務,，我科在院醫(yī)療質(zhì)量管理科,、院辦管理下，特制定以下科級醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量管理標準與患者安全計劃制度,。
（一） 醫(yī)療質(zhì)量管理組織
（1）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員：
組長：陸川
副組長：陳茂華
秘書：林建虎
成員：陳獻東,、吳艷,、朱麗娟
（2）科室醫(yī)療搶救小組：
組長：陸川
副組長：陳茂華
成員：陳獻東,、林建虎,、吳艷,、朱麗娟
（二） 科室質(zhì)控小組職責
（1）結合神經(jīng)外科專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施。
（2）每月組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī),，強化質(zhì)量意識。
（3）每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量管理進行基礎檢查和評價,。
（三） 病歷質(zhì)量監(jiān)控管理辦法及評分細則
按照《醫(yī)院管理評價指南（2008）》,，《浙江省病歷書寫規(guī)范（2010）》要求，
結合我院的實際情況制定本科室三級病歷考核制度,，
（1）醫(yī)療質(zhì)量評分細則
（2）運行住院病歷考核
1.歸檔住院病歷三級考核,?？萍壙己恕鶕?jù)2010《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表》，標準總分為100分,；甲級≥90分,，乙級<90分，丙級<80分,。各科的質(zhì)控人員先對每一份住院病歷自行仔細檢查和評分,，必須是≥90分的甲級病歷；并在評分表簽名,，才可以歸入病案室,。病案室工作人員也必須把好入庫關。院級考核——醫(yī)療文書質(zhì)量評價小組每個月及時對上個月的歸檔住院病歷進行抽查,；依照本科室的出院病歷數(shù)隨機抽查20%, 評分標準同上,。在二級質(zhì)控檢查的基礎上專職醫(yī)學專家檢查隨機抽查20%結果上報質(zhì)管科科長。對病歷檢查專家評定的乙級病歷,，須交由質(zhì)管科復核審定,。對評定的丙級病歷,，質(zhì)管科復核后，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會最后審定,。最后,，由質(zhì)管科確定本科室獎罰方案。
2.住院運行病歷三級考核,。根據(jù)《浙江省病歷書寫規(guī)范》,、2010版《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表》，各級臨床醫(yī)師各司其責,，全程監(jiān)控,，嚴格把好質(zhì)量關?？剖屹|(zhì)控小組每月不定期進行運行病歷抽查,，每月查1次，抽查10份病歷,。根據(jù)檢查結果,，立即反饋，督促整改,，確定處罰,。對于運行病歷的檢查，重點在于病歷書寫嚴重缺陷,、核心制度的落實情況,。根據(jù)不同醫(yī)師、不同時期存在的問題,，隨時調(diào)整檢查的內(nèi)容,。
（3）制定病歷質(zhì)量獎懲制度
歸檔住院病歷
1.獎勵金：歸檔住院病歷數(shù)×10元。
2.處罰金1：發(fā)現(xiàn)乙級病歷扣治療組100元/份,；丙級病歷扣治療組500元/份,。不合格病歷均退回整改，整改后病歷評價仍不合格,，加倍處罰,，病歷再次退回整改, 直至合格為止。
3.處罰金2：遲歸檔總天數(shù)×5元（出院病歷歸檔時間為病人出院后5個工作日內(nèi),。超過時限扣治療組5元/日,。
5.有關轉(zhuǎn)科病歷的規(guī)定如下：轉(zhuǎn)科病歷如發(fā)現(xiàn)乙級或丙級病歷，扣轉(zhuǎn)出治療組100元/份,；丙級病歷扣轉(zhuǎn)出治療組500元/份,。
6.病歷質(zhì)量檢查結果和個人評先及晉升掛鉤：一年出現(xiàn)二份以上丙級病歷或五份以上乙級病歷者取消評先資格。
（四）醫(yī)療差錯預警管理辦法
一,、目的
為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯風險,，加強預警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故,，確保醫(yī)療安全,，制定本預警機制。
二,、范圍
醫(yī)療差錯風險是指醫(yī)療服務過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致病人死亡,、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素,，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴,，均屬預警監(jiān)控范圍。
三,、原則
醫(yī)療差錯安全預警工作要遵守“以病人為中心”的服務宗旨,，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī),、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范,、常規(guī)為準繩，以深挖細找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段,，達到及時消除安全隱患并警示責任人,，從而確保醫(yī)療安全的目的。
四,、要求
科室各級各類專業(yè)技術人員,，按職責和分工，各司其職,，各負其責,，做好預警工作。
五,、差錯風險預警分級
根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì),、程度及后果，將差錯風險預警分為三級,。
（一） 一級預警項目
指違反有關法律,、法規(guī)、規(guī)章,、操作規(guī)程和常規(guī),，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。
1.違反工作紀律
（1）上班或值班時間擅自離崗,、脫崗,，班前班中飲酒影響正常工作； 1分
（2）為患者進行診療服務過程中，不遵守職業(yè)禮儀,，聊天,、打手機；1分
（3）違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護原則,，不負責任地透露或散布有關患者的情況,；1分
（4）不負責任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務人員的工作,，造成患方誤會或不滿,；1分
（5）診療工作中違反醫(yī)療保險有關規(guī)定；1分
（6）違反醫(yī)德規(guī)范,，以醫(yī)謀私,，吃拿卡要，收受紅包,。1分
2.違反診療規(guī)范
（1）違反首診負責制有關規(guī)定,；1分
（2）危重患者來診后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救,；3分
（3）門急診醫(yī)師對3次就診未能確診的患者未安排會診或請上級醫(yī)師復診,；2分
（4）門診、急診或住院醫(yī)師會診時,，未在規(guī)定時限內(nèi)到達,，或未診查者只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”； 1分
（5）門急醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”,； 1分
（6）病房醫(yī)師不查病人即開寫醫(yī)囑,；1分
（7）三級醫(yī)師查房不及時、不認真,，記錄,、簽名、審簽不規(guī)范,、不及時,；1分
（8）住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診指導,；2分
（9）疑難病例未及時提請科內(nèi),、科間或院外會診；1分
（10）對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑,，醫(yī)師未通知護理人員從而導致執(zhí)行延遲,；1分
（11）對危重患者未進行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄,；2分
（12）發(fā)現(xiàn)傳染病未按要求進行報告,，出現(xiàn)遲報、漏報；1分
（13）對重大手術未按手術分級管理權限履行報批手續(xù),；1分
（14）手術醫(yī)師在手術后未及時診查患者,，患者手術后 3日內(nèi)無上級醫(yī)師查房；1分
（15）因醫(yī)方對擇期手術準備不足,，延誤手術進行,；未按醫(yī)院要求準時開展手術,；1分
（16）一般護理事件（參照：護理部《2009護理工作指南-護理事件標準》）,；1分
（17）錯采標本，錯貼標簽,，錯用抗凝劑等導致不能正常檢驗,；2分
（18）違反處方管理規(guī)定，藥物適應證,、禁忌證,、劑量、用法,、配伍等方面出現(xiàn)錯誤,，
尚未造成不良后果；1分
（19）發(fā)生嚴重工傷,、重大事故,、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時上報,；2分
（20）患者轉(zhuǎn)科治療過程中,，未提前聯(lián)系妥當導致轉(zhuǎn)入拖延；1分
（22）嚴重護理事件（參照：護理部《2009護理工作指南-護理事件標準》）,；3分
3.醫(yī)療保障缺陷
搶救藥品器材質(zhì)量不合格,，過期失效，供應,、補充,、更換不及時，賬物不符,；1分
4.診療記錄缺陷
（1）門急診醫(yī)師未及時,、規(guī)范書寫門急診病歷；1分
（2）門急診病歷,、住院病歷中未記錄藥物過敏史,，輸血患者未記錄輸血史；1分
（3）未在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄,、首次病程記錄,、日常病稱記錄及規(guī)定應當記錄的其他資料；1分
（4）對轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者，未書寫轉(zhuǎn)科,、轉(zhuǎn)院記錄,；1分
（5）對意外死亡病例，未及時報告醫(yī)務科或總值班,；2分
（6）大中型手術未按手術分級管理規(guī)定進行術前討論并完成討論記錄,；1分
（7）未認真履行知情同意手續(xù)，并及時,、規(guī)范,、嚴密地簽訂知情同意文書；2分
（8）診療資料記錄不真實,、不完善,、不及時、不規(guī)范,，造成安全隱患,；1分
（9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權限出具醫(yī)學證明,；3分
（10）各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范,、字跡潦草、簽名不正規(guī),、越權簽名或未進行審簽,；1分
（11）以刮、涂,、擦等違規(guī)方式修改病歷資料,；1分
（12）保管不周造成病歷丟失、損壞或被違規(guī)復制,。1分
（二）二級預警項目
1.因發(fā)生一級風險預警引起患方投訴,；2分
2.一年內(nèi)累計發(fā)生兩次及兩次以上風險預警；3分
3.由于責任者的過失,，造成非事故性醫(yī)療缺陷,，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失按醫(yī)院相關規(guī)定予處理。5分
（三）三級預警項目
1.一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風險預警,；5 分
2.由于責任者的過失,，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失按醫(yī)院相關規(guī)定予處理,；5分
3.出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛,，雖未認定為醫(yī)療事故,，但責任者過失嚴重，情節(jié)惡劣，嚴重損害了醫(yī)院聲譽,；10分
4.發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。10分
六,、醫(yī)療差錯風險預警信息來源
（一）各級各類查房：醫(yī)師三級查房、護理查房,、醫(yī)德醫(yī)風查房等,；
（二）職能管理部門日常檢查、監(jiān)督,、考核,、評價、分析,、反饋,；
（三）各級各類專業(yè)技術人員日常工作中的反映和積累,；
（四）義務監(jiān)督員提供,；
（五）醫(yī)院職能管理部門監(jiān)督檢查提示或通報；
（六）患方反映,、投訴,、舉報；
（七）醫(yī)療糾紛,、醫(yī)療事故啟示等,。
七、醫(yī)療差錯風險預警處置程序
（一）處理程序
1.限期整改并做好記錄,。
2.被投訴后,，應在投訴受理后48小時內(nèi)限期整改。
3.被二,、三級醫(yī)療差錯風險預警警示的當事人,，接到通知后最遲在 48小時內(nèi)必須主動作出檢討或說明，根據(jù)情節(jié),、后果,、態(tài)度和整改結果，10日內(nèi)作出處理,。
4.經(jīng)依法鑒定認定為醫(yī)療事故的醫(yī)療事件,，按照處理醫(yī)療事故的相關規(guī)定以及醫(yī)院有關規(guī)定處理。
（三）處罰
1.根據(jù)警示等級,、情節(jié)輕重與后果,，參照態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰度,。
2.做出處罰決定時,，要區(qū)別直接責任與間接責任,，合理地確定責任者在綜合原因中應負的責任比重。
3.對于受到風險警示的治療組和個人,，堅持教育為主,、處罰為輔的原則；對于及時發(fā)現(xiàn)風險,、努力補救,、避免重大事故發(fā)生的工作人員，應當給予一定的獎勵,。
4.本制度扣分5分以上罰款200元,。
（五）臨床檢驗危機值報告制度
所謂檢驗“危急值”即當這種檢驗結果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于危險的邊緣狀態(tài),，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息,，迅速給予患者有效的干預措施或治療，即可能挽救患者生命,，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果,，失去最佳搶救機會。所以,，“危急值”是表示危及生命的檢驗結果,，故把這種檢驗數(shù)據(jù)稱為危急值。這種“危急值”制度的建立是《醫(yī)療事故處理條例》舉例中的重要部分,，也是臨床實驗室質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié),。
一、危機值范圍：
二,、危急值處理：當出現(xiàn)上述危急值時,，經(jīng)管或值班醫(yī)師知曉該報告后發(fā)現(xiàn)與臨床診斷或癥狀不符，應檢查樣本的留取是否有問題,？如有必要,，馬上重留標本,，重新復查。及時處理,，不能處理請示上級醫(yī)師或科主任,，必要時請相關科室進行急會診。
(六) 手術安全核查制度
一,、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師,、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前,、手術開始前和患者離開手術室前,，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。
二,、本制度適用于各級各類手術,，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
三,、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查,。
四、手術安全核查由麻醉醫(yī)師主持,，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》,。
五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程,。
（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別,、年齡,、病案號）、手術方式,、知情同意情況,、手術部位與標識、麻醉安全檢查,、皮膚是否完整,、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況,、患者過敏史,、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況,、體內(nèi)植入物,、影像學資料等內(nèi)容?；颊哌M入手術室后,，由巡回護士負責檢查手術部位的標識是否完成,。
（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別,、年齡）,、手術方式、手術部位與標識,，并確認風險預警等內(nèi)容,。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名,、性別,、年齡）、實際手術方式,，術中用藥,、輸血的核查，清點手術用物,，確認手術標本,，檢查皮膚完整性、動靜脈通路,、引流管,，確認患者去向等內(nèi)容。
（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名,。
六,、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作,，不得提前填寫表格,。
七、術中用藥,、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄,，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。
八,、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管,，非住院患者《手術安全核查表》由本科室負責保存一年。
九,、手術科室,、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。
（七）科室醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量核心制度
一.首診負責制
首診醫(yī)師是指患者來院就診我科時,，接診醫(yī)師的第一位醫(yī)師,。首診負責制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者,應認真進行診治,耐心解答患者提出的問題,不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治，不是本科的疾病應認真,、及時轉(zhuǎn)診或請相關科室會診,并向患者及家屬解釋清楚,不得以任何借口推諉,、拖延診治,。
(一)首診醫(yī)師應熱情接待救治患者,詳細檢查,認真書寫病歷和各種檢查申請單,提出診斷和處理意見。 (二)門診患者經(jīng)分診臺分診,、掛號后到我科就診,首診醫(yī)師應以對患者高度負責的精神,詳細詢問病史,精心進行診治,。如：首診醫(yī)師經(jīng)診查患者后,判斷患者病情屬他科疾患,應給予認真處理,耐心解釋,介紹患者到他科就診。 (三)如遇到診療有困難或涉及多學科的患者,首診醫(yī)師應先完成病歷記錄和體格檢查,及時請上級醫(yī)師進行指導,必要時邀請他科會診或報告門診部,、醫(yī)務處進行疑難病會診,。 (四)病情涉及到兩科以上的患者,如需住院治療,應按照"專病專治"原則根據(jù)患者的主要病情收住院,如有爭議提請門診辦公室主任根據(jù)病情決定,不得拒收患者。在未確定接收科室前,首診醫(yī)師要對患者全面負責,。 (五)如首診醫(yī)師經(jīng)診查患者后,判斷確實為其他科疾患,亦應按要求書寫病歷,、做必要的檢查和處理,尤其對于危重搶救患者,首診醫(yī)師必須及時實施搶救措施,之后提請有關科室會診或申請轉(zhuǎn)科,在與有關科室當面交接患者后方可離開。在患者未正式轉(zhuǎn)科前,嚴格執(zhí)行首診負責制,。 (六)凡遇到不能明確診斷或診斷,、治療有困難、涉及多科的患者,首診醫(yī)師應先承擔診治責任,及時請示上級醫(yī)師,。上級醫(yī)師應親臨現(xiàn)場查看患者,提出處理意見,并及時記錄病歷,必要時邀請相關科室會診,。在做出"除外本專業(yè)疾病"的結論時均應非常慎重,在未確定接收科室前,首診醫(yī)師要對患者全面負責。 (七)首診醫(yī)師邀請其他科室會診需先經(jīng)上級醫(yī)師同意,并要求會診科室做病歷記錄,。
(十六)首診醫(yī)師無權將患者轉(zhuǎn)院,如患者病情確需轉(zhuǎn)院治療,必須經(jīng)上級醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)院,。轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意,正常工作時間通過醫(yī)務部聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過總值班聯(lián)系,?；颊呱w征不平穩(wěn),或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時,不得轉(zhuǎn)院。 首診醫(yī)師應以患者為中心,將患者生命安全放在第一位,以醫(yī)院整體利益為重,通力協(xié)作,。 二.三級醫(yī)師查房制度
規(guī)范與要求
1,、三級醫(yī)師查房制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，“三級醫(yī)師”是指一級醫(yī)師,、二級醫(yī)師和三級醫(yī)師。
2,、“三級醫(yī)師”的任職條件,；
（1）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)注冊取得執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師,，由科室提出,、醫(yī)務科批準，獲得一級醫(yī)師任職資格,。
（2）取得主治醫(yī)師任職資格的醫(yī)師,，由科室提出，醫(yī)務科批準,。獲得二級醫(yī)師任職資格,。
（3）取得副主任醫(yī)師任職資格后的醫(yī)師,，由科室提出、醫(yī)務科通過,、主管院長簽字,，獲得三級醫(yī)師任職資格。
3,、各級醫(yī)師的崗位職責：
（1）一級醫(yī)師實行24小時負責制,，每日上午、下午至少各查房一次,。
一級醫(yī)師擔負基礎醫(yī)療工作：采集病史,、進行物理檢查、開具基本輔助檢查,、提出初步診斷,、實行基本治療(處置)等。按照規(guī)定,，及時書寫醫(yī)療文書,。向上級醫(yī)師匯報患者的病情和診療情況，執(zhí)行二級醫(yī)師的指示,。
（2）二級醫(yī)師負責本科室或本科室一組患者的日常診療工作和危重患者的搶救工作,。輔助指導、檢查下級醫(yī)師工作,。參與特殊疑難患者,，重大搶救患者的診斷、治療,、搶救及會診工作向三級醫(yī)師匯報工作,，執(zhí)行三級醫(yī)師的指示。二級醫(yī)師應當每日查房,。
（3）三級醫(yī)師輔助指導,、檢查下級醫(yī)師的工作。重點解決特殊疑難的患者,，重大搶救患者的診斷,、治療搶救及會診工作、三級醫(yī)師每周查房1-2次,。
4,、具有下級醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，不能承擔上級醫(yī)師的工作職責,；具有上級醫(yī)師任職資格的醫(yī)師,，根據(jù)科室工作安排，可有履行下級醫(yī)師的工作職責。
5,、下級醫(yī)師必須執(zhí)行上級醫(yī)師指示
如下級醫(yī)師按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報,、請示或執(zhí)行了上級醫(yī)師的指示，其責任由上級醫(yī)師負責,。
如下級醫(yī)師不按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報,、請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，其責任由下級醫(yī)師負責,。
6,、上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的工作進行指導、檢查,，對下級醫(yī)師的工作做出指示,。
7、三級醫(yī)師查房制度必須反映在查房,、手術,、搶救、醫(yī)療文書,、值班,、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。三級醫(yī)師可根據(jù)患者病情,，查房意見病歷中每周至少有1次記錄內(nèi)容,，二級醫(yī)師查房記錄每周至少記錄2次。
8,、二,、三級醫(yī)師可根據(jù)患者的病情向科室負責人提出組織科室內(nèi)的病例討論,；科室負責人科根據(jù)患者的病情向醫(yī)務科提出組織院內(nèi)的病例討論,。
科室查房制度
1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房,，應有住院醫(yī)師,、護士長和有關人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周1-2次,，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次,。
2,、危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理,，必要時請主治醫(yī)師、科主任,、主任醫(yī)師臨時檢查病人,。
3,、查房前,，醫(yī)護人員要做好準備工作,，如病歷、X線片,、有關檢查報告及所需的檢查器材等。查房時,，要自上而下逐級嚴格要求，認真負責,。醫(yī)師報告簡要病歷、病情并提需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析,，并做出肯定性的指示，住院醫(yī)師應認真做好記錄,。
4、護士長要組織護理人員每周進行依次查房,，主要檢查護理質(zhì)量,，并且要研究解決疑難問題,，結合實際教學。
5,、查房內(nèi)容：
（1）科主任,、主任醫(yī)師查房要解決疑難病歷；審核新住院危重病人的診斷和治療計劃,；決定重大手術及特殊檢查治療,；抽查醫(yī)囑、病歷,、護理質(zhì)量,；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見,；進行必要的教學工作,。
（2）主治醫(yī)師查房：要求對所管病人進行系統(tǒng)查房。尤其是新住院,、危重,、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論,；聽取醫(yī)師護士的反應,；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中的錯誤的記錄,；了解病情變化,；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出,、轉(zhuǎn)院問題,。
（3）住院醫(yī)師查房：要求重點巡視重危,、疑難、待診斷,、新住院,、手術后的病人，同時巡視一般病人,；檢查化驗報告,，分析化驗結果，提出進一步檢查治療意見,；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況,，給予必要的臨時醫(yī)囑并寫出次日晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況,；主動征求病人對醫(yī)療,、護理、生活方面的需要,。
6,、為保證查房質(zhì)量，各級醫(yī)護人員應遵守以下要求：
（1）提前安排好工作,，上級醫(yī)師查房不得隨意不到,，有特殊事情需報主查人批準?？浦魅?、主任醫(yī)師及主治醫(yī)師查房，護士長和教學護士應參加,。
（2）查房時各級人員應站在自己指定的位置上：主治醫(yī)師應位于病人右側(cè),；護士長（護士）帶檢查欄立于左側(cè)，配合主查醫(yī)師查體,；報告病歷醫(yī)師立于左側(cè)下方,，上級主管醫(yī)師立于右側(cè)下方；其他人員依次位于病床周圍,。
（3）注意做好保護性醫(yī)療制度,，凡對病人有不利影響的討論和對下級醫(yī)師的批評不應在床前進行，應回辦公室集中討論
（4）查房報告病歷,、討論,、講解時，均應注意聲音清晰,，使全體參加查房人員都能聽清楚,。
（5）各項操作及查體應嚴格消毒觀念，每查完一病人后,，應用消毒洗手水洗后方可檢查下一病人,，防止交叉感染,。
（6）病歷不準放在病床上，由實習醫(yī)生或住院醫(yī)師持病歷,，每查完一人將其病歷送還病歷車,。
7、查房紀律：
（1）嚴格時間觀念,，無特殊情況,，到時必須按時結束。
（2）查房時要做到：衣帽整齊,、姿勢端正,，態(tài)度嚴謹，不許嬉笑,。
（3）精神集中,，不許交頭接耳，要認真做好記錄,。
（4）查房時不允許隨便外出及接待，不準接電話,。
（5）保持病室安靜,，不允許探視陪伴，病人不準下床活動,。
附：
查房程序和標準
l,、主任（副主任）醫(yī)師查房
應按照“背”、“查”,、“問”,、“講”、“解”程序進行,，并達到以下標準要求,。
（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”,、擬診意見（印象）和“診療計劃”,，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況,。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規(guī)范,；②病情觀察周密，體征判斷準確,；③臨床思路清晰,，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范,；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點,、疑點,。
（2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征,，并查看檢驗,、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量,；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況,；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見,。
（3）問：結合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問,、答辯和解答。按“三問”,，“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問,，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問,、答辯,；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答,。
（4）講：結合具體病例進行比較系統(tǒng)的學術講解或質(zhì)量講評,，達到“三講”要求：①結合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據(jù)分析）,；②結合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學進展,；④結合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察,、服務質(zhì)量以及可能存在的風險及不安全因素,，進行質(zhì)量講評。
（5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術問題,，做出醫(yī)療決策或會診決定,，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施,。
2,、主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長）查房
按照“驗”、“查”,、“問”,、“講”、“定”程序進行,，并達到以下標準要求,。
（1）驗：①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證,。
（2）查：①查看檢驗,、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量,；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況,；④查住院醫(yī)師在其當班內(nèi)所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見,。
（3）問：結合病例,，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯,；②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問,，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進行解答,。
（4）講：結合病例進行針對性的學術講解：①該病例特點,、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評,。
（5）定：①根據(jù)病例病史,、癥狀和體征，結合各種輔檢結果,，上級查房的意見,，確定診斷、明確診療計劃,；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后,，確定新診斷或原有診斷的更改補充,；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。
3,、住院醫(yī)師查房
按照“檢”,、“察”、“問”,、“聽”,、“記”程序進行，并達到以下標準要求,。
（l）檢：①對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）,；②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果,。
（2）察：病例從入院至出院期間,，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察,。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征,、自覺癥狀、情緒變化,、心理狀況,、睡眠飲食情況，病情的演變,，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等,。
（3）問：針對病例在診療進程中的問題：①詳細詢問病例病史，不遺漏項目,；②及時向上級醫(yī)師提問請示,；③詢問病人接受醫(yī)療服務的感受和對療效的評價。
（4）聽：①認真,、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見,；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問,，積極參與雙向提問和答辯,。
（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄,。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄,；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄,；一般病人主治查房一天1次,，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次,，新入院患者應連續(xù)記錄三天（含首次記錄）,，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次,，對病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次；對急重癥,、特殊病例各級醫(yī)師應及時進行查房并做好記錄,。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）,。
（六）查房檢測與評價
1,、檢測方法
采用ABCD檢測法，由治療組自行檢測及科級檢測規(guī)范化查房水平,。檢測內(nèi)容包括：①查房頻次與考勤,；②查房紀律,；③“背”、“查”,、“問”,、“講’’，“解”水平,。
2,、檢測標準
（1）檢查水平
A∶背、查,、問,、講、解五項全能檢查達標,。
B∶有一項檢查缺少或不充分,。
C∶缺少兩項檢查或不充分。
D∶有三項或三項以上未檢查或不充分,。
（2）“問”與“講”水平
A∶雙向問答六項要求全面到位,。
B∶六項要求中有一項缺少或不充分。
C∶有2－3項缺少或不充分,。
D∶4項或4頊以上缺少或不充分,。
（3）堅持查房頻次和考勤
A∶按頻次要求準時全勤查房。
B∶達到頻次要求,，但有缺勤或不準時的情況,。
C∶根據(jù)科室的實際情況和要求確定科室大查房周期。
D∶查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上,。
（4）查房紀律
A∶查房紀律六項要求全面到位,。
B∶六項要求中有一項不到位。
C∶有2－3項不到位,。
D∶4項或4項以上不到位,。
三.疑難病例討論制度
1、疑難病例討論制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,。疑難病例是指門診患者就診3次未確定診斷者、住院患者入院7日未確定診斷者,、涉及多臟器嚴重病理生理異常者,、涉及重大手術治療者。
2,、遇門診疑難病例,，應當由二級醫(yī)師以上進行診察。必要時,，組織有關專家進行討論,。
3、遇住院疑難病例，由科室主任或三級醫(yī)師以上主持,，有關人員參加,，認真進行討論，盡早明確診斷,，提出治療方案,。
4、疑難病例討論,，可以科室內(nèi)舉行,，也可以提請多科聯(lián)合舉行.
5、疑難病例討論前,，應當做好準備,，負責主治的治療組應將有關材料加以整理，做出書面摘要,，發(fā)給參加討論人員,，并作發(fā)言準備。
6,、科內(nèi)疑難病例討論由科主任或三級醫(yī)師主持,，負責介紹解答有關病情、診斷,、治療等方面的問題,，并提出分析意見。病歷由住院醫(yī)師報告,，會議結束時由主持人做總結,。
7、疑難病例討論應有記錄,，記錄包括：內(nèi)容,、地點、參加人員,、主持人,、是否存在問題、考慮診斷和治療方案,、今后應當做那些工作,、有哪些經(jīng)驗教訓、其它注意事項等等,，將討論記錄的全部或部分內(nèi)容整理后另附頁抄寫,，經(jīng)二級或三級以上醫(yī)師簽字后，歸入病歷,。討論記錄要規(guī)范,、記錄發(fā)言人具體意見。
8,、院級疑難病例討論由科主任向醫(yī)務科提出申請,，將有關材料加以整理，做出書面摘要,，提交醫(yī)務科,。
四. 會診制度
1、疑難病例會診
凡遇疑難病例,，應及時申請會診,，并做好會診前的準備。會診時,，經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史,，提出會診要求,，并做好會診記錄。會診醫(yī)師要對病員詳細查體,，結合有關檢查資料,，綜合分析，明確提出會診意見,。主持人要進行小結,。對會診意見認真組織實施。
2,、急診會診：
(1)因病情涉及我科范圍時,，被邀請會診時在10分鐘之內(nèi)到達,，隨叫隨到,。
(2)會診后，應將檢查結果及診斷意見寫在急診病歷上,，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚,。
(3)如會診后診斷仍不能確定，并及時請上級醫(yī)師檢查,，確定診治方案。
(4)危重病人的治療應及時進行,，不得因會診而延誤診治,。
4,、科內(nèi)會診
由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加,。
5,、院內(nèi)會診
由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意備案,，并確定會診時間,，通知有關人員參加。一般由申請科室科主任主持,。
6,、院外會診：
（1）遇有危重，疑難病人,，本院缺乏有關這方面的醫(yī)療力量時,，由科室經(jīng)管醫(yī)生提出，科主任同意后,，向醫(yī)務科提出請求外院醫(yī)生會診的申請,。如家屬提出請外院醫(yī)生會診，必須征得科主任同意,，原則上應在本院缺乏有關這方面的醫(yī)療力量的前提下,，由醫(yī)務科決定是否會診，必要時向業(yè)務副院長匯報,、批準,。
（2）不明原因的突發(fā)疾病或突發(fā)衛(wèi)生公共事件，干部保健任務,，上級衛(wèi)生部門指令性要求,，其他特殊情況，向醫(yī)務科匯報同意后可請外院醫(yī)生會診,。
（3）提出會診時,，科室對專家來我院會診要做好各方面的準備工作。會診后及時將意見告知家屬,，并落實專家的會診意見,。
7、科內(nèi),、院內(nèi),、院外的集體會診
經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄,。會診中,，要詳細檢查，發(fā)揚技術民主,，明確提出會診意見,。主持人要進行小結,，認真組織實施。
8,、外出會診或手術（見下醫(yī)師外出會診,、手術的管理與審批程序）
五. 醫(yī)師外出會診及手術的管理與審批程序
根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部第42號部長令，《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》于2005年7月1日起實施,。為了規(guī)范我科醫(yī)師外出會診的管理,，保護患者、醫(yī)師及本院的合法權益,，結合《中華人民共和國職業(yè)醫(yī)師法》,、《醫(yī)療機構管理條例》的有關規(guī)定，根據(jù)我科情況,，對醫(yī)師外出會診實行《醫(yī)師外出會診和請求外院醫(yī)生會診管理暫行規(guī)定》：
1,、 院外醫(yī)療機構如需邀請我科專家外出會診、手術等醫(yī)療活動,，均需要由邀請的醫(yī)療機構發(fā)出書面會診邀請函,，內(nèi)容應包括：擬會診患者病歷摘要，擬邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務任職資格,，會診目的,、理由、時間等情況,，并加蓋邀請醫(yī)療機構的公章,。
2、 受邀請專家外出必須由醫(yī)務科統(tǒng)一管理和批準,，醫(yī)務科建立外出會診登記制度,，登記備案并注明外出的時間、地點和任務,，外出會診醫(yī)師應在返回本院2個工作日內(nèi)將外出會診邀請函交醫(yī)務科歸檔,。
3、 醫(yī)務科必須與外出會診專家所在的科室協(xié)調(diào)并加強管理,，要求科主任及受邀外出會診的醫(yī)生安排好本科室的臨床工作,，以保證本科室醫(yī)療工作的正常開展。
4,、上級部門因突發(fā)醫(yī)療事件和干部保健等緊急或重要會診,，指令我院派出有關專家時，由醫(yī)務科直接通知我科專家,，必須服從醫(yī)務科指派,，醫(yī)生必須按要求準時到達指定地點會診。
5 、任何醫(yī)生未經(jīng)醫(yī)務科審批而擅自外出會診,，將承擔由此產(chǎn)生的一切不利后果,。
6、會診審批程序：對方醫(yī)院向我院醫(yī)務科發(fā)會診邀請書,，醫(yī)務科審批，登記后通知我科專家,。急會診可先電話邀請,，醫(yī)務科同意后可先去會診，在會診結束后再向醫(yī)務科提供書面會診邀請函,。非工作時間急會診請與醫(yī)療總值班聯(lián)系,，在會診結束后再向醫(yī)務科提供書面會診邀請函。
7,、醫(yī)師外出會診費的收取,、管理規(guī)定
（1） 各級衛(wèi)生行政部門指令性任務不收取會診費。凡醫(yī)療機構因診療需要邀請會診屬于基本醫(yī)療服務,，按當?shù)貎r格主管部門規(guī)定的收費標準收費,；患者或家屬自愿要求邀請的會診屬特需醫(yī)療服務，按《浙江省特需醫(yī)療服務價格管理辦法》執(zhí)行,，所有的會診費用必須要求由邀請方醫(yī)療機構人員通過賬號支付給本院,。
（2） 外出的醫(yī)務人員不得另行收取個人（病人或家屬）所饋贈的錢物，如出現(xiàn)外出醫(yī)務人員收取個人的錢物現(xiàn)象,，均是該醫(yī)務人員的個人行為,，一切責任和后果將由個人承擔，醫(yī)院不承擔由此產(chǎn)生的任何責任,，并視情況對其作出相應處罰,。
（3）外出會診醫(yī)師所收取的（市場特需）會診費用的分配標準如下：會診費用將視工作時間會診和業(yè)余時間會診的不同情況在醫(yī)院、會診醫(yī)生個人間分配,。工作時間外出會診,，會診費按照醫(yī)院50%，個人50%的比例分配,；業(yè)余時間外出會診,，會診費按照醫(yī)院20%，個人80%的比例分配,。醫(yī)院財務科負責代扣代繳個人所得稅,。
8、外出會診醫(yī)務人員的標準要求
（1）一般應具有副高以上專業(yè)技術職稱的醫(yī)務人員,；
（2）要求具有良好職業(yè)道德,、醫(yī)德醫(yī)風的醫(yī)務人員；
（3）二年之內(nèi)沒有出現(xiàn)三級以上醫(yī)療事故的醫(yī)務人員,。
對未經(jīng)醫(yī)院批準私自到外院會診或手術的醫(yī)師,，一經(jīng)發(fā)現(xiàn),，將按《醫(yī)師法》及醫(yī)院有關規(guī)定嚴肅處理；一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,，醫(yī)院不參與處理,，不提供相應的幫助：若構成犯罪的，由有關部門依法追究其刑事責任,。
六.危重患者搶救制度
1,、危重患者搶救制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，危重患者是指具有嚴重病理生理異常的患者,。
2,、危重患者的預后較差，危重患者的搶救成功率與患者的基礎疾病,、器官或系統(tǒng)的功能狀況,，對治療的反應等有關；同時,，也與搶救是否及時,、搶救措施是否得當?shù)扔嘘P。
3,、對于危重患者,，醫(yī)師應當向其親屬報書面病危通知、告知病情,，填寫病情告知書,。同時，將危重患者的病危通知書報醫(yī)務科備案,。
4,、一級醫(yī)師(或值班醫(yī)師)給予危重患者基礎處理，同時通知上級醫(yī)師(二級或三級以上醫(yī)師)立即到搶救現(xiàn)場,，涉及多學科危重患者的搶救,，應當通知相關學科的上級醫(yī)師(二級或三級以上醫(yī)師) 立即到搶救現(xiàn)場。
5,、二級或三級以上醫(yī)師是危重患者搶救的組織者和指揮者,，涉及多學科危重患者的搶救，由醫(yī)務科或總值班指揮,。特殊情況下,，應當請上級醫(yī)師的專家會診。
6,、應當及時建立監(jiān)護系統(tǒng),，特別時建立對呼吸、心臟、循環(huán),、腎臟以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的監(jiān)護,。應當及時了解其它相關臟器的功能情況。
7,、應當及時制定危重患者的搶救方案,。根據(jù)搶救中患者的病情，及時調(diào)整搶救方案,，盡最大努力改善和/或維持其它相關臟器的功能,。
8、應當做好危重患者搶救工作中的護理工作,。加強巡回，嚴密觀察,。必要時,，給予特級護理。
9,、應當做好危重患者搶救工作中的病歷記錄工作,。特殊情況下，先進行搶救,，條件允許時,，及早據(jù)實補齊搶救記錄。
10,、搶救工作結束后,，應當及時組織病歷討論。討論會由科主任或三級醫(yī)師主持,，醫(yī)護人員參加討論,。必要時，邀請相關科室的醫(yī)務人員參加,，特殊情況下,，醫(yī)務科參加討論組。將討論會記錄的全部或部分內(nèi)容整理后另附頁抄寫,，經(jīng)二級或三級以上醫(yī)師簽字后,，歸入病歷。
七.術前討論制度
一,、凡中等難度以上病例,，科室必須組織術前討論，并詳細記錄,。
二,、討論時，提前進行各種必要的檢查并做好一切準備，詳細介紹病史,，認真分析,，對手術適應癥、手術方法,、術中注意事項及可能發(fā)生的問題,，要做出結論性意見，科主任簽字,。
三,、按照技術職責權限和范圍確定手術者、助手以及麻醉師等,。
四,、重大手術的討論由科室主任主持，主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師參加,，如手術后可能導致病員殘疾者,，應上報醫(yī)務科、業(yè)務副院長批準,。
五,、凡危險性較大的手術、新開展手術,、診斷未明確的探查手術或病情危重又必須手術時,，除術前仔細討論外，科主任應選定有經(jīng)驗的醫(yī)師擔任術者,，并報醫(yī)務科,、業(yè)務副院長批準。
六,、急診手術必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級醫(yī)師檢查共同協(xié)商后,，做出手術方法、步驟,、應對術中可能出現(xiàn)的問題的方法,，按技術職責權限范圍規(guī)定，確定術者,、助手等,。做好術前談話，并履行簽字手續(xù),。
八.死亡病例討論制度
1,、死亡病例討論制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，死亡病例討論應當在患者死后一周內(nèi)召開,，特殊病例應及時討論,。
2,、死亡病例討論由科主任或三級醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關人員參加,，必要時,，請醫(yī)務科派人參加。
3,、死亡病例討論,，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行,。必要時,，與病理科聯(lián)合舉行，稱“臨床病理討論會”,。
4,、死亡病例討論前，應當做好準備,，負責主治的科室應將有關材料加以整理,，做出書面摘要，發(fā)給參加討論的人員,，作發(fā)言準備。
5,、死亡病例討論由主治科室或三級醫(yī)師主持,，負責介紹及解答有關病情、診斷,、治療,、死亡原因以及其它相關科室的問題，并且提出分析意見,，病歷由住院醫(yī)師報告,，會診結束時由主持人做總結。
6,、死亡病例討論應有記錄,，記錄內(nèi)容包括：時間、地點,、參加人員,、主持人、是否存在問題,、考慮診斷和治療方案,、死亡原因，今后應當吸取的經(jīng)驗和教訓,，其它注意事項,，等等,，記錄可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。討論記錄要規(guī)范,、記錄發(fā)言人具體意見,。
九. 醫(yī)療查對制度（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時,，應查對病員姓名,、性別、床號,、住院號（門診號）,。
（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對” ：擺好藥后查；服藥,、注射,、處置前查；服藥,、注射,、處置后查。對床號,、姓名和服用藥的藥名,、劑量、濃度,、時間,、用法、批號,。
（3）清點藥品時和使用藥品前,，要檢查質(zhì)量、標簽,、失效期和批號,，如不符合要求，不得使用,。
（4）給藥前,，注意詢問有無過敏史；使用毒,、麻,、精神藥品時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì),，瓶口有無松動,，裂縫；給多種藥物時,，要注意配伍禁忌,。
（5）輸血前,，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入,；輸血時須注意觀察,，保證安全。
十.病歷書寫及醫(yī)療文件管理制度 嚴格按《浙江省病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行,。
1,、門診病歷書寫制度
(1)病員的姓名、性別,、年齡,、職業(yè)、籍貫,、電話號碼,、工作單位或住所、藥物過敏史等應由患者本人或關系人或門診病歷出售人員填寫完全,。主訴,、現(xiàn)病史、既往史,、各種陽性體征和必要的陰性體征,，診斷或影像診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字,。
(2) 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員,，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。
(3)每次診查,，均應填寫日期,，急診病歷應寫明時間并由急診室加蓋急診圖章,。
(4)被邀請會診的醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見,，診斷和處理意見并簽字。
(5)門診病員需要住院檢查和治療時,，由醫(yī)師簽寫住院證,，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。
(6) 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要,，并與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系妥當,。
2、住院病歷書寫制度
(1)新入院病員的住院病歷由住院醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞?，首次病程錄由主管醫(yī)生書寫,，實習醫(yī)生不得代寫。住院病歷不可代替首次病程錄,。
(2)住院病歷或住院記錄應在患者住院后24小時內(nèi)完成,，首次病程錄在患者入院后8小時內(nèi)完成,。醫(yī)師簽名應用正楷寫全名，用藍黑筆,，上級醫(yī)師修改應標注日期并簽名,，同時保持原記錄可辨認。病歷書寫應用藍黑鋼筆水,，字跡清楚,、整潔、標點符號準確,，簡化字以“新華字典”1987年重排本為準,。病歷書寫不得隨意涂改或挖補。
(3)病員入院后必須于24小時內(nèi)進行擬診分析,，提出診療措施并記錄于病程記錄內(nèi),，疑難病人應力爭在病人入院三日內(nèi)明確診斷。
(4)病程記錄包括病情變化,，檢查所見,，治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間,。病程記錄,，危重搶救病人隨時記錄，記錄時間具體到分,，重病人每日記錄,，一般病人不超過三天記錄一次，慢性病人不超過5天記錄l次,，術后病人要連續(xù)記錄三天,，病程記錄由具有執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師負責記載，主治,、主任等上級醫(yī)生應有計劃地進行檢查,，提出修改意見并簽字。住院病人每月要寫階段病程小結,。
(5)科內(nèi)或全院性會診及疑難病例討論,，應做詳細記錄，請他科醫(yī)師會診要填寫記錄并簽字,。
(6)手術病人的術前準備,、術前討論、手術記錄,、麻醉記錄,、術前和術后總結均應詳細填寫，上級醫(yī)師須簽字負責,，對術中可能發(fā)生的問題及并發(fā)癥要向病人或其委托的家屬交待清楚并由病人或其委托的家屬簽字,。必要時,，可通知所在單位或請單位負責人簽字。
(7)手術名稱,、術者,、助手均填寫全名，不得用行政職務或技術職稱代替,，手術記錄一般手術可委托第一助手書寫,，主刀者必須簽字以示負責，重大或復雜手術應由主刀本人書寫,。
(8)各種檢查報告單應按順序粘貼整齊,。
(9)出院總結和死亡記錄在當日完成，出院總結內(nèi)容包括病史摘要及各項檢查要點,，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程,、效果、出院時情況,，出院后處理意見和隨診計劃由住院醫(yī)師書寫,，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要,，治療經(jīng)過外,，應記載搶救措施、死亡時間,、死亡原因,，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字,，凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷,。病人出院或轉(zhuǎn)院時，住院醫(yī)師應將住院過程中的簡要病情,、診斷,、治療情況，今后治療和隨訪要求寫在門診病歷中,。
(10)定名為“住院病歷”,、“入院錄”,、“第*次入院錄”,、“病程記錄”、“首次病程錄”,、“術后病程記錄”,、“第二次術后病程記錄”、“體格檢查”,、“化驗及特殊檢查”,、“交班記錄”,、“階段小結”、“會診記錄”,、“轉(zhuǎn)出記錄”,、“轉(zhuǎn)入記錄”及“臨床病例討論"的標題均寫于中心部位占一行，字體大小占二格,，病歷中各史及各史中的小標題均空二格書寫,，各標題下的記錄亦空二格書寫。
(11)不準越格書寫,，末頁行寫不完時另起一頁,，手術后病程記錄應在手術記錄后另起一頁，術前病程記錄后如有空頁該空則空,，并標注,。
(12)醫(yī)囑、各項記錄簽字不準用花體,，每頁病歷之姓名,、頁數(shù)、住院號,、床號應填寫清楚,。
十一.交接班制度
一、交接班制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,，嚴格執(zhí)行交接班制度是對醫(yī)療科室管理與持續(xù)改進的具體要求,。
二、醫(yī)師交接班
1,、在行政工作時間之外以及假日期間,，必須設有值班醫(yī)師。根據(jù)我科的設置情況,，安排醫(yī)師單獨或聯(lián)合值班,。
2、值班醫(yī)師在規(guī)定的接班時間之前10分鐘到達科室,，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作,，交接班時，應巡視病房,，了解危重病員情況,，并做好床前交接。
3,、醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班薄,，并做好交班工作，值班醫(yī)師對危重病員應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志,。
4,、值班醫(yī)師負責各種臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查,、填寫病歷,、給予必要的醫(yī)療處理。
5,、值班醫(yī)師遇有疑難問題時,，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
6,、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診,。如急診會診離開時,，必須向值班護士說明去向。
7,、每日晨,，值班醫(yī)生將值班期間病員的情況向經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作,。
8,、值班醫(yī)師不得脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時,，經(jīng)由科主任同意,，根據(jù)情況給予適當補休。
三,、護理交接班制度
1,、每日晨交接班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄,，重點巡視危重患者和新入院患者,，并安排護理工作，做好交接班前一切準備工作,。
2,、當班護士必須在交班前完成本班內(nèi)的各項工作。做好各項護理記錄,，用過物品妥善處理,。遇到特殊情況，必須作詳細交班,，與接班者共同做好查對方可離去,。
3,、交班中如發(fā)現(xiàn)病情,、治療,、器械物品等交待不清，應立即查問,。接班時發(fā)現(xiàn)問題,，應由交班者負責；接班后再發(fā)現(xiàn)問題,，則應由接班者負責,。
4、在接班過程中遇到搶救患者時,，共同參與搶救,，搶救完畢交接清楚。
附：六個不交不接：
（1）,、本班任務沒有完成不交接,；
（2）、辦公室,、治療室及病區(qū)環(huán)境不整潔不交接,；
（3）、用過物品處置不當不交接,；
（4）,、物品及急救藥品器材不齊不交接；
（5）,、危重患者護理不周不交接,；
（6）、工作人員衣著不整齊不交接,。
十二. 新技術,、新項目申報審批制度
1、新技術,、新項目申報必須具備的條件：
（1）主要針對目前國內(nèi)外亟待解決的醫(yī)學臨床和疾病預防方面的問題以及具有重要科學和應用前景的基礎理論研究,。
（2）學術思想先進,、具有創(chuàng)新性,，目標明確，結合醫(yī)院發(fā)展的趨勢,，且有一定的研究水平,。
（3）起點高,，具有一定的研究工作能力，近期內(nèi)可望取得成果,。
（4）課題設計合理,，技術路線切實可行。
（5）技術或項目的開展，具備人員,、時間,、設備等條件的保證。
（6）已有明確結論的科研不再立項,，防止低水平的重復,。
2、申報：
開展新技術,、新項目時到醫(yī)務科取《開展臨床新技術,、新項目》申報表一式三份，將該技術項目的原理,、參考值,、臨床意義、適應癥,、禁忌癥,、注意事項、標本采集,、送檢地點等逐一填寫清楚,，上報醫(yī)務科審查，并報請主管院長批準,。
3,、論證：
新技術、新項目確定后,，參加由醫(yī)務科組織召開的專題報告會,，參考有關專家論證意見，進行修改,，進一步完善設計內(nèi)容,。
4、審批：
申報市級以上的新技術,、新項目,，經(jīng)院領導審批后，由醫(yī)務部組織專家論證,，再報送上級有關部門審批,。經(jīng)審批后方能開展。
十三. 手術及高風險有創(chuàng)操作分級與分類管理辦法
為了確保手術及高風險有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量,，規(guī)范我科醫(yī)師的手術及有創(chuàng)操作管理,，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》,、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《浙江省基本醫(yī)療制度》,，結合醫(yī)院有關管理要求,，并參照有關資料，制定本辦法,。
1,、手術及有創(chuàng)操作分級
手術及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手術）,。依據(jù)其技術難度,、復雜性和風險度,，將分為四級：
（一）,、四級手術：技術難度大、手術過程復雜,、風險度大的手術,。
（二）、三級手術：技術難度較大,、手術過程較復雜,、風險度較大的各種手術。
（三）,、二級手術：技術難度一般,、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術,。
（四）,、一級手術：技術難度較低、手術過程簡單,、風險度較小的各種手術,。
2、手術醫(yī)師分級
依據(jù)其衛(wèi)生技術資格,、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等,，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。
3,、各級醫(yī)師手術權限
1)住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下,，可主持一級手術。
2)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上,，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術,。
3) 主治醫(yī)師：可主持二級手術。
4)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術,。
5)副主任醫(yī)師：可主持三級手術,，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術,。
6)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術,，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術,、新項目手術及科研項目手術。
7) 主任醫(yī)師：可主持四級手術及一般新技術,、新項目手術,。
8)資深主任醫(yī)師：主持四級手術，經(jīng)主管部門批準主持高風險科研項目手術,。
9)對資格準入技術,，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者,。
10)新聘任各級醫(yī)師開展手術前應有高一級的醫(yī)師帶教考核一定例數(shù)的手術,，或由醫(yī)學會專業(yè)委員會進行考核認定。
11)任何級別手術醫(yī)師的手術權限均不可超出所規(guī)定的手術權限,。 ,
4,、手術權限
1)在設備及技術條件允許情況下，可施行所有級別手術,。
2)單列有施行資格準入手術規(guī)定的,，必須已獲得相應類別手術的資格準入授權。
5,、手術審批權限
手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術及不同情況,、不同類別手術的審批權限。
⑴常規(guī)手術
1)四級手術：科主任審批,。
2)三級手術：正副主任或科主任審批,。
3)二級手術：主治醫(yī)師以上審批。
4) 一級手術：主治醫(yī)師以上審批,。（主治醫(yī)師不在,，由高年資住院醫(yī)師審批。）
(2)高度風險手術
高度風險手術是指科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術,。須經(jīng)科內(nèi)討論,，科主任簽字同意后報醫(yī)務科或業(yè)務副院長審批。
(3)急診手術 預期手術的級別在值班醫(yī)生權限級別內(nèi)時,，可通知并施行手術,。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批,，需要時再逐級上報,。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫(yī)師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下,，可以根據(jù)具體情況主持搶救手術,。急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己手術權限時，應立即口頭上報請示,，情況允許即請上級醫(yī)生參與手術,。
(4)新技術,、新項目、科研手術
1)一般新技術,、新項目手術及重大手術,、致殘手術報醫(yī)務科或業(yè)務副院長審批。
2) 高風險的新技術,、新項目,、科研手術由醫(yī)院上報衛(wèi)生局審批。
十五. 臨床輸血工作制度
（一）,、臨床醫(yī)師和輸血技術人員應嚴格掌握輸血適應癥,，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成份輸血和自體輸血等,。杜絕不必要的輸血,。
（二）,、輸血申請
1,、申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字,，連同貼好標簽的受血者血樣于預定輸血日期前,，擇期用血病人于手術前一天中午前，送交輸血科,，急診用血與輸血科聯(lián)系后調(diào)配,。
2、決定輸血治療前,，經(jīng)治醫(yī)師應向患者家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性,，征得患者或家屬同意，并在輸血同意書上簽字,。輸血同意書入病歷,。
3、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血,，應報送醫(yī)院職能部門或主管領導同意備案,，并記入病歷。
4,、親友互助獻血,，由輸血會診醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進行動員,，在輸血科填寫登記表,，到血站無償獻血，再由有關部門按照規(guī)定為患者辦理相關手續(xù),。
5,、患者治療性血液成分去除,，血漿置換或紫外線照射自身血回輸，由經(jīng)治醫(yī)師申請,，輸血科參加制定方案并負責采血和制備,，由輸血科會診醫(yī)師和主治醫(yī)師負責回輸及治療過程中患者的監(jiān)護。
6,、對于Rh0(D)陰性血型和其他稀有血型患者,，應提前半天與輸血科聯(lián)系，以便調(diào)集尋找血源,。
（三）,、受血者血樣采集與送檢
1、醫(yī)護人員持輸血申請清單和貼好標簽的試管,，到病室當面核對患者姓名,、性別、年齡,、病案號,、床號、血型和診斷,，采集血樣,。
2、由專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科,，雙方進行逐項核對,。
（四）、發(fā)血
1,、確定輸血后,，由醫(yī)護人員持提血單到輸血科取血。
2,、血液發(fā)出后,，受血者和供血者的血樣保存于2°～6℃冰箱七天。
3,、血液發(fā)出后,，不得退回血庫。
（五）,、輸血
1,、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏,，血液顏色是否正常,。準確無誤方可輸血。
2,、輸血時,，由兩名醫(yī)護人員共同到患者床邊核對病案號,、患者姓名、床號,、性別,、血型等，確認受血者本人后,，用符合標準的輸血器進行輸血,。
3、取回的血應盡快輸用,，不得自行貯血,，輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻、避免劇烈震蕩,。血液內(nèi)不得加入其他藥物,，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。
4,、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道,。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后,，用生理鹽水沖洗輸血器,，再接下一袋血繼續(xù)輸液,。
5,、輸血過程應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度,，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應,，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。
（1）,、減慢或停止輸血,。；
（2）,、立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員,，及時檢查，治療和搶救,，并查找原因,，做好記錄。
6,、疑為溶血性或細菌性輸血反應,，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路,，及時報告上級醫(yī)師,，在積極治療搶救的同時,，做以下檢查：
（1）、核對用血申請單,、血袋標簽,、交叉配血報告單、交叉配血試驗記錄,。
（2）,、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿,。觀察血漿顏色,，測定血漿游離血紅蛋白含量。
（3）,、立即抽取受血者血液,，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量,，直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價,。
（4）、核對受血者及供血者ABO血型,、Rh0(D)血型,。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣,、血袋中的血樣,，重測ABO血型，Rh0(D)血型,，不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗,。
（5）、盡早檢測血常規(guī),、尿常規(guī)及尿血紅蛋白
（6）,、如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢查,。
（7）,、必要時，溶血反應后6小時檢測受血者血清膽紅素含量,，血漿游離血紅蛋白的含量,，直接抗人球蛋白試驗及相關抗體效價。
7,、輸血完畢,，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科保存。
十六. 醫(yī)患溝通制度
為適應社會發(fā)展和新形勢的要求,，加強醫(yī)務人員與患者的溝通,，維護患者合法權益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生,，維護良好的醫(yī)療秩序,，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》的要求并結合我院實際,，制定本制度,。
（一）在為患者提供醫(yī)療服務的同時，全院醫(yī)務人員必須與患者和/或家屬進行良好的溝通與交流,。
（二） 醫(yī)患溝通的時間：
1,、門診醫(yī)師接診時，應在規(guī)范接診的基礎上,，就疾病診療的有關情況向患者或家屬做必要的告知,，爭取患者對診療的理解。必要時,，將溝通的關鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上,。
2、病區(qū)醫(yī)護人員接診時,，應與患者或家屬進行有關疾病診療,、住院事項等方面加以溝通。
3,、住院患者的主管醫(yī)師必須在患者入院后盡早,、及時地與患者或患者的委托人（監(jiān)護人）就疾病的診斷和治療相關問題進行充分的交流和溝通，然后簽署《診療知情同意書》,。
4,、患者住院期間，醫(yī)護人員在下列情況下必須與患者及時溝通：
（1）患者病情變化時,；
（2）有創(chuàng)檢查及有風險處置前；
（3）變更治療方案時,；
（4）貴重藥品使用前,；
（5）發(fā)生欠費且影響患者治療時；
（6）危,、急,、重癥患者疾病變化時；
（7）術前和術中改變術式時,；
（8）輸血前,；
（9）對醫(yī)保患者采用醫(yī)保以外的診療或藥品前。
5,、患者出院時,，醫(yī)護人員應與患者或家屬就診療情況、出院后飲食,、用藥等注意事項以及是否定期隨診等進行溝通,。
（三）醫(yī)患溝通的內(nèi)容
1、對患者的診療方案,，醫(yī)護人員要主動聽取患者或家屬的意見和建議,，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見,。
2,、在診療過程中，醫(yī)護人員應就疾病診斷,、主要治療措施,、重要檢查目的、患者的病情及預后,、某些治療可能引起的嚴重后果,、藥物不良反應、手術方式,、手術并發(fā)癥及防范措施,、醫(yī)療收費等與患者或家屬進行溝通，聽取患者或家屬的意見和建議,，解答提出的問題,，爭取患者和家屬對診療過程密切配合。
3,、在診療中,，醫(yī)務人員要對患者機體狀態(tài)進行充分的綜合評估，科學預測推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預后,，尊重患者的知情權,，與患者或家屬進行診療轉(zhuǎn)歸的詳細溝通，使其對疾病發(fā)展有所了解,。
（四）醫(yī)患溝通方式
1,、可根據(jù)實際情況采取床旁溝通、分級溝通,、集中溝通,、出院回訪等多種方式進行醫(yī)患溝通。
2,、根據(jù)患者病情的輕重,、復雜程度以及預后可能，應由不同級別的醫(yī)護人員及時溝通。如已經(jīng)發(fā)生或有發(fā)生糾紛的趨向,，要由主管的副主任醫(yī)師（或以上級別醫(yī)師）重點溝通,。
3、加強對患者的健康教育,，堅持落實病員座談會制度,，每月至少組織1次座談會，與患者及家屬進行集中溝通,，并做好記錄,。
4、建立對出院患者滿意度調(diào)查制度,。設立意見箱,，每個病人出院時填寫滿意度調(diào)查表，填寫后投入意見箱,。
（五）醫(yī)患溝通的方法
1,、如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人，應立即采取預防為主的方法,，將其作為重點溝通對象,，針對性地進行溝通。還應在早交班時,，作為重要內(nèi)容進行交班,，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)，并進一步有的放矢地與患者溝通,，消除患方心中疑惑,。
2、如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動時,，應變換溝通者,，即另換其他醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通,。
3,、對需要進行某些特殊檢查、治療,、重大手術的患者,，不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特殊（如喪失語言能力）的患者,，應當采用書面形式進行溝通。
4,、當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時,，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一起共同與患者溝通。
5、診斷不明或疾病病情惡化時,，在溝通前,，醫(yī)師之間，醫(yī)護之間,，護士之間要先進行相互討論,，統(tǒng)一認識后由上一級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免由于溝通不統(tǒng)一導致病人和家屬的不信任和疑慮,。
（六）醫(yī)患溝通的記錄
1,、對醫(yī)患溝通的情況，醫(yī)護人員須在病人的病歷中結合《病歷書寫規(guī)范》的要求按規(guī)定形式記錄清楚,。
2,、溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時間、地點,，參加溝通的醫(yī)護人員,、患者及其家屬姓名，溝通的實際內(nèi)容,，溝通結果,。必要時在記錄的結尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護人員簽名,。
（七）醫(yī)患溝通的評價
質(zhì)管小組對醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況,，要定期征求患者意見，進行檢查和考評,。
十七. 轉(zhuǎn)科,、轉(zhuǎn)院制度
一、轉(zhuǎn)科
(一)凡因病情需要轉(zhuǎn)科的住院患者須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意,。憑會診單聯(lián)系好床位,。
(二)對轉(zhuǎn)科患者應優(yōu)先安排床位，及時轉(zhuǎn)科,。應向患者告知理由,，注意事項以及存在的風險，并做好記錄,。
(三)如系危重癥患者,，應按急診要求盡快解決床位。如轉(zhuǎn)科過程中有導致生命危險者,，應待患者病情穩(wěn)定后,，護送至轉(zhuǎn)入科室，并與值班醫(yī)護人員（或經(jīng)管醫(yī)師）做好床邊交接工作,。及時診治或搶救,，并按時完成接班記錄,。
(四)患者轉(zhuǎn)科前經(jīng)管醫(yī)師應下達轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成轉(zhuǎn)科記錄,。護士將本科室相關賬目結算完畢后向電腦發(fā)送,。同時電話通知轉(zhuǎn)入科室準備接收，可行走的患者由工友攜帶全部病歷資料護送患者到轉(zhuǎn)入科室,。須用輪椅或平車的轉(zhuǎn)科患者須派醫(yī)師或護士隨同前往,，并做好交接工作。
(五)應按照轉(zhuǎn)入患者接收,，及時開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,。轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑全部停止。
二,、轉(zhuǎn)院
(一)轉(zhuǎn)往他院
1. 凡因我院技術或設備條件限制不能解決的疑難病例,，需轉(zhuǎn)至外院診治的患者，在病情允許轉(zhuǎn)送的前提下,，由經(jīng)管主治醫(yī)師提出,，上級醫(yī)師和科主任同意，上報醫(yī)務科(班外時間報總值班)審批并備案,。由醫(yī)務科或總值班與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或請會診,，征得對方同意后方可轉(zhuǎn)院。
2. 轉(zhuǎn)院必須嚴格掌握指征,，生命體征不穩(wěn)定的患者不予轉(zhuǎn)院,，應暫留院處理，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)院,。
3. 轉(zhuǎn)院的費用結算及手續(xù)與出院相同,。
4. 患者轉(zhuǎn)院時可按照有關規(guī)定復印并帶走部分病歷資料，如檢查化驗單,、病情摘要,、出院小結以及轉(zhuǎn)院介紹信等。
5. 危重癥患者轉(zhuǎn)院前應明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由,、可能的后果,、途中可能的意外，取得理解與同意,，有轉(zhuǎn)院記錄,，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務人員護送,。
6. 因各種原因主動要求轉(zhuǎn)院的患者,，應由患者本人和家屬在病程記錄中寫明“要求自動出院”字樣并簽名及按手印。轉(zhuǎn)院手續(xù)由其本人,、家屬或單位自行聯(lián)系解決,，按自動出院處理,。
7. 醫(yī)?；颊叩霓D(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)外地診治問題按醫(yī)院相關規(guī)定辦理相關手續(xù),。
8. 轉(zhuǎn)院患者的終末消毒同出院患者。
(二)轉(zhuǎn)入我院
1. 外院要求轉(zhuǎn)入我院的患者,，須經(jīng)我院會診同意,，由會診醫(yī)師開具《住院通知單》，并與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系好床位后方可辦理轉(zhuǎn)入手續(xù),。
2. 轉(zhuǎn)入手續(xù)與住院相同,。
十八、醫(yī)療安全獎懲規(guī)定
為了促進我科醫(yī)療水平,，工作效率的進一步提高,，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,，杜絕醫(yī)療事故,，盡可能減少或避免醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛發(fā)生，特制定本規(guī)定：
一,、醫(yī)療獎勵規(guī)定：
醫(yī)療安全獎：
符合下列條件者發(fā)予醫(yī)療安全獎,，無醫(yī)療事故、無嚴重差錯,、醫(yī)療糾紛發(fā)生后科內(nèi)積極協(xié)調(diào)解決未給醫(yī)院造成名譽及經(jīng)濟損失,。
二、醫(yī)療差錯,、事故處理規(guī)定：
1,、醫(yī)療人員因違反規(guī)章制度和診療護理常規(guī)等失職行為而造成的責任事故，根據(jù)事故等級和情節(jié)輕重給予直接責任人下列處罰：違反有關醫(yī)療安全規(guī)定,，發(fā)生嚴重醫(yī)療糾紛及事故,，根據(jù)情節(jié)可給予批評、口頭警告,、書面警告,、誡勉，取消當年評先評優(yōu)資格,。醫(yī)療糾紛事件經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的,，事故責任人的參照醫(yī)院有關獎懲規(guī)定執(zhí)行。
2,、醫(yī)務人員因業(yè)務技術水平和臨床經(jīng)驗所限,，發(fā)生診斷、治療,、護理等方面的錯誤,，導致發(fā)生醫(yī)療技術事故,，情節(jié)嚴重的可參照責任事故相應等級給予適當行政處分；情節(jié)較輕的可免予行政處分,，但對造成技術事故的直接責任人,，應責令其作出書面檢查，吸取教訓,，并予以一定范圍內(nèi)的通報批評,。
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