作者：張小橋1,，張福勇2

單位：1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

作者合影

【前言】

活化部分凝血活酶時間（APTT）,，是內(nèi)源性凝血途徑缺陷常用的篩查試驗,。單獨APTT延長原因常包括：①內(nèi)源性凝血因子缺乏，例如因子Ⅷ,、Ⅸ,、Ⅺ和Ⅻ等活性減低，常見疾病有血友病A,，血管性血友?。╒WD）等；②血液循環(huán)中存在抗凝物質(zhì),，例如抗因子Ⅷ抗體,、狼瘡抗凝物質(zhì)（LA）等。

不同原因造成的APTT延長,，可能表現(xiàn)出截然不同的臨床特點,，例如血友病A可導(dǎo)致嚴(yán)重出血，而LA大多不會引起出血風(fēng)險,。2021年發(fā)布的《活化部分凝血活酶時間延長混合血漿糾正試驗操作流程及結(jié)果解讀中國專家共識》,，對這種原因及其可能代表的臨床特點作出了實驗室鑒別，給臨床診療帶來了巨大幫助,。

本文在APTT糾正試驗的基礎(chǔ)上,，聯(lián)合凝血特檢、基因測序等整合報告,，明確了一例罕見的凝血因子缺乏癥,，為臨床安全開展手術(shù)治療提供了強(qiáng)有力的實驗室支撐！

【案例經(jīng)過】

1.現(xiàn)病史：患者,，女,，54歲，主訴：發(fā)現(xiàn)盆腔占位10余年,；考慮子宮肌瘤,。既往史：平素健康狀態(tài)良好，有磺胺類藥物過敏史,。手術(shù)史：1990年外院行甲狀腺旁腺瘤切除術(shù),，2005年在外院行乳腺纖維瘤切除史,。初步診斷：凝血障礙?；颊咴谕庠簲?shù)次就診,，均因凝血功能障礙未能接受手術(shù)治療，今為進(jìn)一步診治到我院就診,，門診擬“闊韌帶腫物”收入院,。

2.體格檢查：T：36.7℃，P：79次/分,，R：20次/分,，血壓：135/75mmHg。神志清楚,，皮膚黏膜色澤正常,，全身皮膚未見皮疹，全身皮膚未見皮下出血,。

3.實驗室檢查：血常規(guī)WBC 6.14×10⁹/L,，RBC 4.31×10¹²/L，PLT 275×10⁹/L,，HGB 125g/L,，肝腎功能基本正常，凝血四項異常,，表現(xiàn)為單獨APTT顯著延長,，如表1所示。

表1：患者凝血功能檢查結(jié)果

4.處理經(jīng)過

（1）APTT糾正試驗明確延長原因：①1:1混合即刻試驗結(jié)果為32.5s,，結(jié)果提示可糾正，考慮因子缺乏,；②1:1混合孵育2h試驗36.3s,，比即刻延長小于10秒，結(jié)果提示不存在抑制物,。綜合APTT糾正試驗結(jié)果（詳見表2）,提示該患者凝血因子缺乏,，因此下一步檢測內(nèi)源性凝血因子。

表2：患者糾正試驗的結(jié)果

（2）內(nèi)源性凝血因子活性和血栓彈力圖檢測：內(nèi)源性凝血因子檢測發(fā)現(xiàn),，8,、9、11,、12因子基本正常（見表3）,，表明患者APTT顯著延長與內(nèi)源性凝血因子缺乏無關(guān)。然而,，基于全血模型的血栓彈力圖（見圖1）卻出現(xiàn)了意料之外的矛盾結(jié)果：R值延長,，表明存在內(nèi)源性凝血因子缺乏,；K、Angle和MA值均異常,，綜合凝血指數(shù)CI為-8.4,，提示低凝，存在出血風(fēng)險,。

如何解釋上述矛盾結(jié)果,？患者到底存不存在出血風(fēng)險？手術(shù)風(fēng)險撲朔迷離,！

表3：患者內(nèi)源性凝血因子活性結(jié)果

圖1：患者血栓彈力圖檢測結(jié)果

（3）考慮罕見接觸系統(tǒng)因子缺乏：綜合現(xiàn)有實驗結(jié)果,，我們考慮存在罕見的接觸系統(tǒng)因子缺乏，為了加以驗證,，我們采用了2個實驗方案：一是延長加入鈣離子前的孵育時間,；二是二代基因測序。

通過修改APTT檢測內(nèi)部參數(shù),，將加入鈣離子前的孵育時間延長至20min,，再次檢測患者APTT，同時做了2個平行對照,，結(jié)果顯示：延長孵育時間以后,，APTT顯著縮短，縮短比例為33.8%,，而另外兩個內(nèi)源性凝血因子缺乏患者的APTT基本維持不變,。

表4：患者PK缺乏篩查試驗

二代測序結(jié)果表明，患者的KNG1基因存在2個突變位點,，其中5號外顯子的突變在患者家系成員中同樣檢出了相同變異,，而10號外顯子在其他家系未檢出，考慮是自發(fā)突變,。實際上其他僅攜帶1個突變位點的家系成員,，其凝血功能均正常。

圖2：患者基因測序結(jié)果

（4）鑒別診斷：抑制物定量,，狼瘡抗凝物質(zhì)檢測,、抗磷脂抗體譜，VWF抗原和活性等結(jié)果均未見異常,。

5.整合報告助力臨床診療：綜上所述,，患者明顯延長的APTT主要考慮KNG1基因復(fù)合雜合突變所致，該基因編碼前激肽蛋白,，可造成緩激肽系統(tǒng)缺乏,，導(dǎo)致APTT延長。結(jié)合延長復(fù)鈣前的孵育時間試驗結(jié)果,，考慮該患者為激肽釋放酶原（PK）缺乏可能性大,。

綜合患者所有檢查結(jié)果,，我們出具了整合報告，并給出了檢驗建議：①患者APTT顯著延長,，考慮與PK缺乏有關(guān),；②PK缺乏患者不導(dǎo)致臨床出血現(xiàn)象，接受外科治療時,，如果不存在其它出血因素,，一般不需要輸注血漿等替代治療^[1]；③盡管PK缺乏患者不存在出血風(fēng)險,，但考慮此為罕見現(xiàn)象,，建議必要時做好替代治療預(yù)案，確保安全,。

最后,，患者在經(jīng)歷了3次被外院拒絕手術(shù)治療的坎坷歷程后，在我們整合報告的幫助下,，于我院接受了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù),，術(shù)中出血約50ml，術(shù)程順利,，預(yù)后良好,。

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【案例分析】

1.APTT糾正試驗在本案例中有何作用,？為何本案例考慮接觸系統(tǒng)凝血因子缺乏？接觸系統(tǒng)凝血因子（PK,、HMWK）在凝血瀑布學(xué)說中起何作用,？

APTT糾正試驗可以幫助我們把不明原因的APTT延長，區(qū)分為缺乏凝血因子,、存在抗凝物質(zhì)（因子抑制物和狼瘡抗凝物）,，也可以為下一步的診斷和治療指出方向。本案例中,，APTT糾正試驗提示存在內(nèi)源性凝血因子缺乏,，而常規(guī)的凝血因子（Ⅷ,、Ⅸ,、Ⅺ、Ⅻ）均未見異常,，結(jié)果看似矛盾,，但細(xì)想便知，問題指向了內(nèi)源性凝血因子中的另外兩個易被忽視的接觸因子：激肽釋放酶原（PK）和高分子量激肽原（HMWK）,。

破損的血管暴露出內(nèi)皮下的膠原,，其帶有負(fù)電荷的特性可以與血漿中游離的因子Ⅻ接觸,，從而使后者激活為活化的Ⅻa，繼而依次激活因子Ⅺ,、Ⅸ,、Ⅷ，啟動所謂的內(nèi)源性凝血途徑,。實際上因子Ⅻ的激活,，還有賴于PK和HMWK的相互作用。Ⅻ活化以后,，Ⅻa在HMWK的輔助下,，裂解PK成為激肽釋放酶（KK），KK有兩個作用區(qū),，重鏈區(qū)與HMWK結(jié)合,，輕鏈區(qū)與因子Ⅻ結(jié)合，正反饋地激活因子Ⅻ,，從而大量的生成因子Ⅻa,。因此，PK是催化因子Ⅻ激活的因素,，而HMWK又是PK的催化因素^[2-3],。

2.為什么延長復(fù)鈣前的孵育時間，可使PK缺乏的APTT顯著縮短,？如果是HMWK缺乏,，可以使APTT顯著縮短嗎？

由上述可知,，因子Ⅻ的大量激活,，依賴于PK活化后帶來的正反饋效應(yīng)，而PK的活化又依賴HMWK的輔助作用,，因此無論是PK還是HMWK缺乏,，都可以限制因子Ⅻ的活化，從而帶來APTT顯著延長的表現(xiàn),。

當(dāng)先天性PK缺乏時,，KK生成減少，對因子Ⅻ的活化減緩,，APTT顯著延長,；當(dāng)延長加入鈣離子前的孵育時間（即加入激活物后先孵育30分鐘再加鈣離子，開始啟動APTT計時）,，因子Ⅻ有更多的時間通過接觸來激活,，因此加鈣離子后，已有較多的因子Ⅻa形成,，APTT的反應(yīng)時間顯著縮短,。HMWK主要通過和KK的重鏈端結(jié)合,，加速PK的活化，不是激活因子Ⅻ的主要因素,，因此,，先天性HMWK缺陷時，延長復(fù)鈣前的孵育時間,，并不能顯著縮短延長的APTT,。從而可以鑒別PK缺乏和HMWK缺乏這兩種罕見的因子缺陷癥。

需要指出的是：①本案例基因測序結(jié)果僅表明接觸系統(tǒng)KNG1發(fā)生基因突變,，并不能鑒別是PK還是HMWK的基因突變,；②PK缺乏，延長孵育時間APTT顯著縮短的概念仍需明確,，也有文獻(xiàn)指出^[4],，APTT可縮短至正常范圍內(nèi)。

Thrombosis research,2010,126(2):e152-3.

3.如何評價血栓彈力圖和凝血常規(guī)試驗,，本案例中血栓彈力圖提示低凝,，為何仍能安全進(jìn)行手術(shù)？

我們知道,，血栓彈力圖是基于全血模型的凝血反應(yīng),，能夠較為全面地反應(yīng)凝血因子、纖維蛋白原和血小板的相互作用,，評估凝血概貌,。但是，血栓彈力圖仍然需要結(jié)合凝血常規(guī)試驗,，全面考量各自的實驗特點,，綜合評估，方能在復(fù)雜的臨床場景中把握正確方向,。

本案例中血栓彈力圖啟動凝血反應(yīng),，模擬的是內(nèi)源性凝血途徑的啟動，因此,，涉及到任意一個內(nèi)源性凝血因子（Ⅷ,、Ⅸ、Ⅺ,、Ⅻ,、PK、HMWK）缺陷的因素,，均可以使R值延長,；而K,、Angle值和MA值,，雖然分別反應(yīng)的是纖維蛋白原功能,、血小板功能，也受凝血啟動延遲的影響,，從而最終報告了綜合凝血指數(shù)低凝的結(jié)論,。

現(xiàn)代凝血瀑布理論對傳統(tǒng)的瀑布學(xué)說進(jìn)行了修正，外源性凝血途徑激活以后,，形成的TF-Ⅶa復(fù)合物,，可以直接激活內(nèi)源凝血因子Ⅸ，通過內(nèi)源途徑放大凝血反應(yīng),，此即“外源啟動,，內(nèi)源放大”的止血生理過程。從這個角度來看,，在因子Ⅸ上游的因子Ⅻ,、Ⅺ、PK,、HMWK可不必參與生理止血過程,，故而這些因子缺乏往往無出血風(fēng)險。

基于細(xì)胞的止血模型,，主要包括啟動,、放大、擴(kuò)增三個階段,，發(fā)生在組織因子承載細(xì)胞和血小板表面,。與凝血瀑布相較而言，更全面地涵蓋了血小板和凝血酶的相互作用關(guān)系,。啟動階段,，實際上是“外源啟動”的縮影，主要是因子Ⅶ,、Ⅸ啟動活化過程,；放大階段，實際上是“內(nèi)源放大”的過程,，凝血酶正反饋激活因子Ⅴ,、Ⅷ、Ⅺ,，只是把血小板釋放因子Ⅴ,、從VWF手上爭奪因子Ⅷ的過程闡述更明確；擴(kuò)增階段,，是上述被活化的因子促進(jìn)凝血酶原復(fù)合物（Ⅹa-Ⅴa-PL-Ca²⁺）生成,，促進(jìn)凝血酶爆發(fā)的過程。

因此，接觸系統(tǒng)因子Ⅻ,、PK,、HMWK在正常止血機(jī)制中并不是必需的，相應(yīng)缺乏一般不會導(dǎo)致出血風(fēng)險,，無需特別處理,，可安全進(jìn)行手術(shù)。因子Ⅺ承擔(dān)了放大凝血酶的部分作用,，但其缺乏可能導(dǎo)致的出血也與凝血系統(tǒng)無關(guān),，更多的是削弱了凝血酶對凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）的激活，從而減弱了對纖溶的抵抗,，引起纖溶亢進(jìn)帶來的出血風(fēng)險,。

【總結(jié)】

本案例提示，做好出凝血檢驗,，我們要具備全面分析凝血,、抗凝、纖溶系統(tǒng)相互作用的能力,，具備綜合評價凝血常規(guī)檢驗,、凝血特殊檢查的能力；并且要與時俱進(jìn),、持續(xù)學(xué)習(xí),，不把目光局限于實驗室的一畝三分地，該出手時就出手,，大膽地走近臨床,、服務(wù)臨床，才能在疑難,、罕見的出凝血問題中發(fā)揮好檢驗作用,，使患者得到更大的收益。

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