來源：凝精致遠(yuǎn)

作者： 宋鑒清

·  53歲男患，7天前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛,，呈壓榨樣,，約巴掌大小，活動后可加重,，持續(xù)約1分鐘,，休息后可緩解。

·  1天前上述癥狀再次出現(xiàn)并加重,，向肩部放射,，無呼吸困難。就診于“**市醫(yī)院”行冠脈CTA檢查,，結(jié)果示：右冠狀動脈中重度狹窄?，F(xiàn)為求系統(tǒng)診治轉(zhuǎn)診至我院住院治療。

· 初步診斷：冠心病,，不穩(wěn)定型心絞痛,，高血壓2級（很高危）。

· 風(fēng)濕三項：ASO 130.2 IU/ml,。凝血四項：APTT 174.1s（見圖1）,。免疫固定電泳、血脂四項,、抗心磷脂抗體測定,、抗β2糖蛋白1抗體、狼瘡抗凝物,、風(fēng)濕抗體系列(7項) 等檢驗均未見異常,。

圖1 凝血四項結(jié)果

由于APTT 異常升高,，做APTT糾正試驗，結(jié)果見圖2,。糾正試驗結(jié)果為可以糾正,，顯示接觸激活途徑（內(nèi)源性凝血途徑）因子缺乏。

圖2  APTT糾正實驗結(jié)果

內(nèi)源性凝血途徑異常的診斷思路見圖3,。

圖3 內(nèi)源性凝血途徑異常的診斷思路

該患無出血表現(xiàn),，檢驗結(jié)果排除了抗磷脂抗體和肝素的干擾。初步斷定是HMWK,、PK或Ⅻ中某個或幾個因子缺乏。

FⅫ,、激肽釋放酶原（PK）,、高分子量激肽原（HMWK）鑒別試驗：通過延長APTT試驗的第1步溫育時間（加氯化鈣前的時間）進(jìn)行鑒別?；颊哐獫{在溫育時間增加至15min后APTT結(jié)果無變化即FⅫ或HMWK缺乏癥,，PK缺乏癥隨著溫育時間延長APTT逐漸縮短。該樣品增加孵育時間后APTT無明顯變化,，提示FⅫ或HMWK缺乏,。

進(jìn)一步檢測FⅫ，其活性為1%,，同時檢測凝血因子Ⅷ,、Ⅸ、Ⅺ均正常,。

本例患者建議其家族成員檢查FⅫ,。如家族性FⅫ減低，有條件時可進(jìn)行基因測序,，尋找FⅫ缺乏的分子發(fā)病機(jī)制,。

思 考：

在止血和血栓這場角力中，因子Ⅻ是“朝陽大媽”還是“吃瓜群眾”,？

• FⅫ缺陷癥的患者大多在做凝血篩查時才發(fā)現(xiàn)APTT明顯延長,，一般無自發(fā)或創(chuàng)傷出血，即使是手術(shù)或分娩亦無明顯出血傾向,，相反有血栓形成風(fēng)險,。

  
  

• FⅫ通過直接及間接途徑激活纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致纖維蛋白溶解,。FⅫ活性減低,，則不能有效激活纖溶系統(tǒng)，易致血栓形成（見圖4）,。該患心血管事件可能與FⅫ缺陷有關(guān),。同時,，在粥樣硬化冠心病基礎(chǔ)上易進(jìn)一步誘發(fā)與FⅫ缺乏導(dǎo)致內(nèi)源激活途徑纖溶障礙相關(guān)的血栓，應(yīng)予以重視,。

  
  

• FⅫ缺乏導(dǎo)致血栓的觀點尚未得到有效證實,，并且這方面的諸多文獻(xiàn)結(jié)果矛盾。臨床和實驗現(xiàn)象需要更多的資料,、更深入的研究來逐步澄清,，并為FⅫ缺乏的治療提供更可靠的依據(jù)。

  
  

圖4 纖溶激活途徑簡圖

參考文獻(xiàn)：

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