房顫與年齡關(guān)系密切,，在80歲以上人群中發(fā)病率高達(dá)15%,。

因此，隨著我國人口老齡化程度加劇,，可以預(yù)見未來房顫的發(fā)病率還將進(jìn)一步提高,，而目前房顫的治療尚存在不少問題。

臨床醫(yī)生接診房顫患者后,，首先面臨的問題就是患者的診斷,、分型和癥狀的評(píng)估,。

這些內(nèi)容看似簡單，但因直接關(guān)系到患者的預(yù)后,、治療策略的選擇以及療效的評(píng)估,，因此十分重要，近年來的一些研究結(jié)果也改變了我們對(duì)上述問題的一些傳統(tǒng)認(rèn)識(shí),。

在此,，我們結(jié)合最新指南和近年的一些重要臨床研究結(jié)果對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行簡要梳理。

房顫的診斷依舊是延續(xù)傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn),，即在12導(dǎo)聯(lián)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖抑或單導(dǎo)聯(lián)心電圖上竇性P波消失,，取而代之的是細(xì)小的顫動(dòng)樣f波，RR間期絕對(duì)不等,，上述心電圖持續(xù)30s以上,。

目前在房顫的診斷方面較新的進(jìn)展是亞臨床房顫這一概念的提出和日益重視。隨著人工心臟起搏器,、植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）,、心臟再同步治療（CRT）或環(huán)狀記錄器（Looprecorder）等植入式心臟監(jiān)測設(shè)備的日益廣泛使用，此類設(shè)備所監(jiān)測到的高頻心房事件（除外干擾）也引起了人們的注意,。

據(jù)統(tǒng)計(jì),，在植入上述裝置的人群中記錄到高頻心房事件的比例可高達(dá)30%~70%，但由于人群的偏倚,，在普通人群中高頻心房事件的發(fā)生率應(yīng)當(dāng)要低一些,。目前認(rèn)為發(fā)作時(shí)間<20s高頻心房事件的臨床意義有限。而持續(xù)時(shí)間在5~6min以上的高頻心房事件臨床意義更加確切,。

目前,，有臨床研究對(duì)于將亞臨床房顫定義為持續(xù)時(shí)間超過6min心房率超過170bpm的高頻心房事件。

現(xiàn)有的指南建議,，對(duì)于亞臨床房顫患者應(yīng)完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查,。

若能記錄到房顫發(fā)作則考慮診斷為臨床型房顫，其處理等同于房顫患者,；若無房顫發(fā)作的記錄則仍考慮為亞臨床房顫,。

已有研究證實(shí)，在每5~6名亞臨床房顫患者中有1人在2.5年時(shí)間中會(huì)進(jìn)展為臨床型房顫,；也有研究發(fā)現(xiàn),，亞臨床房顫與心源性卒中、心血管性死亡等密切相關(guān),，其中高頻心房事件的負(fù)荷可作為預(yù)測卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。

對(duì)于亞臨床房顫患者，是否應(yīng)進(jìn)行抗凝治療目前存在爭議。有研究提示,，對(duì)于CHA₂DS₂-VAS評(píng)分高的亞臨床房顫患者,，進(jìn)行抗凝治療可減少卒中的發(fā)生。

但考慮到抗凝治療所帶來的出血風(fēng)險(xiǎn),，此類患者的抗凝治療還應(yīng)慎重,。

隨著更多臨床證據(jù)的累積，未來將對(duì)這一臨床命題給出更加確切的答案,。但毫無疑問,，對(duì)于亞臨床房顫患者,，我們應(yīng)當(dāng)密切隨訪,，一旦有確切房顫的記錄，則應(yīng)按房顫規(guī)范治療,，以減少卒中等發(fā)生,，改善預(yù)后。

近年來,，隨著可穿戴電子設(shè)備和基于智能手機(jī)的應(yīng)用程序（APP）廣泛使用,，人們嘗試使用此類設(shè)備進(jìn)行房顫篩查。

例如,，AppleHeartStudy利用蘋果智能手表（iwatch）監(jiān)測患者心律,，共有419297人參與，其中0.5%的人被發(fā)現(xiàn)有心律不齊,，后證實(shí),，34%的心律不齊為房顫；而HUAWEIStudy采用華為的智能手表監(jiān)測心律,，共有19萬人入組,，有0.27%的人被懷疑房顫，其中87%之后被證實(shí)為房顫,。

基于此,，我們傳統(tǒng)的房顫篩查模式可能被顛覆。此前對(duì)于大多數(shù)房顫的診斷是患者因癥狀就診,，或在常規(guī)體檢或因其他疾病就診時(shí)所發(fā)現(xiàn),。

而現(xiàn)在房顫篩查的場所不再局限于醫(yī)院，在養(yǎng)老中心,、藥店,、社區(qū)活動(dòng)中心，甚至在家中,，都可利用可穿戴電子設(shè)備和相應(yīng)的APP進(jìn)行房顫篩查,。

這無疑將大大提高人群中房顫的檢出率，盡可能減少房顫所致的致殘,、致死,。但也應(yīng)該看到,，此種篩查存在較高的假陽性率，可能導(dǎo)致居民的心理負(fù)擔(dān),、過度治療等問題,，應(yīng)在實(shí)踐中加以注意。

對(duì)于房顫的分型,，目前的指南推薦分為5種類型：首診房顫,、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫,、長程持續(xù)性房顫,、永久性房顫。

• 首診房顫是指首次明確診斷房顫,，此前房顫有無發(fā)作及發(fā)作情況等均不清楚,；
• 陣發(fā)性房顫是指房顫發(fā)作后7日內(nèi)終止者（包括自行終止或醫(yī)療干預(yù)后終止）；
• 持續(xù)性房顫是指房顫發(fā)作持續(xù)7天及以上者,；
• 長程持續(xù)性房顫是指房顫發(fā)作持續(xù)一年以上者,；

• 而永久性房顫是患者及醫(yī)師均接受持續(xù)房顫心律，無意愿進(jìn)行節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)的房顫類型,。

臨床上較為常用的分類方法是陣發(fā)性房顫和非陣發(fā)性房顫,。

雖然房顫類型并不決定卒中的風(fēng)險(xiǎn)，無論何種房顫均需根據(jù)CHA₂DS₂-VAS評(píng)分決定是否抗凝治療,。

但也有研究發(fā)現(xiàn),，持續(xù)性房顫導(dǎo)致心衰、心血管死亡等事件的風(fēng)險(xiǎn)更高,。兩者無論是藥物治療還是導(dǎo)管消融,，陣發(fā)性房顫長期維持竇律的概率均要高于非陣發(fā)性房顫。

而在房顫的發(fā)生機(jī)制方面,，觸發(fā)因素可能是陣發(fā)性房顫主要的發(fā)病機(jī)制,，而在持續(xù)性房顫中觸發(fā)因素和維持因素均在疾病的發(fā)生中發(fā)揮重要的作用。

據(jù)研究,，陣發(fā)性房顫若不加以干預(yù),，在未來3年中20%以上會(huì)進(jìn)展為持續(xù)性房顫。這提示我們,，對(duì)于房顫患者,，我們應(yīng)加大篩查力度，早期發(fā)現(xiàn)房顫,，盡早干預(yù),，以減少陣發(fā)性房顫進(jìn)展為持續(xù)性房顫。

有研究指出，對(duì)房顫患者的長期心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫等臨床診斷有可能與患者的長期房顫負(fù)荷不吻合,，因此現(xiàn)有的臨床分型可能無法全面地反映患者房顫的負(fù)荷情況,。此外，還有患者在病程中可能交替出現(xiàn)陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫,，這類患者的分類也存在困難,。

因此，有人提出利用結(jié)構(gòu)化的房顫特征描述來代替簡單的分型,，而此種房顫的特征描述包括了4項(xiàng)內(nèi)容,，即卒中風(fēng)險(xiǎn)、癥狀嚴(yán)重程度,、房顫負(fù)荷和心房器質(zhì)性情況,。而新近的指南也指出，一些傳統(tǒng)的房顫類型,，如孤立性房顫,、瓣膜性房顫,、慢性房顫,，應(yīng)予以摒棄。

房顫導(dǎo)致的癥狀因人而異,、差異很大,，可以毫無癥狀，也可以發(fā)作時(shí)感覺胸悶,、心悸甚至有瀕死感,，也有人無明顯感覺但表現(xiàn)為活動(dòng)耐量的降低。

目前,，對(duì)于房顫的節(jié)律控制（藥物或?qū)Ч芟冢┠芊窀纳苹颊叩念A(yù)后尚在爭議,。但較為明確的是節(jié)律控制可減少房顫的負(fù)荷，明顯改善患者的癥狀,。因此,，房顫患者的癥狀評(píng)估直接影響治療方案，對(duì)于毫無癥狀的患者不一定要選擇節(jié)律控制,。

對(duì)于癥狀的評(píng)估目前推薦使用歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）癥狀評(píng)分或生存質(zhì)量（QoL）問卷,。

有時(shí)在評(píng)估房顫癥狀的嚴(yán)重程度時(shí)會(huì)面臨一些困難，因房顫所致的癥狀往往缺乏特異性,，而房顫患者又常合并冠心病,、心力衰竭等心血管疾病或慢性阻塞性肺疾病（COPD）,、年老衰弱等其他因素,，因此很難區(qū)分房顫在患者癥狀中所占的比重。尤其是，心衰與房顫兩者常同時(shí)出現(xiàn),，患者往往都為活動(dòng)耐量受限,、乏力以及活動(dòng)時(shí)胸悶、氣緊等表現(xiàn),，此時(shí)很難準(zhǔn)確評(píng)估患者上述癥狀在多大程度上是由房顫所致,。

因此，有人建議對(duì)于心衰合并持續(xù)房顫的患者可以先進(jìn)行心律電轉(zhuǎn)復(fù)后,，再回顧性地評(píng)估房顫對(duì)患者癥狀的影響,。

近年來，越來越多的證據(jù)顯示,，對(duì)于心衰合并房顫的患者,，節(jié)律控制尤其是導(dǎo)管消融，可以改善患者的預(yù)后,。因此,，也有人提出心衰合并房顫都可視為癥狀性房顫，首選導(dǎo)管消融等進(jìn)行節(jié)律控制,。