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僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 阿奇霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物之一,，這類藥物常用于治療肺炎鏈球菌等革蘭氏陽性菌及流感嗜血桿菌等引起的呼吸道感染和軟組織感染。對嗜肺軍團(tuán)菌,、支原體,、衣原體、非典型分枝桿菌,、幽門螺桿菌（克拉霉素）及部分立克次體也有效[1],。但同時這類藥物（尤其是阿奇霉素）因其獨特的抗菌外作用，越來越受到了臨床的青睞,。患者男,，56歲，因“反復(fù)浮腫3+年,，反復(fù)咳嗽2+年”于2021年8月27日入我院,；- 3+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，逐漸蔓延至顏面部,、眼瞼,，伴泡沫尿，無惡心,、嘔吐,，無血尿、尿痛等癥狀,，后到我院就診,，經(jīng)腎臟穿刺病理檢查考慮“腎病綜合癥（微小病變性腎病）”,，經(jīng)積極保腎排毒,、抑制免疫、降低尿蛋白等治療好轉(zhuǎn)后出院,，院外長期口服“潑尼松片,、百令膠囊”等藥物治療,。
- 2+年前患者因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰,，痰不易咳出,，多次就診我院腎內(nèi)科及呼吸內(nèi)科，期間診斷支氣管炎并反復(fù)使用抗生素,。
- 2020年12月,，患者因“受涼后再次出現(xiàn)咳嗽,、咳痰,，為黃色膿痰，易咳出”而住院,，期間痰液檢出銅綠假單胞菌,，同時復(fù)查尿常規(guī)、生化提示病情復(fù)發(fā),，經(jīng)予以甲潑尼龍,、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢他啶等對癥治療好轉(zhuǎn)后出院,，繼續(xù)口服左氧氟沙星（0.2g bid×1周）及潑尼松片治療,。
- 2021年8月17日，門診復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 11.19×109/L,、N% 70.8%,。建議醋酸潑尼松片逐漸減量至12.5mg/d。
3.否認(rèn)“高血壓,、糖尿病,、冠心病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎,、傷寒,、結(jié)核”等傳染病史，對“磺胺”類藥物過敏,，否認(rèn)食物過敏史,。4.入院查體：T 36.3℃，P 93次/分,，R 20次/分,，BP 118/76mmHg，神志清楚,，顏面眼瞼無浮腫,，瞼結(jié)膜、甲床無蒼白,，咽無充血,，雙扁桃體無腫大,，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及明顯濕性啰音,，心率93次/分,，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,，腹平軟,，無壓痛、反跳痛及肌緊張,，肝脾肋下未捫及,，雙腎區(qū)無叩擊痛，肋脊點,、肋腰點及雙輸尿管點無壓痛,，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫,。- 血常規(guī)：WBC 11.34×109/L,，N# 8.16×109/L，N% 72.0%,，L% 18.7%,，Hb 158g/L；
- 24小時尿蛋白定量0.12g/24h：尿β2微球蛋白0.35mg/L,。
- 六色淋巴細(xì)胞亞群（TBNK）：CD4/CD8比值0.68 ↓,，B淋巴細(xì)胞百分比1.48% ↓,，B淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)29.96×106/L ↓，其余無異常,；
- 糞便常規(guī),、癌胚抗原、糖類抗原CA72-4,、甲功三項,、肝功能、腎功,、血脂,、心肌酶、C反應(yīng)蛋白,、血β2微球蛋白,、尿常規(guī)、尿本周氏蛋白測定,、類風(fēng)濕因子,、抗“O”,、HIV初篩試驗、丙肝抗體,、梅毒抗體及滴度,、細(xì)胞7因子、免疫全套,、抗核抗體ANA均未見明顯異常,。
胸部CT示：1.支氣管炎并雙肺感染，建議系統(tǒng)治療后復(fù)查,。2.心影形態(tài),、大小、密度無明顯異常,。心臟彩超：左房輕度增大,；二尖瓣輕度關(guān)閉不全,；三尖瓣輕度關(guān)閉不全,；肺動脈高壓（輕度）；左心收縮功能正常,，舒張功能減退,。6.入院診斷：1,、原發(fā)性腎病綜合征（微小病變性腎病）,；2,、支氣管炎并雙肺感染。- 8/28-8/30：頭孢噻肟2g q8h ivgtt,、乙酰半胱氨酸泡騰片,、百令膠囊、培哚普利叔丁胺片,、阿法骨化醇軟膠囊治療,，期間患者仍咳嗽，咳黃色粘痰,，雙肺可聞及濕性啰音,，較前無改善。
- 9/1-9/3：頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉3.0g ivgtt q8h,，行支氣管鏡檢查：雙側(cè)支氣管正常,。肺泡灌洗液、痰液均檢出銅綠假單胞菌（非多重耐藥菌）,，抗酸染色涂片陰性,?；颊呖人浴⒖忍登闆r較前緩解,。
- 9/4-9/12：更換為頭孢他啶2.0g q12h ivgtt患者咳嗽,、咳痰較前進(jìn)一步減少，雙肺啰音較前減少,，其中左肺明顯減少,。復(fù)查肺部CT：慢性支氣管炎、肺氣腫并雙肺感染,。此次復(fù)查較前稍有吸收減少,。
- 9/14-9/18：患者仍有咳嗽、咳少量白色粘痰,，雙肺仍可聞及少量濕性啰音,，無明顯改善。增加吸入用布地奈德混懸液,、茚達(dá)特羅格隆溴銨吸入粉霧劑改善肺功能,。真菌G實驗陰性。給予美沙拉嗪+潑尼松30mg口服,，效果差,。
- 9/19：因持續(xù)咳嗽、咳痰,，治療后未達(dá)到痊愈,，邀請臨床藥師制定后續(xù)抗感染治療方案。會診意見：
1.患者病情獲悉：目前的檢查未提示存在侵襲性念珠菌肺炎,、侵襲性曲霉菌肺炎可能,，考慮銅綠假單胞菌肺炎可能性大。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉,、頭孢他啶已經(jīng)治療超過2周,，患者呼吸道癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，但未痊愈,，結(jié)合患者既往曾檢出PA,，考慮患者癥狀與PA慢性感染有關(guān)，患者目前無禁忌,，建議予以阿奇霉素片0.25g一周三次服用,，以抑制PA生物被膜形成，同時減少氣道分泌物,，該藥可長期服用（目前研究顯示3-12個月安全性佳）,，期間注意胃腸道反應(yīng)，檢測肝功能。 2.不排除其他病原感染可能,，建議必要時行肺穿組織培養(yǎng),，真菌GM血清試驗、隱球菌莢膜抗原檢測,，肺泡灌洗液mNGS檢測,，以明確診斷病原體，期間避免使用白蛋白,、球蛋白制劑,、半合成青霉素類抗菌藥物。 - 9/20-9/23：患者偶有咳嗽,，咳極少量白色粘痰,，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。肺部CT提示支氣管炎征象,。
- 9/24患者出院,，院外繼續(xù)口服阿奇霉素0.25g/d，一周三次,。
表2 住院期間及隨訪期間感染標(biāo)志物檢查變化趨勢出院后患者每月門診隨訪一次,，期間無明顯咳嗽、咳痰,、腹痛腹瀉,，復(fù)查肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素?zé)o異常,。2022年2月23日復(fù)查胸部CT：慢性支氣管炎征象。告知患者停止繼續(xù)服用阿奇霉素,，繼續(xù)服用潑尼松片治療,。1.PA是條件致病菌，常在患者體內(nèi)或者醫(yī)院環(huán)境中寄植,，感染多繼發(fā)于免疫功能低下的患者,。當(dāng)這些患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽,、咳黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠且伴有氣急等呼吸道癥狀時,，應(yīng)考慮PA感染的可能,。PA感染的高危因素：（1）皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管,、機(jī)械通氣、嚴(yán)重?zé)齻⒘糁弥行撵o脈導(dǎo)管或胃管,。（2）免疫功能低下,，如中性粒細(xì)胞缺乏、實體腫瘤放化療,、糖皮質(zhì)激素治療及獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）,；（3）慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如支氣管擴(kuò)張癥,、慢阻肺,、囊性纖維化；（4）長期住院,，尤其是ICU,；（5）曾長期使用三代頭孢菌素、碳青霉烯類或含酶抑制劑青霉素等抗菌藥物[3],。2.PA菌生物被膜的形成,，對內(nèi)部細(xì)菌起到保護(hù)作用，以此抵御外來物入侵,，是抗菌藥物難以發(fā)揮作用,，從而造成感染慢性化，難以清除,。大環(huán)內(nèi)酯類藥物通過抑制銅綠假單胞菌自誘導(dǎo)物的產(chǎn)生,，阻斷了群感效應(yīng)，進(jìn)而抑制了生物被膜的形成及毒性因子的釋放[2],。3.2014年《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》指出,，抑制生物被膜的形成也有助于慢性PA感染的治療。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素,、克拉霉素,、阿奇看素和羅紅霉素等自身沒有抗PA的作用，但都能抑制生物被膜的形成,，同時可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用,，其中以阿奇霉素的作用最強(qiáng)。但這些藥物的臨床療效究竟如何,，其最適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶淌嵌嗌?，長期使用的不良反應(yīng)如何以及對細(xì)菌耐藥的影響等，還需要進(jìn)一步的研究結(jié)果證實[3],。4.阿奇霉素的使用療程,。2017年《歐洲成人支氣管擴(kuò)張癥治療指南》中推薦每年急性加重≥3次患者可應(yīng)用長期抗菌藥物治療(≥3個月)，有慢性銅綠假單胞菌感染者推薦吸入抗菌藥物治療如多黏菌素等,，而對吸入藥物有禁忌、不耐受、不可行者,，推薦大環(huán)內(nèi)酯類藥物（阿奇霉素,、紅霉素),，若吸入抗菌藥物仍頻繁加重者，推薦加用大環(huán)內(nèi)酯類藥物或替換原吸入藥物,，同時應(yīng)關(guān)注其腹瀉及耐藥等不良反應(yīng)[4]。2021年《中國成人支氣管擴(kuò)張癥診斷與治療專家共識》推薦接受（≥3月）口服小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療,，阿奇霉素的不良反應(yīng)發(fā)生率可能與劑量有關(guān)，建議起始劑量為250mg（3次/周至1次/d）,，然后根據(jù)臨床療效和不良反應(yīng)時間調(diào)整或停藥[5],。2020年英國胸科協(xié)會（BTS）發(fā)布的成人呼吸系統(tǒng)疾病長期大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用指南中，推薦哮喘患者治療6-12個月,；每周3次使用阿奇霉素250mg的起始劑量可將副作用降至最低。5.長期使用使用阿奇霉素需要注意患者是否胃腸道不適,，警惕其心臟毒性,，詢問是否有心臟病史、低血鉀值,，脈率減慢，脈率緩慢,、家族性猝死史或已知的Q-T間隔延長,。使用藥物之后需要隨訪肝功能[6]。案例中的患者雖無結(jié)構(gòu)性肺疾病如支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病,，但存在銅綠假單胞菌慢性感染,，時有急性發(fā)作,，此次入院使用敏感抗菌藥物后癥狀能緩解，但達(dá)不到痊愈,，綜合相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)后,，建議給予小劑量阿奇霉素治療，隨后患者癥狀得到了進(jìn)一步的緩解,，并且隨訪的6個月內(nèi)未出現(xiàn)支氣管炎急性發(fā)作,，肺部病灶也得到了吸收減少,，期間未發(fā)生明顯胃腸道不適、肝功能損害,，證明了小劑量阿奇霉素治療PA慢性感染的可行性，為臨床治療銅綠假單胞菌下呼吸道慢性感染提供了參考,。[1]Zarogoulidis P , Papanas N , Kioumis I , et al. Macrolides: from in vitro anti-inflammatory and immunomodulatory properties to clinical practice in respiratory diseases[J]. European Journal of Clinical Pharmacology, 2012, 68(5):479-503.[2]董穎,程思珺,金麗媛,等. 銅綠假單胞菌的群感效應(yīng)及大環(huán)內(nèi)酯類藥物的臨床治療研究進(jìn)展[J]. 國際呼吸雜志,2020,40(12):936-939. DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20191201-01694.[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組. 銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2014(1). DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2014.01.005.[4]POLVERINO, EVA, GOEMINNE, PIETER C., MCDONNELL, MELISSA J., et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis[J]. The European respiratory journal :,2017,50(3). DOI:10.1183/13993003.00629-2017.[5]支氣管擴(kuò)張癥專家共識撰寫協(xié)作組,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組. 中國成人支氣管擴(kuò)張癥診斷與治療專家共識[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2021(4). DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200617-00717.[6]D Smith, Rand I D , Addy C L , et al. British Thoracic Society guideline for the use of long-term macrolides in adults with respiratory disease[J]. Thorax, 75(5):370-404.本文來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
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