重癥社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是感染性疾病患者死亡最常見的病因之一,，病死率可達30%,，而入住ICU后的重癥CAP的病死率可高達58%。

隨著抗生素耐藥率的增加,，病死率增高,。抗生素林林總總,，不一而足,。面對重癥肺炎,，如何選擇抗生素？

丁香園誠邀復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科副主任宋元林教授做客微訪談,，就“重癥肺炎如何選擇抗生素”這一主題與大家深入探討,，帶來了詳細精彩的解答。

Q：泛細性支氣管炎合并支擴綠膿桿菌感染怎么治療,？泛細用阿奇霉素無效怎么辦,？綠膿桿菌呼吸系統(tǒng)感染國內外有什么先進治療方法？

宋元林教授：泛細患者往往部分癥狀類似支擴,，可合并銅綠假單胞定植或感染,。如果有條件做痰培養(yǎng)加藥敏，根據(jù)藥敏用藥一般效果會比較有把握一些,。

泛細的治療與支擴不同的是往往需要激素治療,，合并阿奇霉素或紅霉素，再加上化痰藥物,，支氣管舒張藥物及對銅綠假單胞菌有活性的抗生素,，口服藥物主要是氟喹諾酮類藥物。

阿奇霉素主要用于抗炎,，免疫調節(jié)以及減少銅綠的生物膜生成,。需要分析阿奇霉素無效的原因，是否劑量,，療程不夠,？或單純用了阿奇霉素，沒有應用其他的藥物,，效果不顯著等。

銅綠假單胞的治療抗生素主要集中在部分三代頭孢,，beta-內酰胺加酶抑制劑,，氨曲南，四代頭孢,，碳青霉烯類,，多粘菌素，氨基糖甙類,，以及氟喹諾酮類藥物,。針對銅綠假單胞菌感染主張應用有活性的抗生素聯(lián)合使用。

國外囊性纖維化患者大多合并銅綠感染,，用的藥物包括妥布霉素粉末吸入(TOBI),，環(huán)丙沙星粉末吸入，多粘菌素等,。

目前基于PcrV的單克隆抗體II期臨床預防院內銅綠假單胞菌感染的研究已經做完,，治療囊性肺纖維化合并銅綠感染的I/II期臨床也做完了,，這兩個臨床試驗都支持PcrV單克隆抗體治療銅綠的感染。

Q：如果考慮病毒性肺炎,，流感病毒抗體陰性及巨細胞病毒DNA滴度不高,，請問該怎樣使用抗生素？

宋元林教授：流感病毒一般檢測DNA比較可靠,，疾病早期可用鼻咽拭子檢測,，隨疾病進展可用下呼吸道分泌物，甚至血液檢測,。

很多時候取材時機或方法不當容易出現(xiàn)漏診,。如果所有臨床檢測，包括診斷和鑒別診斷都考慮病毒感染,，最好能進一步區(qū)分哪一種病毒感染,，若是流感病毒，且標本中仍能檢測出來,，抗病毒藥物還是要用的,，即使過了5天。

巨細胞病毒考慮更昔洛韋,。早期病毒感染（排除細菌感染）一般不需要用抗生素,，后期隨激素使用，劇烈炎癥反應期過后機體免疫功能下降,，容易合并細菌感染,，可考慮應用抗生素。病毒性肺炎不主張早期預防性使用抗生素,。

Q：糖皮質激素在重癥肺炎方面的應用如何權衡利弊,？

宋元林教授：重癥肺炎激素的使用在ATS/IDSA指南里面沒有被推薦，但根據(jù)近期的臨床研究,，短期使用激素可使CAP療程縮短,，在部分患者促進肺內滲出的吸收。

有些重癥肺炎合并SIRS,，膿毒癥,，激素的使用有一定的指征（氫化可的松）。重癥肺炎要進一步區(qū)分病原體類型,，病毒感染導致的肺炎,，尤其流感病毒導致的重癥肺炎。

指南里面沒有推薦常規(guī)使用激素,，但基本上臨床上都在用,，一般在炎癥爆發(fā)，CRP顯著升高的時候往往短期應用激素（輕至中度）。

在病毒感染初期,，以及重癥肺炎后期修復期,，都不太主張使用激素。細菌感染導致的重癥肺炎,，在充分抗生素保護的前提下,，沒有禁忌癥時，指南沒有推薦,，但也存在短期使用激素的情況,。

所以重癥肺炎激素的使用沒有定論，需要個體化處理,，而且要掌握時機,，劑量和療程。當然,，指南供參考,，激素的使用根據(jù)患者的個體情況，既往用藥情況,，是否有其他合并癥等決定是否應用及劑量和時間,。

用激素的目的往往是減輕過度炎癥反應導致的損傷及改善藥物對血管活性藥物的作用，還有近期提出的最好能監(jiān)測患者皮質激素的水平來決定是否用激素,。

有些患者存在皮質醇分泌的降低,，這些患者使用激素后的預后較無皮質激素水平低得患者預后為好。

Q：碳青霉烯類的時間依賴性抗生素,，用藥頻率如何選擇的,？有什么選擇原則？

宋元林教授：碳青霉烯類抗生素除厄他培南外,，其余的一般每天2-3次,。使用預后跟感染細菌的MIC值也有關。

如果MIC較高,，建議增加其藥物的劑量,。較重的患者，往往使用1-2g q8h,而不是0.5 q8h,。當然如果MIC較高，為XDR細菌,，也許要換用別的抗生素,。

碳青霉烯類抗生素一般用于重癥ESBL的感染，輕中度的往往首先選擇酶抑制劑,。時間依賴性抗生素用藥效果取決于藥物濃度高于MIC時間的百分比,，因此增加給藥次數(shù)，提高藥物濃度（MIC新折點），均可以改善此類藥物的治療效果,。

常用的是亞胺培南或美羅培南1g q8h,每次靜脈滴注2-3小時,。

Q：請問宋教授，初步診斷一個病人cap,，在痰培養(yǎng)出結果前,，如何經驗性選擇抗生素，原則是什么,？

宋元林教授：原則在指南里面有詳細介紹,。我歸納為：首先判斷是重癥肺炎還是非重癥肺炎。重癥肺炎需要收治ICU進行積極處理,，包括抗生素的早期經驗性用藥,，廣覆蓋。

根據(jù)是否合并銅綠假單胞菌感染的風險和證據(jù)來選擇抗生素的治療方案,。如果是非重癥肺炎,，首先判斷是否CAP，什么病原體感染,，病變范圍,，有無基礎疾病，有無合并癥,，既往抗生素使用情況,，既往病原體分離情況，當?shù)氐牧餍胁W資料,，耐藥菌分離情況,，有無藥物過敏，患者的肝腎功能狀態(tài),，家庭經濟狀況等,，選擇安全有效，低廉的抗生素,。

初步判斷是革蘭氏陰性或陽性菌感染,，往往方案需要覆蓋到不典型病原體。

Q：如何判斷金葡菌和綠膿感染,？

宋元林教授：金葡菌感染可以分為血流播散感染或肺內支氣管肺泡的感染,。血流播散的往往肺內多個病灶，中間可能有小的圓的空洞,。

支氣管肺的感染可以出現(xiàn)段或葉的感染,，有時可以累及多葉。累積到胸膜可以出現(xiàn)膿胸,，肺內可出現(xiàn)肺膿腫,，早期為球形陰影,，后期可出現(xiàn)液平。

患者往往起病急,，有高熱,，可伴膿血痰。銅綠假單胞菌感染往往在發(fā)生在粒細胞缺乏的患者,，或有基礎肺部疾病的患者,，如慢阻肺，支擴,，囊性纖維化等,。

痰為黃綠色。判斷金葡菌和銅綠假單胞菌肺部感染單單靠癥狀,，體征和影像是不夠的,，主要還是微生物學，包括痰培養(yǎng)和藥敏,。

氣管插管后可以利用氣管內吸出物以及肺泡灌洗,，防污染毛刷等。

Q：重癥肺炎和ARDS之間的相關性如何,，病毒引起的重癥肺炎后期如何治療,？

宋元林教授：重癥肺炎可導致ARDS，ARDS（其他原因引起的）可并發(fā)肺內的重癥感染,。許多病毒性肺炎,，尤其流感病毒感染，常見ARDS的產生,。

但一般出現(xiàn)ARDS后往往有SIRS, 患者往往并發(fā)膿毒癥甚至更重的形式,。病毒引起的肺炎后期看吸收和修復情況，一般需要注意合并細菌感染的發(fā)生,，如果朝著好的方向發(fā)展,，應該處于修復期，注意并發(fā)癥的出現(xiàn)及早期干預,，加強支持治療,，尤其是促進蛋白合成的措施。

機械通氣的患者注意氣胸和縱隔氣腫的產生,。許多病毒感染導致的肺炎,，肺內實變可以持續(xù)很長時間，甚至1-2年以上,，故需要隨訪,。

Q：在臨床工作中，遇見重癥肺炎患者,，在沒有病原學的前提下，是否還是應用碳青霉烯類，萬古霉素 加抗真菌藥為首選,，然后再根據(jù)病原學降階梯,？

宋元林教授：一般CAP出現(xiàn)真菌感染的機會不大，這個時候需要根據(jù)患者發(fā)病特點來判斷是否加用針對MRSA和真菌的藥物,。

如果有真菌感染的危險因素,，如長期使用激素，或有免疫抑制,，影像表現(xiàn)不能除外,，可以考慮使用。一般來說,，真菌感染導致重癥肺炎的機會較細菌感染為少,，影像學有一定的特征。

萬古霉素的使用指征不宜過寬,，用它的目的主要是針對MRSA,。碳青霉烯類對MRSA有一定的作用，當然沒有萬古霉素療效確切,。

我一般不太主張一上來碳青霉烯加萬古,，可以碳青霉烯加左氧，既涵蓋不典型病原體,，也兼顧MRSA,，治療后根據(jù)療效再調整抗生素。

Q：如何分析重癥肺炎可疑治病菌,？對于感染指標不嚴重,，但癥狀體征嚴重的患者，抗感染治療是否仍需重拳猛擊,？

宋元林教授：重癥肺炎致病菌分離是個關鍵點和難點,。往往收治的時候來不及收集標本（但至少血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)盡量在抗生素使用之前留下來），也沒有條件做侵入性操作,。

目前的實驗室手段也只能分離出50%左右的微生物,，因此，分子診斷有一定的價值,，其他包括肺泡灌洗,，特殊染色，ROSE技術,，均可以增加檢出率,。

一般根據(jù)患者年齡，既往有無肺部疾病,，有無細菌分離,，居住環(huán)境,，旅游經歷，工作環(huán)境,，影像特點,，CRP和PCT等來綜合分析可能的致病菌。

感染指標不重但癥狀體征明顯的患者,，可能存在幾種情況：炎癥反應較重,，損傷為主，或感染指標被掩蓋,。

我自己的看法除非明確了感染確實不是主要問題,，而是感染導致的損傷（甚至肺水腫），不需要高強度的抗生素,，如果不能分清楚,，還是用足抗生素劑量為好。

本文來自丁香園微訪談,。

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