MCL 的深部 (dMCL) 是內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)囊中間1/3的厚部分,。它有兩個臂，即板股韌帶和板脛韌帶,，并連接內(nèi)側(cè)半月板和關(guān)節(jié)囊,。

MCL 后方的內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)稱為后內(nèi)側(cè)角 (PMC)，是內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)的另一個重要穩(wěn)定器,。它們由后斜韌帶（POL）,、半膜肌止點、腘斜韌帶（OPL）,、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)半月板后角組成,。POL 是附著在半膜肌上的膝關(guān)節(jié)囊增厚。它的近端附著點在靠近腓腸肌內(nèi)側(cè)頭止點的股骨遠端,，遠端附著點在脛骨的后內(nèi)側(cè),。

圖2 后內(nèi)側(cè)角結(jié)構(gòu),，后斜韌帶是內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、股骨遠端和內(nèi)側(cè)半月板半膜插入的延續(xù),?？s寫：POL：后斜韌帶，AT：內(nèi)收肌結(jié)節(jié),，GT：腓腸肌結(jié)節(jié),，ME：內(nèi)上髁，sMCL：淺內(nèi)側(cè)副韌帶

當外傷力中等時，只有上方止點附近少許纖維斷裂（內(nèi)側(cè)韌帶傷）,。臨床檢查時,，不會有膝不穩(wěn)表現(xiàn)，但牽拉內(nèi)側(cè)副韌帶時可引起局部疼痛,，伴有血腫,、較輕的內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂傷最終會鈣化，這可引起上方止點局部銳痛,。

巨大的暴力可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)副韌帶的深層,、淺層和關(guān)節(jié)囊、后方韌帶,、后交叉韌帶相繼斷裂后發(fā)生斷裂,，有時前交叉韌帶也發(fā)生斷裂。急性完全損傷引起嚴重膝不穩(wěn),，易進展為膝外翻畸形,。膝外側(cè)翻應(yīng)力試驗陽性，必要時應(yīng)行麻醉下膝外翻應(yīng)力試驗,。

圖3 側(cè)方應(yīng)力試驗A.伸直位,；B.屈曲15°位；C.屈曲30°位

MCL損傷分為1-3級：

●1級：牽張性損傷無斷裂,，在外翻應(yīng)力作用下張開0-5mm

●2級：韌帶部分斷裂,，在外翻應(yīng)力作用下張開6-10mm

●3級：韌帶完全斷裂，在外翻應(yīng)力作用下張開大于10mm或無硬終點

除了 MCL-PMC 的這些測試外,，還必須針對可能對 ACL,、PCL 和后外側(cè)角等其他結(jié)構(gòu)造成的損傷進行詳細的臨床評估。還需要徹底檢查神經(jīng)血管,，以排除任何潛在的神經(jīng)血管損傷,，尤其是在膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷的情況下。

應(yīng)該獲取下述體位攝片：

●前-后位(AP)

●側(cè)位

●髕骨軸位(屈曲45°)

某些情況下,，隧道位(踝間窩位)可能有用,。應(yīng)力位片有助于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)張開，尤其是存在Ⅲ級MCL撕裂或多條膝關(guān)節(jié)韌帶受損的患者,。

由于外側(cè)平臺骨折可能導(dǎo)致膝外翻不穩(wěn)定,，因此膝關(guān)節(jié)平片有助于區(qū)分由于急性膝外傷時外側(cè)平臺受壓導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)膝韌帶和骨性不穩(wěn)定。MCL 近端骨化（Pellegrini-Stieda 征）提示慢性 MCL 損傷,。此外,，內(nèi)側(cè)脛骨平臺周邊的骨撕脫（反 Segond 征）可能表明 MCL 損傷。

在存在 III 級外翻膝關(guān)節(jié)松弛的情況下,，可能需要進行磁共振成像 (MRI),，以探索膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷 (MLKI) 的可能性 ，也可以定位損傷的確切位置,。

在 MRI（T2 加權(quán)序列）上,，

I級 MCL 損傷病例（輕微扭傷）在韌帶內(nèi)側(cè)（淺表）的信號強度增加,；盡管如此，MCL 本身看起來很正常,。

II 級（嚴重扭傷或部分撕裂）中,，觀察到部分厚度增強的 MCL 信號。

III 級中,，MRI 顯示韌帶完全斷裂 ,。

圖7 MCL 損傷患者的MRI，在 T1 加權(quán) MRI 上可以檢測到 sMCL 的損傷（圖 A,，黑色箭頭）,， T2-MRI 視圖可見dMCL的撕裂（圖B，白色箭頭） ,。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室可以在外翻應(yīng)力和 20° 屈曲時的膝關(guān)節(jié)鏡檢查中確認,，即所謂的“內(nèi)側(cè)分離”試驗。關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)股骨內(nèi)側(cè)髁和脛骨平臺過度開放（大于 1 cm）,。關(guān)節(jié)鏡檢查可以幫助確定深 MCL 損傷的部位,。半月板通常會靠近未受傷的一側(cè)，而受傷的一側(cè)會出現(xiàn)間隙以及其他相關(guān)損傷,。

圖8 內(nèi)側(cè)半月板（MM）抬高,，脫離內(nèi)側(cè)脛骨平臺（MTP），后內(nèi)側(cè)間隙張開,，提示MCL/PMC脛骨止點或半月板至脛骨止點的實質(zhì)部撕裂,。MFC =股骨內(nèi)側(cè)髁。

MCL的脛骨撕脫可能導(dǎo)致脛骨和受傷的MCL之間的鵝足肌肉插入,，從而阻止韌帶自行愈合,。這種被稱為 Stener 型病變的情況需要手術(shù)治療。

圖9 Stener 型病變,，這是 Stener 型病變患者的術(shù)中照片,。將 MCL 從脛骨撕脫，并將 MCL 的遠端從其原始位置（鵝足肌腱的深處）移至鵝足肌腱的淺表處,。

MCL損傷通?？梢苑鞘中g(shù)治療。多項研究表明,，即使伴有ACL斷裂,，非手術(shù)方法也能成功治療MCL撕裂，包括完全撕裂(即Ⅲ級損傷),。一般認為,，不完全撕裂（I 級和 II 級）和孤立性撕裂（III 級）沒有外翻不穩(wěn)定，可以通過早期功能康復(fù)治療。非手術(shù)治療失敗可導(dǎo)致無力,、持續(xù)的內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定,、繼發(fā)性前交叉韌帶 (ACL) 功能障礙、骨關(guān)節(jié)炎,。在 Varelas 等人的綜述中,，最常見的手術(shù)適應(yīng)證是非手術(shù)治療失敗或膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷的慢性不穩(wěn)定患者,。

第一階段（<2周）

初次修復(fù)的適應(yīng)癥是基于天然韌帶的質(zhì)量和受傷后的時間長度,。MCL 的初次修復(fù)通常在受傷后 7 至 10 天內(nèi)進行。撕裂的結(jié)構(gòu)可以單獨使用縫合線或縫合線加縫合錨釘進行修復(fù),。

A) MCL 的骨性撕脫：sMCL 的股骨撕脫留下了最好的組織,，可以使用縫合錨、釘或螺釘和墊圈進行修復(fù),。然而,，由于包膜粘連和伸肌機制的功能障礙，該部位的修復(fù)與術(shù)后僵硬的相關(guān)性高于其他部位,。脛骨撕脫處可以使用縫合錨釘或釘書釘重新連接,。POL 的“剝離”損傷可以通過縫合錨固固定來解決。應(yīng)避免使用大型植入物,，并且固定應(yīng)足夠穩(wěn)定,，以便進行早期活動范圍 (ROM) 練習。由于剩余肌腱質(zhì)量差,，物質(zhì)內(nèi)損傷需要增強或同種異體移植物重建,。

B) MCL 的遠端部分在內(nèi)側(cè)半月板下方或近端和淺表到鵝足肌腱（Stener 型病變）。在手術(shù)過程中,，移位的MCL 纖維必須重新定位并重新連接到脛骨插入部位,。

圖10 (A) 對鵝足下淺內(nèi)側(cè)副韌帶 (sMCL) 遠端部分的手術(shù)修復(fù) (B)。注意髕下分支,。

圖11 淺表內(nèi)側(cè)副韌帶 (sMCL) 的增強修復(fù),。(A) Kim的技術(shù)。 (B) Stannard的技術(shù),。

圖12 內(nèi)側(cè)副韌帶 (MCL) 重建的類型：(A) 單束解剖。(B) 雙束非解剖,。(C) 雙束解剖,。

圖13 內(nèi)側(cè)雙束重建技術(shù)。(A) 雙束解剖 sMCL 重建（重建 sMCL 上的白色箭頭）,。(B) 雙切口解剖雙束 sMCL 重建（綠色箭頭表示股骨和脛骨上的兩個單獨切口）,。(C) 雙束非解剖 sMCL-POL 重建（藍色箭頭在 sMCL 上，黃色箭頭在 POL 上）,。(D) 解剖雙束 sMCL-POL 重建（黑色箭頭表示 MCL,，藍色箭頭表示 POL）。sMCL,，淺表內(nèi)側(cè)副韌帶,；POL，后斜韌帶,。

臨床中,，MCL重建經(jīng)常合并ACL、PCL,、后外側(cè)角的重建,。Varelas等人在對10項研究和275例膝關(guān)節(jié) MCL 重建的系統(tǒng)評價中報告說，只有 46 例膝是單獨 MCL 重建,，而 229 例膝是聯(lián)合重建（ACL,、PCL 和/或后外側(cè)角）。

早期 ACL 和 MCL 聯(lián)合重建可同時穩(wěn)定兩種結(jié)構(gòu)并降低移植物松動和失敗的風險,，但它具有更高的關(guān)節(jié)纖維化和減少活動范圍的風險,。因此，一般首選的方法是首先通過康復(fù)治療在膝關(guān)節(jié)支具中處理 MCL 損傷，并在損傷后6周進行延遲 ACL 重建,，并在麻醉下檢查膝關(guān)節(jié)：只有在膝關(guān)節(jié)屈曲 30 度時存在殘余松弛并伴有外翻應(yīng)力時才進行 MCL 重建,。

本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場,。希望大家理性判斷,，有針對性地應(yīng)用。