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觀察患者,，注意他們的姿勢、負重能力和步態(tài),，觀察他們移動受累下肢的方式,。 使患者舒適，包括鎮(zhèn)痛和放松,，有助于確?；颊咴跈z查中的動作盡量自然并減少肌肉痙攣,。 采用系統(tǒng)化的檢查方法,；注意雙側對比,；根據(jù)病史和人口學特點有針對的查體（見表1）,。 記住膝痛也可能是來源于髖部,、腰椎或下肢遠端,。 表1 膝關節(jié)常見病變與年齡,、性別關系表 為確保視診充分,，應在光照良好,、充分暴露下肢情況下進行，注意雙側對比以發(fā)現(xiàn)有無不對稱,。 步態(tài)：正常,，疼痛步態(tài)，跛行等,。 腫脹：關節(jié)積液和其他軟組織腫脹,。 瘀斑、傷口以及固定包扎情況,。 肌肉萎縮,、肌肉顫動。 力線：膝內(nèi)翻或膝外翻,。 皮膚：瘢痕,、皮疹、靜脈曲張等,。 觸診時最好屈膝,，可最大程度觸及前關節(jié)線。應系統(tǒng)進行觸診,，沿內(nèi)/外關節(jié)線分布觸診關鍵結構、關節(jié)線外結構（包括膝后）,、皮溫,、關節(jié)積液。 【體位】 關節(jié)線觸診 【外側關節(jié)線】 用大拇趾從上述起始位置沿外側關節(jié)線逐漸向后觸診,，直至腘窩。應按照下列順序觸診（圖1）： 【內(nèi)側關節(jié)線】 用大拇趾從上述起始位置沿內(nèi)側關節(jié)線逐漸向后觸診，直至腘窩,。應按照下列順序觸診（圖2）： 【關節(jié)線外的膝前結構】 在關節(jié)線外的膝關節(jié)前方和外側區(qū)域中，可觸及數(shù)個可能導致膝痛的結構,。臨床情況合適的時候,，這些結構的壓痛有助于確定具體診斷。從恰好位于膝關節(jié)遠端的區(qū)域往近側觸診膝前時,，可觸診到以下結構（圖3）： 圖3 觸診膝關節(jié)關節(jié)線外膝前：脛骨粗隆→髕腱→髕骨→股四頭肌腱 髕腱內(nèi)側和脛骨平臺內(nèi)側下方是內(nèi)側腘繩肌(半腱肌)的止點,，其與縫匠肌及股薄肌的肌腱共同形成鵝足肌腱(覆蓋在鵝足滑囊上面)，應觸診該處,。鵝足的觸感稍類似軟骨,，在無損傷的情況下也可能有輕度壓痛。觸診對側未受累的膝關節(jié)有助于區(qū)分正常的輕度壓痛與病理性壓痛,。 需觸診的其他膝關節(jié)外側結構包括： ●ITB ●股骨外側髁 ●腓骨頭和脛腓聯(lián)合 觸診股骨外側髁以評估ITB是否完好,。ITBS的特征為，在ITB跨越股骨外側髁并止于脛骨近端之前的部位,，出現(xiàn)局部疼痛和/或可觸及的彈響,。觸診腓骨近端(腓骨頭和腓骨頸)和脛腓聯(lián)合近端以檢查有無腓側副韌帶損傷、高位脛腓聯(lián)合撕裂或腓骨骨折,。 【膝后】 一般包括檢查主動活動,、被動活動和異常活動情況,。主動活動評估活動范圍,、肌力和異常活動,，如果患者的主動關節(jié)活動度完好,，則通常不需要評估被動活動。主動活動受限則必須評估被動活動以明確可能的病因,。 【關節(jié)活動度與肌肉靈活性】 【運動檢查和肌力】 基本運動功能通常在肌力測試中檢查，由檢查者手動施加阻力,。然而,，這種方法在評估控制膝關節(jié)運動的肌肉時存在一些問題，因為健康股四頭肌的肌力遠強于一般檢查者的臂力,，且腘繩肌通?？梢钥朔z查者手動施加的阻力。因此,，此處介紹的檢查都是粗略的篩查方法,。 股四頭肌肌力 評估股四頭肌結構的完整性及其肌力時，讓患者伸腿并對抗施加于小腿的阻力,。伸膝需要完好的髕腱,、髕骨、股四頭肌肌腱和股四頭肌,?？梢宰尰颊卟扇∽徊⑶ブ?5°，抓住患者的踝關節(jié)或小腿同時讓患者伸膝對抗,。 嚴重到足以引起步態(tài)異常的膝痛會在數(shù)日內(nèi)導致股四頭肌肌無力及萎縮,。患者在輕度阻力下即無法伸腿提示肌腱斷裂,、髕骨骨折,、晚期關節(jié)炎或大量關節(jié)積液。股四頭肌相對肌無力可由肌腱部分撕裂,、股四頭肌萎縮和嚴重疼痛導致,，也可能和髕股疼痛/關節(jié)炎有關。累及股神經(jīng)或L2-L4腰神經(jīng)根的神經(jīng)系統(tǒng)損傷可能會導致不同程度的股四頭肌肌無力,。 腘繩肌肌力 評估腘繩肌結構和肌力時可讓患者對抗施加于小腿的阻力屈腿,。腘繩肌及肌腱完好才能屈曲膝關節(jié)。 快速篩查腘繩肌肌無力時可讓患者取坐位并屈膝至45°,。抓住患者的踝關節(jié)或小腿,，同時讓患者屈膝對抗。 除非已完成整個康復療程,，否則在腘繩肌或其肌腱完全或部分撕裂的恢復期間或在嚴重肌腱病變的恢復期間,，腘繩肌肌無力往往會持續(xù)存在。此外,，腰神經(jīng)根病變,、嚴重步態(tài)異常(如,，由髖關節(jié)骨關節(jié)炎所致)或骶髂關節(jié)功能障礙可能會導致患側腘繩肌肌無力。 【功能性肌力測試】 可能存在下肢肌無力或肌力不對稱時,，應進行專門的功能性肌力測試,。常用的功能性測試包括單腿下蹲、上臺階,、下臺階和單腿靠墻坐。這些測試并非適用于所有膝痛患者,，但懷疑有輕度肌無力或一般檢查不能確診時,，此類檢測可能有助于深入了解膝關節(jié)及周圍肌群的功能狀態(tài)?；颊哌M行康復或增力訓練時,，這些測試的結果也為跟進恢復情況提供了功能基線情況。 單腿下蹲 這是最簡單的功能性肌力評估,。方法為讓患者用健側腿站立同時將雙手放在髖部,，隨后用單腿盡可能地下蹲，再恢復到直立體位,。在正確的單腿下蹲中,，髖膝踝應呈一條直線，或者輕微外斜形成輕度踝內(nèi)翻,，并且雙肘和雙髖應呈水平位,。軀干應保持直立，以限制髂腰肌和股四頭肌的輔助作用,，以便更準確地評估髖外展肌和外旋肌的肌力,。經(jīng)過數(shù)次重復練習后，使用量角器測量下蹲時的最大屈膝角度,。用患肢重復下蹲動作,。雙側差異大于5°-10°可能提示存在有臨床意義的肌無力。 進行單腿下蹲時,，支撐腿向內(nèi)塌陷(外翻塌陷)提示臀肌和/或股四頭肌無力,。外翻塌陷最常見的征象可能是支撐腿與非支撐腿并在一起。非支撐側骨盆下沉(Trendelenberg姿勢)提示支撐腿的臀中肌和臀小肌無力,。 上臺階運動 指導患者將健側足部放在檢查室的踏腳凳上(不能用有輪子的凳子)或結實的椅子上,，并將雙手放在抬高的大腿上。著地的腳背屈,，只有足跟與地面接觸,。然后讓患者只用抬高的腿讓兩只腳都踏上凳子或椅子，另一只腳不能蹬地,。升高或降低臺階直到高度對患者造成困難但并非極度痛苦,。換一條腿,，讓患者用患肢重復上臺階動作。觀察雙側用力情況的差異,，或?qū)笞愕诺匦枨蟮牟町悺?/p> 下臺階運動 指導患者站立在標準的檢查室臺階凳前緣,，并將雙手放于髖部。讓患者用患腿自臺階凳前方或側方下臺階,，患肢足跟輕輕著地,，再恢復到開始時的姿勢。經(jīng)過幾次重復練習后,，讓患者用另一側下肢重復該動作,，即用患肢支撐，健肢著地,。肌無力的指征包括：肩關節(jié),、肘關節(jié)或髖關節(jié)下垂；“足部撞擊地面”而不是足跟輕輕著地,；或者在下臺階時無法保持雙膝間距,。 單腿靠墻坐 指導患者背靠墻壁，雙腿向前移動到約和大腿等長的距離,。接下來,，讓患者將患側足部抬離地面，并伸展患側膝關節(jié)讓足部不接觸地面,。用健側下肢支撐,，背貼著墻下蹲，直到健側大腿與地面平行,。保持這種姿勢,，用健側下肢支撐整身體至無法繼續(xù)。記錄時間,，再用患肢重復支撐動作,。 【側方應力試驗】 用于評估內(nèi)側或外側不穩(wěn)的側方應力試驗 — 內(nèi)翻應力試驗用于確定LCL是否完好，外翻應力試驗用于確定MCL是否完好,。先將膝完全伸直,，然后屈至15°、30°位,，分別做膝的被動外翻和內(nèi)收檢查,。注意雙側對比。如果有疼痛,，或發(fā)現(xiàn)側翻角度超出正常范圍并有彈跳感時,，提示有LCL或MCL扭傷或斷裂（圖8）。 圖8 側方應力試驗,，評估LCL或MCL是否完好,。A.伸直位,；B.屈曲15°位；C.屈曲30°位,。 進行側方應力試驗時膝關節(jié)屈曲0°和30°,。這是因為MCL/LCL是主要的限制結構，在這兩個屈曲角度都提供了大于50%的穩(wěn)定力量,；在膝關節(jié)完全伸展時,，后關節(jié)囊、ACL,、PCL會作為次級限制結構對內(nèi)翻外翻所致關節(jié)線張開有明顯的對抗作用,。但在向30°屈曲的過程中，后關節(jié)囊,、ACL、PCL松弛,，不再提供次級穩(wěn)定作用,，因此MCL/LCL會在膝關節(jié)屈曲至25°后成為唯一的內(nèi)翻應力限制結構。因此,，屈曲0°時內(nèi)翻應力試驗陽性提示ACL和LCL都有損傷,；膝關節(jié)屈曲30°時為陽性而0°時為陰性則提示單純LCL損傷；屈曲0°時外翻應力試驗陽性提示MCL和交叉韌帶(ACL和/或PCL)均有損傷,；屈曲30°時為陽性而0°時為陰性則提示單純MCL損傷,。 LCL或MCL損傷分為1-3級： ●1級：牽張性損傷無斷裂，內(nèi)翻應力作用下張開0-5mm,； ●2級：韌帶部分斷裂,，內(nèi)翻應力作用下張開6-10mm； ●3級：LCL完全斷裂,，內(nèi)翻應力作用下張開大于10mm或缺乏明顯終點,。 內(nèi)、外翻應力試驗與韌帶MRI診斷韌帶損傷的一致率約為65%-96%,。 提示韌帶斷裂的證據(jù)包括同時存在受傷史,、側副韌帶局部壓痛以及關節(jié)線在應力試驗下相比健側膝關節(jié)出現(xiàn)張開。膝關節(jié)疼痛但無關節(jié)異常運動為一度扭傷,。膝關節(jié)疼痛伴關節(jié)張開但很快恢復到正常位置為二度扭傷,。膝關節(jié)疼痛且持續(xù)存在關節(jié)松弛為三度扭傷或完全性撕裂。內(nèi)側或外側關節(jié)軟骨磨損時可見假陽性結果,。 【ACL損傷與膝前穩(wěn)定性的檢查】 Lachman試驗,、軸移試驗和前抽屜試驗最適合評估膝前穩(wěn)定性和ACL完整性。 Lachman試驗 病人仰臥或俯臥位,，屈膝約30°角,。檢查者用一只手固定大腿,，另一只手試圖向前（Lachman試驗）或向后（反Lachman試驗）移動脛骨。陽性結果提示有ACL或PCL損傷,。完好的ACL會限制前移,，并有一個明確的終止點。如果與健側膝關節(jié)相比前移幅度增加以及終止點不明確,，則提示ACL損傷,。 圖9 Lachman試驗，評估ACL是否完好 軸移試驗（Losee軸移試驗） 患者采取仰臥位,，盡可能放松肌肉使髂脛束無張力,，在膝部施加外翻力（圖10A），同時另一只手置于膝關節(jié)外側施加外翻應力（圖10B）,，將膝部分屈曲,，對于ACL斷裂的膝關節(jié)，此時脛骨會出現(xiàn)前向的半脫位,；然后緩慢伸膝（圖10C）,，在屈膝20°~ 30°時，脛骨會出現(xiàn)突然復位,，即為軸移試驗陽性,。軸移試驗陽性對ACL斷裂的特異性較高，但不敏感,。
圖10 Losee軸移試驗 前抽屜試驗 與Lachman試驗類似,，敏感性和特異性不如Lachman試驗。前抽屜試驗需讓患者仰臥并屈膝90°,。醫(yī)生雙手緊握患者脛骨近端并向前拉,，檢查前移情況。醫(yī)生實施該試驗時,，常會輕坐在患者足部以保持穩(wěn)定,。如果能夠前移，則試驗結果陽性,。前移程度與健側膝關節(jié)比較有所幫助,。注意存在PCL損傷、脛骨后移時,，前抽屜試驗可出現(xiàn)假陽性結果,。 【針對PCL損傷及膝后穩(wěn)定性的檢查】 后抽屜試驗和后沉征是最常用于檢測PCL損傷的試驗。檢查膝后完整性的其他試驗包括股四頭肌主動收縮試驗和脛骨外旋試驗,。 后抽屜試驗 進行后抽屜試驗時,，患者取仰臥位，患側髖關節(jié)屈曲至45°,，膝關節(jié)屈曲至90°,，足部位于中立位,。檢查者坐在患者患肢的足部，用雙手環(huán)握患者的脛骨近端,，同時將雙手大拇指放于脛骨粗隆處,。然后對脛骨近端施加向后的力。脛骨向后移位大于健側提示PCL部分或完全撕裂,。 在進行后抽屜試驗前必須確定脛骨相對于股骨的位置,。PCL缺損導致的脛骨向后半脫位會影響檢查結果。如果患者已出現(xiàn)半脫位,，那就必須先將脛骨前向拉至正確的力線位置以復位脛骨,。普遍認為后抽屜試驗是最準確的檢查PCL是否完好的體格檢查，其敏感性和特異性都大于等于90%,。 后沉征 體位與后抽屜試驗相同,，觀察脛骨相對股骨的位置變化，看脛骨是否會呈現(xiàn)“下沉”狀態(tài),。如果PCL完好,，則從側面直視時，內(nèi)側脛骨平臺至少比位股骨髁靠前1cm,。這種靠前的位置減少或消失則為后沉征陽性。與健側對比很有幫助,。PCL一度損傷時,，脛骨仍然位于股骨髁的前方，但是兩者的差距會輕度減少(0-5mm的關節(jié)松弛),。PCL二度損傷時,，脛骨與股骨髁齊平(5-10mm的關節(jié)松弛)。PCL三度損傷時,，脛骨位于股骨髁后方(>10mm的關節(jié)松弛),。后沉征特異性較高但敏感性較低。 股四頭肌主動收縮試驗 進行股四頭肌主動收縮試驗時,，患者的起始體位與后抽屜試驗相同,。穩(wěn)定患者足部并讓患者嘗試在檢查臺上向前滑動足部(對抗檢查者手的阻力)。這個動作會使股四頭肌收縮,，這會在PCL缺損的膝關節(jié)中導致脛骨前移至少2mm,。進行該試驗時，在股四頭肌收縮期間重點觀察脛骨平臺和脛骨粗隆,，以確定有無脛骨前移,。此外，我們常常將雙手拇指或者拇指和食指放在患者膝關節(jié)的前關節(jié)線上,，以便觸診向前的移位,。研究表明該試驗的敏感性為54%-98%,，特異性為97%-100% 脛骨外旋試驗 脛骨外旋試驗用于檢測后外側角損傷以及是否伴有PCL損傷?；颊呷「┡P位,，握住患者的足部，先后在膝關節(jié)屈曲30°和90°時被動外旋脛骨,。如果患側外旋程度比健側大10°-15°以上,，則為陽性。膝關節(jié)屈曲30°時為陽性而90°時為陰性提示單純PLC損傷,，屈曲30°和90°時均為陽性提示PCL和PLC均損傷,。 半月板撕裂體格檢查的準確性取決于撕裂的類型和部位。半月板部分,、水平或前部撕裂在膝關節(jié)檢查時可表現(xiàn)為完全正常,。這些撕裂常不會影響膝關節(jié)正常的運動機能，因此不太可能影響膝關節(jié)的功能或引起機械性癥狀,。 【Thessaly試驗】 檢查時,，患者和檢查者面對面并讓患者握住檢查者的手以支撐。然后患者單腿站立,，站立腿的膝關節(jié)屈曲20度,，與此同時旋轉膝關節(jié)和身體。這樣內(nèi)旋和外旋膝關節(jié),，并對半月板加壓,。有疼痛或有交鎖或卡鎖感即為試驗結果陽性。應從正常膝關節(jié)側開始,，以便患者熟悉操作,，并能與患側膝關節(jié)做比較。該試驗敏感性和特異性相比其他試驗而言較高,，但不同研究異質(zhì)性較大,。
Thessaly試驗，圖源：https://www.zhihu.com/question/64529049/answer/810893480 【旋轉擠壓試驗征（McMurray征）】 取仰臥位,，檢查者一手按住患膝,，另一手握住踝部，將膝完全屈曲,，足跟抵住臀部,，然后將小腿極度外旋外展，或內(nèi)旋內(nèi)收,，在保持這種應力下,，逐漸伸直。在伸直過程中，如能聽到或感到彈響聲并伴有疼痛,，即為半月板破裂,，并按響聲和疼痛出現(xiàn)的部位，推斷破裂的部位,。應注意假陽性,，先天性盤狀半月板或半月板增厚，也可同樣出現(xiàn)響聲,，但一般不伴疼痛,。 McMurray試驗由于不能發(fā)現(xiàn)大部分半月板前部及前外部撕裂，其敏感性有限,。并且,，值得警惕的是McMurray征（-）不能除外半月板撕裂。  【研磨試驗(Apley's test)】 病人取俯臥位,，膝關節(jié)屈曲，檢查者雙手握住踝部將小腿下壓,，同時作內(nèi)外旋活動,。損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛。反之,，如將小腿向上提,，再作內(nèi)外旋活動，則無疼痛,。該試驗敏感性和特異性均不高,。 |
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