一、相關(guān)解剖

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu),。靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括內(nèi)側(cè)副韌帶,、后斜韌帶和后內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊。動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括鵝足三肌,、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌,。

在靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中，MCL是最重要的組成部分（圖1）,。MCL長10－12cm,，寬2－4cm,，分為淺層和深層。淺層（sMCL）通稱為脛側(cè)副韌帶,，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)纖維結(jié)構(gòu)的第二層（第一層為淺筋膜層）（圖2）,，起自股骨內(nèi)上髁后上方，距內(nèi)上髁近端3.2mm, 內(nèi)上髁后方4.8mm,，止于脛骨后內(nèi)側(cè)嵴的前緣,，淺層（sMCL）在脛骨有近端和遠(yuǎn)端兩個(gè)止點(diǎn)。近端止點(diǎn)主要以一層軟組織覆蓋半膜肌腱前頭,。遠(yuǎn)端止點(diǎn)較寬,，直接附著于脛骨后內(nèi)側(cè)嵴前方，位于鵝足肌腱深面,。（圖3,、圖4），距脛骨關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端約61.2mm,。深層（dMCL）可以說是關(guān)節(jié)囊的增厚部分,，包括半月板脛骨韌帶及半月板股骨韌帶（圖5），位于第三層,，對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定作用尚有爭議,。有研究表明，在屈膝25°,，MCL對(duì)膝關(guān)節(jié)外翻提供78％的阻滯力,，在屈膝5°，MCL對(duì)膝關(guān)節(jié)外翻提供57％的阻滯力,。在完全伸膝位MCL對(duì)阻滯膝關(guān)節(jié)外翻作用的定量大小還有待進(jìn)一步研究,。MCL前側(cè)部分纖維在屈膝位緊張，后側(cè)部分纖維在伸膝位緊張,。

圖1

圖2

圖3-4

圖5

后斜韌帶（Posterior Oblique Ligament,，POL）是關(guān)節(jié)囊在后內(nèi)側(cè)的增厚部分，最早由Hughston提出POL的概念,，位于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)層狀纖維結(jié)構(gòu)的第三層（圖6）,。該韌帶近端附著于股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)或股骨內(nèi)側(cè)髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間，向遠(yuǎn)后側(cè)呈扇形展開,，遠(yuǎn)端附著于脛骨和關(guān)節(jié)囊后方,。Hughston認(rèn)為POL分為三束，表面束,，脛骨束,，后囊束。 LaPrade研究發(fā)現(xiàn),，POL的股骨附著點(diǎn)并沒有像Hughston研究的那樣位于內(nèi)收肌結(jié)節(jié),，而是位于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)端7．7 mm和后方6．4 mm,；位于腓腸肌結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端1．4 mm和前方2．9 mm，脛骨端止點(diǎn)位于后關(guān)節(jié)囊后方,。POL在維持膝外翻,，膝前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)和脛骨后移穩(wěn)定性中有重要意義。

圖6

二,、損傷機(jī)制

內(nèi)側(cè)副韌帶Stener樣損傷損傷機(jī)制尚不明確,，目前文獻(xiàn)報(bào)道滑雪傷及外翻傷多見。 MCL stener樣損傷機(jī)制可能：膝關(guān)節(jié)伸直或輕度屈曲位,，小腿外展外旋,，膝關(guān)節(jié)MCL淺層為承受此時(shí)外翻應(yīng)力的主要應(yīng)力。當(dāng)外翻,、外旋暴力大于sMCL承受能力,，導(dǎo)致sMCL脛骨端發(fā)生與stener樣損傷。暴力繼續(xù)傳導(dǎo)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)MCL深層及后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷,，造成伸直位外翻不穩(wěn),。

三、診斷

（1）癥狀及體征：膝關(guān)節(jié)MCL stener樣損傷的患者都有明確的外傷史,，如滑雪傷等,，患者自訴膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶斷裂感或聽到悶響，當(dāng)即感膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)劇烈疼痛伴活動(dòng)受限,，站立及負(fù)重不能,，膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)。MCL stener樣損傷常合并半月板脛骨韌帶及后斜韌帶脛骨止點(diǎn)損傷,，關(guān)節(jié)線,、脛骨近端鵝足及其以遠(yuǎn)可見腫脹、瘀斑,，明顯壓痛,，若單純MCL stener樣損傷，未損傷后斜韌帶則,，30°外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性,。若合并后斜韌帶脛骨止點(diǎn)損傷,，則0°,、30°外翻應(yīng)力試驗(yàn)均陽性。合并膝關(guān)節(jié)半月板及前交叉韌帶損傷可有相應(yīng)癥狀,。

（2）影像檢查

MRI是確診膝關(guān)節(jié)MCL stener樣損傷首選影像學(xué)檢查,，所有疑似MCL損傷建議行MRI檢查，用來明確MCL損傷位置,、損傷程度,、移位情況及伴隨其他結(jié)構(gòu)損傷情況,。MCL stener樣損傷MRI表現(xiàn)：sMCL遠(yuǎn)端從脛骨附著點(diǎn)移位知鵝足腱表面并出現(xiàn)波浪征。如（圖7）所示（長箭頭示：鵝足腱,，短箭頭示：撕裂的sMCL）,。

圖7

還可以通過外翻應(yīng)力位X線檢查判斷其損傷程度。與正常膝關(guān)節(jié)相比,，根據(jù)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開程度分為三級(jí)：I級(jí)小于5mm,，II級(jí)5-10 mm，III級(jí)大于10 mm,。單純MCLstener樣損傷 ：30°外翻應(yīng)力位片顯示內(nèi)側(cè)間隙增寬>10mm,。若合并后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷：根據(jù)其損傷程度不同，0°外翻應(yīng)力位片顯示膝內(nèi)側(cè)間隙不同程度增寬（圖8）,。

圖8

四,、治療

膝關(guān)節(jié)MCLstener樣損傷治療原則不同于普通MCL損傷。建議早期手術(shù)治療,。若同時(shí)合并后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),、半月板撕裂及交叉韌帶斷裂，建議一期手術(shù)治療,。

（一）,、急性MCL stener樣損傷

（1）單純MCL stener樣損傷：建議盡早手術(shù)治療，術(shù)中探查MCL韌帶損傷程度及范圍,，是否波及半月板脛骨韌帶,。若sMCL撕裂的韌帶質(zhì)量及其張力可，則行sMCL脛骨止點(diǎn)修復(fù)手術(shù)：將撕裂端纖維編織縫合,，將其拉至鵝足肌腱遠(yuǎn)端,，脛骨止點(diǎn)去皮質(zhì)化，再選用帶線錨釘修復(fù)（圖9）,。若波及半月板脛骨韌帶,，關(guān)節(jié)鏡可見半月板脛骨端漂浮。建議一期修復(fù)半月板脛骨韌帶,，可選用帶線錨釘或愛惜邦不可吸收線縫合修復(fù),。若sMCL撕裂緣呈馬尾狀，質(zhì)量差,，無法修復(fù)或短縮明顯無法解剖止點(diǎn)修復(fù),，建議行取同側(cè)半腱肌腱重建sMCL手術(shù)（圖10）。

圖9

（2）若合并后斜韌帶脛骨止點(diǎn)損傷,，一般同時(shí)伴隨半月板脛骨韌帶損傷,，導(dǎo)致0°膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)，則需要行sMCL 半月板脛骨韌帶 后斜韌帶錨釘或直接縫合修復(fù)手術(shù),。

（二）,、陳舊性MCL stener樣損傷

單純陳舊性MCL stener樣損傷伴膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn),，由于斷裂韌帶攣縮伴瘢痕形成，直接修復(fù)難度較大,，我們主張進(jìn)行取同側(cè)半腱肌腱重建sMCL手術(shù)（圖10）,。若合并后斜韌帶脛骨止點(diǎn)損傷伴0°膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)，直接修復(fù)難度較大,，且膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)原有結(jié)構(gòu)的過度緊縮會(huì)造成伸膝受限,。建議行MCL POL重建手術(shù)。目前主要有解剖雙束重建（圖11）,、非解剖雙束重建（圖12）及非解剖雙束轉(zhuǎn)位加強(qiáng)手術(shù)（圖13）三種,。

圖10

圖11

圖12

圖13

雖然MCL Stener樣損傷很少見，但可以認(rèn)為是MCL的III°損傷,，保守治療效果差,。 建議對(duì)考慮MCL損傷患者行MRI檢查，用來明確MCL損傷位置,、損傷程度,、移位情況及伴隨其他結(jié)構(gòu)損傷情況。一旦確診MCL Stener樣損傷,，建議早期手術(shù)修復(fù),，預(yù)防膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)導(dǎo)致的慢性膝外翻和關(guān)節(jié)退變。

參考文獻(xiàn)：