 在散在的點狀梗死病灶,，Beyond特魯索綜合癥一文中，曾總結(jié)過散在的梗死灶的常見原因,，但當看到今天這樣的病灶時,，仍然有疑惑，可能會想到微栓塞,、血管炎,，但準確說出其直接病因還是不易。先看影像：
多發(fā)散在點狀病灶,，伴有陳舊梗死,，前后左右都有病灶,，符合三區(qū)域征，這一特點一般提示特魯索綜合征或嗜酸性粒細胞增多,，但患者無腫瘤及嗜酸性粒細胞增多的證據(jù),。再看病史： CASE 1： 頭暈3年、認知障礙1年 3年來反復(fù)出現(xiàn)頭暈,，昏沉感,，每年發(fā)作1-2次。1年前出現(xiàn)記憶力下降,，反應(yīng)變慢,，伴易怒，行為異常,，于外院行顱腦MR檢查發(fā)現(xiàn)“腔隙性腦梗死”,，3月前，患者再發(fā)頭暈,，認知障礙加重,，來診。起病來,，精神,、飲食、睡眠可,，大小便正常,，體重?zé)o明顯改變。 既往：血壓偏低至100-110/50-60mmHg,。否認高血壓,、糖尿病、心臟病,、痛風(fēng)等疾病史,。 顱腦MRA未見明顯異常：
但ANA抗體譜多個抗體陽性
特別是抗-CCP抗體陽性：
CASE 2 患者33歲男性，因全身關(guān)節(jié)疼痛7年,，發(fā)熱,、頭暈、行走不穩(wěn)2月入院,。 患者7年前開始全身關(guān)節(jié)酸痛麻木,，以上肢關(guān)節(jié)為主，近半年患者體重下降15kg,，近來頭暈,、行走不穩(wěn)來診,。 輔助檢查：ANA主核型1:100 陽性,，ANA定性 陽性 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（Anti-CCP）：366U/ml(≤17） CANCA：陽性1:10 類風(fēng)濕因子：173.1IU/ml（0-30） C-反應(yīng)蛋白：185.64mg/L(0-8) 高密度脂蛋白HDL-C: 0.82mmol/L(1.04-1.66) 甘油三酯TG： 1.20mmol/L(0-1.7) 肌電圖：多發(fā)性周圍神經(jīng)損害 顱腦MRI可見右側(cè)延髓背外側(cè)及左側(cè)小腦多發(fā)病灶,。
兩例患者都是顱內(nèi)多發(fā)病灶， 都有抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（Anti-CCP）,、ANA陽性,，C反應(yīng)蛋白明顯增高及其他多個抗體陽性，第二例患者類風(fēng)濕因子陽性,。通過檢索文獻,，認為患者符合類風(fēng)濕性腦血管炎導(dǎo)致的腦梗死 小 結(jié)： 1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）：是常見的自身免疫性,、慢性炎癥性疾病,。不同于SLE、白塞氏病等常有血管炎表現(xiàn),，RA卻少見血管炎的癥狀,，但風(fēng)濕性的血管炎往往更嚴重、破壞性更強,，是動脈粥樣硬化啟動和進展重要因素,，是青年卒中重要病因之一。特別是病史較長,、病情控制不佳,、類風(fēng)濕因子陽性的患者更易出現(xiàn)心、腦血管的并發(fā)癥,。類風(fēng)濕性腦血管炎通常是壞死性小血管炎,，鏡下可見淋巴細胞浸潤纖維素樣沉積，影像學(xué)上表現(xiàn)為串珠樣狹窄,，容易導(dǎo)致出血或缺血,。 2、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和動脈粥樣硬化：參與RA致病的因子是TNF-α,、IL-6,、IL-17，這三種細胞因子導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞和其他靶器官損傷,， TNF-α增高與高甘油三酯和低高密度脂蛋白相關(guān),，TG/HDL-C 比率增高導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙和血管僵硬， 從而加重動脈粥樣硬化,， 因此TNF-α,、IL-6和TG/HDL-C 比率增高與卒中發(fā)生、再發(fā)直接相關(guān),。 流調(diào)也發(fā)現(xiàn),，RA患者中高血壓、高脂血癥、冠心病,、心衰,、房顫和胰島素抵抗的發(fā)生率較高。RA的治療藥物如糖皮質(zhì)激素,、非甾體類抗炎藥和環(huán)氧合酶2抑制劑都可促進動脈粥樣硬化的形成,。 3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和非細菌性心內(nèi)膜炎：特魯索綜合征,、嗜酸性粒細胞增多,、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗心磷脂抗體綜合征,、Sneddon 綜合征,、其他原因的高凝狀態(tài)以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等都是非細菌性心內(nèi)膜炎（NBTE）的常見原因。這也是導(dǎo)致栓塞樣點狀病灶的原因,。 4,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（Anti-CCP）：與類風(fēng)濕因子（RF）相比，CCP診斷RA具有更高的特異性和敏感性,，尤其是在RA的早期,，RF常常陰性，此時CCP的陽性率更高,，其次,，CCP也能更好地判斷以后。ANA也在RA患者中的陽性率在25-50%,。 上述兩例患者CCP均明顯升高,，且ANA及其他多個抗體陽性，C反應(yīng)蛋白增高,，這些都提示自身免疫性的慢性炎癥參與了發(fā)病,，結(jié)合特殊的病灶分布，故考慮類風(fēng)濕性血管炎是致病元兇,。遺憾之處是缺乏腦脊液檢查和經(jīng)食道超聲檢查,。 5、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與散在的點狀梗死病灶：在原因不明的腦梗死中,，大多數(shù)是這類多發(fā)栓塞病灶,，盡管總結(jié)了很多，仍有不少病例找不到確切原因,。因此,，當遇到這樣的梗死，除了篩查：腫瘤標志物,、D二聚體,、FDP、抗心磷脂抗體、抗核抗體譜,、血常規(guī)-嗜酸性粒細胞,、血培養(yǎng)、以及經(jīng)食道心臟超聲或TCD發(fā)泡試驗,、肺動脈造影，及大動脈粥樣斑塊等等之外,，還要記得查Anti-CCP和RF,。 以往文章：
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