本文轉(zhuǎn)載于微信公眾號(hào)離床醫(yī)學(xué)，作者啰嗦探案,。
實(shí)戰(zhàn)病例
患者,女, 63歲,因“發(fā)熱3天”入住感染性疾病科,。
入院時(shí),，血生化報(bào)告危急值：血鉀: 1.55mmol/L ,為嚴(yán)重低鉀血癥,！
輪轉(zhuǎn)醫(yī)師即刻開(kāi)具醫(yī)囑口服補(bǔ)鉀及靜脈泵補(bǔ)鉀。
危急值血鉀,，決策是立即補(bǔ)鉀嗎,？
上級(jí)醫(yī)師晨間查房，患者一般情況尚可,，遂床旁詢問(wèn)患者,，竟然無(wú)低鉀血癥的臨床表現(xiàn)。
行床旁心電圖沒(méi)有低鉀的心電圖改變,。
查閱檢驗(yàn)結(jié)果,，順便看了血常規(guī)：
結(jié)果示W(wǎng)BC 222.64×10^9/L ,，HB110g/L，PLT44×10^9/L,。
立即行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/span>
行血涂片,，可見(jiàn)92% 的原始細(xì)胞，急性白血病不排除,！
呵斥停止補(bǔ)鉀,！
急性白血病的血象：
低鉀血癥的正確識(shí)別
病因鑒別診斷常較復(fù)雜,，有賴于詳細(xì)了解有關(guān)藥物應(yīng)用史,，如：
- 利尿劑、瀉藥等
- 飲食情況
- 尿量和糞便情況
- 有無(wú)引起低鉀血癥的相關(guān)疾病
急診識(shí)別：
1.有引起低鉀血癥的病因:
如患者不能進(jìn)食,。有人統(tǒng)計(jì)禁食4~5d,，雖鉀的攝入不足但尿排鉀依舊進(jìn)行,，鉀的喪失大約可達(dá)150~400mg 當(dāng)量;或因長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重嘔吐或腹瀉、大量胃液引流等,。
2.有低鉀血癥的臨床表現(xiàn),。
3.心電圖顯示低鉀血癥的改變。
4.實(shí)驗(yàn)室血清鉀低于正常范圍。
需首先排除假性低鉀血癥,，指當(dāng)外周血白細(xì)胞明顯升高(>50×10^9/L）時(shí),，血標(biāo)本在常溫下保存1h以上，大量K 被白細(xì)胞攝取而引起血清K 濃度下降,。
抽血后立即分離血清或低溫4℃保存可避免上述情況發(fā)生,。
若病人有低鉀血癥的致病原因，結(jié)合臨床表現(xiàn)和心電圖結(jié)果便可迅速作出低鉀血癥的診斷,，而不必等待血鉀的檢查結(jié)果即可給予積極搶救,。
外周血白細(xì)胞明顯升高標(biāo)本處理：
冰浴送檢及快速送檢可減少白細(xì)胞攝取鉀的能力和時(shí)間,是根本的解決之道。
- 對(duì)于疑似假性低鉀的患者,應(yīng)選擇更好的送檢方法,結(jié)合其白細(xì)胞數(shù)量,再行評(píng)估,謹(jǐn)慎補(bǔ)鉀;
- 對(duì)于正在進(jìn)行降白細(xì)胞治療的患者,應(yīng)警惕腫瘤細(xì)胞破壞所致的血鉀水平突然升高,。
異常升高的白細(xì)胞與假性鉀異常,？
血鉀的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中,過(guò)高的白細(xì)胞水平對(duì)血鉀檢測(cè)的影響是雙向的，除了假性高鉀,還有假性低鉀,通常發(fā)生于高白細(xì)胞血癥患者,。
且看第9版《診斷學(xué)》：
- 假性高鉀：白細(xì)胞>500×10^9/L
- 假性低鉀：白細(xì)胞>100×10^9/L ,。
異常升高WBC為何出現(xiàn)假性鉀異常,？
為什么假性高鉀,？
在白細(xì)胞水平升高非常多的情況下,由于血細(xì)胞的凝集,釋放脫顆粒的作用,使得細(xì)胞內(nèi)鉀外釋,出現(xiàn)假性高鉀,這種情況比較多見(jiàn)。
為什么假性高鉀,？
在白細(xì)胞中等程度升高的時(shí)候,反而其攝取血清(血漿)鉀的能力大于釋放鉀的能力,此時(shí)出現(xiàn)假性低鉀的可能較大,。
高白細(xì)胞性白血病（HLL) 是指外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×10^9/L的白血病,，屬高危型白血病,易發(fā)生白細(xì)胞瘀滯綜合征,，化療后易出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征及彌散性血管內(nèi)凝血( DIC )等并發(fā)癥,患者常因體內(nèi)大量白血病細(xì)胞自發(fā)或在治療過(guò)程中發(fā)生溶解而多合并高鉀血癥，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分HLL患者合并低鉀血癥,。
臨床警惕：
血液離體后在儲(chǔ)存過(guò)程中,，白細(xì)胞鈉-鉀三磷酸腺苷酶活性增加，特別是HLL時(shí) ,，白血病細(xì)胞在室溫下對(duì)血清中鉀的攝入增加 , 造成血清鉀濃度下降,，從而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)到的低鉀是假性的,，即 ' 低鉀血癥”實(shí)際上是白血病細(xì)胞在體攝取血清中的鉀造成的假象，這類(lèi)患者雖然有“ 低鉀血癥”,，但沒(méi)有低鉀的臨床癥狀,、體征及心電圖改變。因此 在 HLL患者檢測(cè)出低鉀血癥時(shí),，應(yīng)再次檢測(cè),，避免對(duì)這類(lèi)假性低鉀患者常規(guī)補(bǔ)鉀而導(dǎo)致高鉀血癥，因?yàn)楦哜浹Y造成的危害遠(yuǎn)比低鉀血癥更嚴(yán)重,，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常甚至心臟驟停,。
電解質(zhì)異常如何驗(yàn)證？
心電圖不能作為是否為假性高/低鉀血癥的金標(biāo)準(zhǔn),！
假性低鉀：
血標(biāo)本長(zhǎng)時(shí)問(wèn)置于高溫環(huán)境,，導(dǎo)致假性低血鉀結(jié)果,。還見(jiàn)于嚴(yán)重的急性白血病患者,，標(biāo)本置于室溫環(huán)境未及時(shí)分離血清(漿),，K 會(huì)移入細(xì)胞內(nèi)。
假性高鉀：
反向假性高血鉀癥：指體外檢測(cè)血漿鉀異常增高,而血清鉀正常。
床旁即時(shí)檢測(cè)或血?dú)夥治鋈獧z測(cè)具有迅速,、無(wú)需離心的優(yōu)點(diǎn),可以避免檢測(cè)過(guò)程中各種因素造成的鉀離子測(cè)量的誤差,。
一旦發(fā)現(xiàn)可疑的情況，最佳的明確病情的方法是立即行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查,，后者是最快且最可靠的明確血鉀情況的手段,。
還可以通過(guò)比較血漿鉀及血清鉀來(lái)明確是否為假性高/低鉀血癥，同時(shí)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn),、腎功能（血肌酐,、血尿素氮水平）以及十二導(dǎo)聯(lián)心電圖的變化來(lái)鑒別真性和假性高/低鉀血癥。
