謝曉英  中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

之前寫過一篇有關(guān)“假性高鉀”的文章，有醫(yī)友表示“再也不用擔(dān)心高白高鉀的白血病貿(mào)然拉去透析透成低鉀回來了~~”（忘了的回去看?。┤欢浀膶?shí)驗(yàn)室檢測(cè)中,，除了假性高鉀，還有假性低鉀,；同樣的,，也通常發(fā)生在高白細(xì)胞患者身上——白血病和你什么仇什么怨，還能不能愉快地補(bǔ)鉀了?

一個(gè)夜班,，兩個(gè)白血病患者,，同時(shí)接到實(shí)驗(yàn)室低血鉀的危急值。

患者C,，老年男性,，以“急性非淋巴細(xì)胞性白血病（M5b)”診斷入院,；患者L,，青年男性，同樣診斷為 “急性非淋巴細(xì)胞性白血?。∕5b)”,。兩人在接到“低血鉀”危急值的時(shí)候均未出現(xiàn)明顯低血鉀癥狀，他們另一個(gè)相似點(diǎn)在于：同時(shí)抽血的血常規(guī)顯示二者白細(xì)胞都非常高,。C的白細(xì)胞高達(dá)201.42×10⁹/L（血清鉀1.82mmol/L),、L的白細(xì)胞高達(dá)163.66×10⁹/L（血清鉀1.85 mmol/L）。

在經(jīng)歷了“假性高鉀”之后,，臨床醫(yī)生的第一個(gè)反應(yīng)：有沒有可能是假性低鉀,？

如果是,，如何鑒別？如何避免,？

如果不是,，還有哪些可能的原因和機(jī)制？

翻翻教材先,。

第八版人衛(wèi)臨床《診斷學(xué)》教材第四篇中“血鉀的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)” 明確提到：是存在“假性降低”這種情況的,。（謝老師的課件截圖。,。,。）

這兩位患者確實(shí)不能排除“假性低鉀”的可能性。

過高的白細(xì)胞對(duì)血鉀的影響是雙向的：非常高的高值下,，可由于血細(xì)胞凝集釋放脫顆粒的作用,，使得細(xì)胞內(nèi)鉀外釋出現(xiàn)假性高鉀，比較多見,；但在中等程度升高的時(shí)候,，反而其攝取血清（血漿）鉀的影響大于釋放鉀的影響，此時(shí)假性低鉀的可能較大,。在第八版《診斷學(xué)》中,，明確指出“當(dāng)白細(xì)胞>500×10⁹/L，出現(xiàn)假性高鉀,；100~500×10⁹/L,，出現(xiàn)假性低鉀”。同樣也不乏相關(guān)的case report,指出嚴(yán)重的高白細(xì)胞血癥可引起假性的低鉀血癥,、低磷酸鹽血癥和低氧血癥,。

不管是假高還是假低，冰浴送檢及快速送檢,，減少WBC攝取鉀的能力和時(shí)間,，是最根本的解決之道。Polak等人的病例報(bào)道中也提到“Blood sampled and transported on ice or directly analysed showed no electrolyte abnormalities and hypoxaemia.”因此對(duì)于可疑假性低鉀的患者,，應(yīng)選擇更好的送檢方法,，結(jié)合其WBC數(shù)量，再行評(píng)估,；謹(jǐn)慎補(bǔ)鉀,，尤其對(duì)于正在降白細(xì)胞的患者，警惕腫瘤細(xì)胞破壞所致的血鉀突然升高,。

萬一,，是真的呢？,？

如何鑒別他的低鉀是假的還是真的,？還有哪些檢查可以輔助診斷,？

一般來講，在確保了標(biāo)本正確輸送之后仍然低鉀,，可以從以下幾個(gè)思路入手,。

（1）排除丟失過多引起的低鉀，檢測(cè)尿鉀水平,；

（2）如尿鉀過高,，進(jìn)一步排除腎臟損傷或內(nèi)分泌因素（留意血壓）等；

（3）不高,，排除鉀攝入或吸收不足、胃腸道丟失造成的低鉀,；

（4）轉(zhuǎn)移性低鉀（高滲液體輸注,、胰島素的使用等）、稀釋性低鉀（入量過大等）,。

丁香園上找到一個(gè)低鉀的診斷思路的帖子寫的很好,，截了幾個(gè)圖與大家分享。感謝戰(zhàn)友,！

1 從血壓入手的診斷流程：

2 尿鉀入手：

3 腎臟失鉀代堿的診斷思路