【原】“陽微結(jié)”與“純陰結(jié)”

一得齋主人 2022-02-18

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第148條傷寒五六日,，頭汗出，微惡寒,，手足冷,，心下滿，口不欲食,，大便硬,，脈細(xì)者，此為陽微結(jié),，必有表，復(fù)有里也,。脈沉,，亦在里也。汗出為陽微,，假令純陰結(jié),，不得復(fù)有外證，悉入在里,，此為半在里半在外也,。脈雖沉緊，不得為少陰病,。所以然者,，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也,?？膳c小柴胡湯。設(shè)不了了者,，得屎而解,。

本條文字繁多，但在康平本中,，只有“傷寒五六日,，頭汗出，微惡寒,，手足冷,，心下滿，口不欲食,，大便硬,，脈細(xì)者，可與小柴胡湯,。設(shè)不了了者,，得屎而解”是正文，中間的都是注解,。去掉注解后,，讓人一目了然，這是一條與柴胡桂枝湯,、柴胡桂枝干姜湯鑒別的條文,。

“傷寒五六日”，一個(gè)邪氣將要入里的時(shí)間段,，相對(duì)于147條,，沒有誤汗，也沒有誤下,。

“頭汗出,，微惡寒，手足冷,，心下滿,，口不欲食，大便硬,，脈細(xì)者”,，這是一堆繁亂的證候群，“頭汗出,，微惡寒”偏向太陽病,，“手足冷,，脈細(xì)”偏向少陰病，“口不欲食”是唯一與少陽病可能有聯(lián)系的證候,，畢竟像少陽四大證之“默默不欲飲食”,。但仍有不同，不欲飲食就是不想吃,，“口不欲食”是吃到嘴里不想咽下去,，厥陰病的“饑不欲食”是有饑餓感但不想吃，陽明病的“不能食”是純粹吃不進(jìn)去,?！靶南聺M，大便硬”偏向陽明病,。

“此為陽微結(jié),，必有表，復(fù)有里也,。脈沉,，亦在里也”，康平本為小字旁注,?！按藶殛栁⒔Y(jié)”，陽是陽氣,，微是少,，結(jié)是郁結(jié)，陽氣又少又郁結(jié),，不能通達(dá)內(nèi)外,。三陽脈皆上頭，陽雖微結(jié),，但頭汗出,。陽氣郁結(jié)，不達(dá)體表則“微惡寒”,，不達(dá)四肢,，則“手足冷”。陽氣虛微,，影響三焦氣化，上焦不通則“心下滿”,，津液不下則“大便硬”,，陽微似陰，津液虛則“脈細(xì)”,?！氨赜斜?，復(fù)有里也”，因?yàn)槭顷栁⒔Y(jié)而非純陰結(jié),，那就一定是先有表證“頭汗出,，微惡寒，手足冷”,，后有里證“心下滿,，口不欲食，大便硬,，脈細(xì)者”,。“脈沉,，亦在里也”,，即使不是脈細(xì)而是脈沉，沉為在里,，也是病在里的表現(xiàn),。

“汗出為陽微，假令純陰結(jié),，不得復(fù)有外證,，悉入在里，此為半在里半在外也,。脈雖沉緊,，不得為少陰病。所以然者,，陰不得有汗,，今頭汗出，故知非少陰也”,，康平本為小字注解,。

“汗出為陽微”，“汗出”就是指“頭汗出”,，但頭汗出而全身無汗是因?yàn)殛枤馓撐?。“假令純陰結(jié),，不得復(fù)有外證,，悉入在里”，假如是“純陰結(jié)”,，就是以臟結(jié)舉例,，臟結(jié)無陽證，不能有“頭汗出”的外證,，全部是里證,、陰證,，才能叫“純陰結(jié)”。雖然“脈沉”,、“脈細(xì)”是陰脈,，“心下滿，口不欲食,，大便硬”是陰證,，但因?yàn)橛小邦^汗出”的外證，排除了“純陰結(jié)”,。

“此為半在里半在外也”,，“頭汗出，微惡寒,，手足冷”是一半在外的證候,，“心下滿，口不欲食,，大便硬”是一半在里的證候,，“脈細(xì)”不能定里外，需脈證合參,。因其“半在里”,，不能解表。因其“半在外”,，不能攻下,，雖然外證“微惡寒，手足冷”似陰,，也不可以溫藥治之,，故不用柴胡桂枝干姜湯而是用小柴胡湯治之。后世醫(yī)家在成無己的影響下改為“半表半里”,，并奉為圭臬,。卻不想，少陽八證一個(gè)沒有,，怎么能定為少陽??？既然是少陽病,，為什么又拿“脈雖沉緊，不得為少陰病”來鑒別,？可以思考,。所以，還得說回老話,，小柴胡湯不是少陽病專方,，不能因?yàn)橛昧诵〔窈鷾驼J(rèn)為是少陽病,。再說“半表半里”與“半在里半在外也”也不是一回事,。表證是太陽病的專有名詞，太陽病是表證,，相對(duì)于太陽病,，少陽病與陽明病就是里證。太陽病與少陽病是外證,，相對(duì)于太陽病與少陽病，陽明病是內(nèi)證,。表證不等于外證,，我們可以說太陽病是表證,，但不能說少陽病是表證。所以,，我們可以說少陽病有“半在里半在外”的特點(diǎn)，但不能說少陽病是“半表半里”,，更不能說“半在里半在外”就是少陽病。

“脈雖沉緊,，不得為少陰病,。所以然者，陰不得有汗,，今頭汗出,，故知非少陰也”。雖然脈細(xì),、脈沉,、脈沉緊，都是陰脈,，“微惡寒,，手足冷”是陰證,，但“頭汗出”是陽氣微弱,，郁結(jié)于里，浮陽上越所致,，三陰經(jīng)皆是至頸或胸中而還,，不能上頭,，所以說“陰不得有汗”，有頭汗就不能認(rèn)為是少陰病,。有人可能會(huì)說,，少陰病也有汗出的，對(duì),！但少陰病“反汗出者,，亡陽也”，少陰亡陽是危證,，不能與本條相提并論,。有些注家，比如吳謙,，為了使條文邏輯自洽,，一會(huì)改弦脈，一會(huì)改緊脈,，一會(huì)改沉細(xì)脈,，失了仲師法度。仲師在一條條文中出現(xiàn)三種脈象,，是要告訴我們一個(gè)道理,，脈證不是必須相符。只要有一個(gè)陽證,，即使其他所有的證候和脈象都指向少陰,，也不是少陰病。即使一個(gè)少陽證也沒有,，只要證候符合“半在里半在外”的特點(diǎn),，也可以按少陽來治，我們要知常達(dá)變,。

“可與小柴胡湯”,，雖然沒有一條少陽證，但因?yàn)椤邦^汗出,，微惡寒,，手足冷”為半在外，“心下滿,，口不欲食,，大便硬，脈細(xì)”為半在里,，所以仍以小柴胡湯治之,。“設(shè)不了了者，得屎而解”,，這是爭(zhēng)議很大的一個(gè)點(diǎn),，注家有說用大柴胡湯的，有說用承氣湯的,，值得商榷,。“不了了”,，首見于10條：“風(fēng)家，表解而不了了者,，十二日愈”,，就是好的不利索的意思，為什么好的不利索要“得屎而解”,？本條的大便硬是“陽微結(jié)”所致,，“不了了”恰好說明服藥是有效果的，只是好的不徹底,，只要繼續(xù)服小柴胡湯,，參230條：“上焦得通，津液得下,，胃氣因和,，身濈然汗出而解也”，小柴胡湯調(diào)節(jié)三焦氣化,，“上焦得通”則“心下滿”自愈,，“津液則下”則“大便硬”自愈?！拔笟庖蚝汀眲t“口不欲食”自愈,。“得屎而解”,，得屎是陽氣恢復(fù),，陽氣充足而通暢。而大柴胡湯是治少陽陽明合病的,，承氣湯是治陽明腑實(shí)的,，攻下之后恐生壞病。