汗原指人體在運(yùn)動或其他因素下通過皮表毛孔排出的液體,。適當(dāng)出汗是人體新陳代謝過程中的正常排泄現(xiàn)象，屬于生理性汗出,。      

　生理之汗

　　汗為五液之一,，即“五臟化液，心為汗……”（《素問·宣明五氣》）,。依據(jù)“腠理發(fā)泄,，汗出溱溱，是謂津”（《靈樞·決氣》）,，可知汗是津液代謝外現(xiàn)于肌表的產(chǎn)物,。《醫(yī)碥》認(rèn)為：“汗者,，水也,，腎之所主也。內(nèi)藏則為液,，上升則為津,，下降則為尿，外泄則為汗”,，可知尿與汗均由津液化生,。此外，由于津液與血均源于脾胃化生的水谷,，津液又為血生成的重要物質(zhì),，故有津血同源或汗血同源之稱。此如《血證論》所說：“汗者陽分之水,，血者陰分之液,，陰與陽原無間隔，血與水本不相離,?！?/span>

　　何以為汗？《素問·陰陽別論》言：“陽加于陰謂之汗”,，說明汗是陰陽二氣交互作用的產(chǎn)物,，人體內(nèi)的津液隨陽氣而布于體表，又通過陽氣的蒸騰氣化作用出于腠理而成為汗,。對此,，《素問·陰陽應(yīng)象大論》比象而言：“陽之汗,，以天地之雨名之”。張景岳進(jìn)一步解釋道：“汗出于陽而本于陰,，故以天地之雨名之,。雨即人之汗，汗即天之雨,，皆陰精之所化,。知雨之為義，則可與言汗矣,?！眳蔷贤ㄒ嗾f：“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也……蓋汗之為物,，以陽氣為運(yùn)用,，以陰精為材料?！?/span>

　　五臟之中,，汗為心之液，與其他四臟卻也有密切關(guān)系,，如肺主氣,，外合皮毛，唯其宣通衛(wèi)氣才能敷布,，津液隨衛(wèi)氣而至體表,。衛(wèi)氣護(hù)衛(wèi)體表、司開合,，腠理開,，玄府通，汗液外泄,；腠理閉，玄府不通,，則汗不能出,。脾胃為后天之本，津液生化之源,，脾土健運(yùn),，則汗液有源。肝主藏血,，肝血充足,，肝氣條達(dá)，汗液才能外出,。腎為水臟,，統(tǒng)主五液，腎精充足，則水有下源,，汗液乃充,。

　　由此可知，汗是受機(jī)體內(nèi),、外環(huán)因素的影響,，如“天暑衣厚則腠理開，故汗出”（《靈樞·五癃津液別》）,，另如渴飲熱湯,、進(jìn)食辛辣及情緒激動、勞作奔走等,，陰陽二氣隨之自行調(diào)節(jié)而導(dǎo)致的結(jié)果,，具有滋潤肌膚、調(diào)節(jié)體溫,、排出廢液的作用,，對于保持人體陰陽、寒熱,、燥濕的平衡具有不可或缺的作用,。

病理之汗

　　汗出異常緣于人體陰陽失衡。其表現(xiàn)一是不該出而出的多汗,，二是該出而少出或不出的無汗,、少汗。究其成因,，這些都與邪氣的性質(zhì)與正氣虧虛的狀態(tài)有密切關(guān)系,。

　　就邪氣致汗而言，風(fēng)為陽邪,，其性疏泄,，故風(fēng)邪犯表，腠理開泄,，多有汗出,；暑、火均為陽邪,，其性炎熱,，既可蒸津外出而見多汗，也易耗津傷氣而見無汗,；寒為陰邪,，易傷陽氣，其性凝滯,，腠理收閉,，故寒邪侵犯多為無汗,。

　　就正虛致汗而言，陰虛者陽氣相對偏盛,，陽強(qiáng)不能密,，迫津外出而見汗出過多；陽虛者,，不能固護(hù),，腠理不閉，陰津不斂,，亦見多汗,。此如《三因極一病證方論》言：“人之氣血，猶陰陽之水火,，平則寧,，偏則病。陰虛陽必湊,，故發(fā)熱自汗,，如水熱自涌。陽虛者陰必乘,，故發(fā)厥自汗,，如水溢自流?！敝劣谡摱鵁o汗,、少汗者，或因陰虛無源作汗,，或因陽虛無力蒸化成汗,。

　　多汗可見于多種疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，臨證常見的形式有以下幾種,。

　　白晝汗出,，動輒尤甚者，是謂自汗,，一般認(rèn)為多由氣虛或陽虛而致,。寐中汗出，醒來即止者,，是謂盜汗，一般認(rèn)為多由陰虛而致,。然臨證并不盡然,，如《景岳全書》指出：“自汗盜汗，亦各有陰陽之證,，不得謂自汗必屬陽虛,，盜汗必屬陰虛也,。”《筆花醫(yī)鏡》也說：“盜汗為陰虛,，自汗為陽虛,，然亦有秉質(zhì)如此，終歲習(xí)以為常,，此不必治也,。”

　　汗出色黃染衣者,，是謂黃汗,，多為濕熱內(nèi)郁之征。熱病過程中,，全身惡寒戰(zhàn)栗,，而繼之汗出，是謂戰(zhàn)汗,，屬于身體邪正相爭,，為病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點。

　　病情危篤之時,，若見汗出如珠如油,、質(zhì)黏者，此為亡陰之汗,；若冷汗淋漓如水者,，此為亡陽之汗。二者統(tǒng)稱之為“脫汗”或“絕汗”,，為陰陽虛極,、將欲離決之候，即“絕汗乃出,，出則死也”（《素問·脈要精微論》）,。

　　除了可見于全身外，多汗還可見于身體某一局部,，如：①頭汗,，多因于上焦邪熱或中焦?jié)駸嵘险簦蛱撽柹细∷?；②心胸汗,，多見于思慮過度，暗耗心血者,；③半身汗,，多因于經(jīng)絡(luò)阻閉，氣血運(yùn)行不周,，常為中風(fēng)病之先兆,；④手足汗,，多見于脾胃濕熱者，若無它癥則屬正常,。

　　汗出過多對人體的損害一是傷津耗氣,，如“津脫者，腠理開,，汗大泄”（《靈樞·決氣》）,，“炅則腠理開，榮衛(wèi)通,，汗大泄,，故氣泄矣”（《素問·舉痛論》）；二是消減血液,，即“奪血者無汗,，奪汗者無血”（《靈樞·營衛(wèi)生會》）。因此,，對于多汗的治療,，當(dāng)在辨證論治治本的基礎(chǔ)上，合以斂汗藥治標(biāo),，如麻黃根,、浮小麥、糯稻根,、煅龍骨,、煅牡蠣等。

       另外《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗,?！?/span>

      如果大量出汗，量比正常人明顯增多,，或局限于某個部位出汗,，則屬于病理性出汗，而但頭汗出,，屬于局部出汗的一種,，即指僅頭面部汗出，其他部位出汗較少,，或基本無汗,。今就頭汗出問題論述個人觀點：

111條：“太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗,，邪風(fēng)被火熱,，血?dú)饬饕纾涑６?。兩陽相熏灼,，其身發(fā)黃。陽盛則欲衄,，陰虛小便難,。陰陽俱虛竭，身體則枯燥,，但頭汗出,，齊頸而還，腹?jié)M微喘,，口干咽爛,，或不大便，久則譫語,，甚者至噦,，手足躁擾，捻衣摸床,，小便利者,，其人可治?！?/strong>

       第111條為火劫傷津而熱迫津泄出現(xiàn)但頭汗出,。

太陽病，脈浮而動數(shù),，浮則為風(fēng),，數(shù)則為熱，動則為痛,，數(shù)則為虛,，頭痛發(fā)熱，微盜汗出,，而反惡寒者,，表未解也⑵。醫(yī)反下之,，動數(shù)變遲,，膈內(nèi)拒痛，一云頭痛即眩,。胃中空虛,，客氣動膈，短氣躁煩,，心中懊憹,，陽氣內(nèi)陷，心下因鞕,，則為結(jié)胸,，大陷胸湯主之,。若不結(jié)胸，但頭汗出,，余處無汗,，劑頸而還，小便不利,，身必發(fā)黃,。[134]

      第134條論誤下熱與水結(jié)的大結(jié)胸證與治法。文中的“陽氣內(nèi)陷”遙對第15條的“其氣上沖”,，以說明誤下后的兩種可能,。若誤下而不結(jié)胸，熱與濕結(jié)發(fā)生小便不利的,，則身必發(fā)黃,，以辨同一誤下，而有水結(jié)和濕郁的不同,。此處言但頭汗出,，余處無汗，齊頸而還,，且有小便不利,，身黃。說明病機(jī)由于太陽病誤下傷脾,，形成黃證,。

傷寒十余日，熱結(jié)在里,，復(fù)往來寒熱者,，與大柴胡湯，但結(jié)胸?zé)o大熱者,，此為水結(jié)在胸脅也,。但頭微汗出者，大陷胸湯主之,。[136]

      第136條論結(jié)胸與大柴胡湯證,、大陷胸湯證的鑒別分析，以免二證混為一談,。說明大陷胸證存在頭部微汗出之表現(xiàn),。病機(jī)還是脾運(yùn)化水濕作用障礙造成。

    傷寒五六日,，已發(fā)汗而復(fù)下之,，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔,，但頭汗出,，往來寒熱，心煩者,，此為未解也,，柴胡桂枝干姜湯主之。[147]

      147條論少陽病兼太陰脾寒證,，由于傷寒誤用下法導(dǎo)致邪氣未解合病脾陽損傷，應(yīng)了實則陽明,，虛則太陰的 病機(jī),，出現(xiàn)但頭汗出癥。

傷寒五六日,，頭汗出,，微惡寒，手足冷,，心下滿,，口不欲食，大便鞕⑵,，脈細(xì)者,，此為陽微結(jié)，必有表,，復(fù)有里也,。脈沉，亦在里也,。汗出為陽微,，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證,，悉入在里,，此為半在里半在外也。脈雖沉緊,，不得為少陰病,。所以然者，陰不得有汗,，今頭汗出,，故知非少陰也，可與小柴胡湯,。設(shè)不了了者,，得屎而解。[148]

       148條論少陽證的陽微結(jié)而與純陰結(jié)的分析，它示人少陽為病而變化多端的事實,。邪氣結(jié)與少陽,，造成頭汗出，是由于氣機(jī)不暢造成的,。

陽明病,，下血讝語者，此為熱入血室,，但頭汗出者,，刺期門，隨其實而瀉之,，濈然汗出則愈,。[216]

       第216條論陽明在經(jīng)之熱不解，而有熱入血室之變,，是論婦人之病,。屬于合病造成的但頭汗出，也是合病熱入血室的指征,。

陽明病下之,，其外有熱，手足溫,，不結(jié)胸,，心中懊??，饑不能食,，但頭汗出者,，梔子豉湯主之。[228]

        228條論陽明病熱在上則心煩頭汗出,。

陽明病,，發(fā)熱汗出者，此為熱越,，不能發(fā)黃也⑴,；但頭汗出，身無汗,，劑頸而還,，小便不利，渴引水漿者,，此為瘀熱在里,，身必發(fā)黃⑵，茵陳蒿湯主之⑶,。[236]

      第236條論濕熱發(fā)黃證治,。

傷寒七八白,，身黃如橘子色⑴，小便不利,，腹微滿者,，茵陳蒿湯主之⑵?！?60〕

       第260條論濕熱在里,，

       以上是經(jīng)方治療頭汗出條文和病理機(jī)制。但是臨床上較為常見的一種病理性但頭汗出,，很多中醫(yī)沉浸在汗出則止汗的局限性思維中,，是服藥汗止停藥汗出的的根源所在。筆者認(rèn)為,，《傷寒論》中導(dǎo)致“但頭汗出”的機(jī)理有4個,，即熱與有形之邪相結(jié)（濕熱）、誤用下法導(dǎo)致變證,、火劫傷津而熱迫津泄、少陽陽微結(jié),。濕熱引起的滿頭大汗其形成機(jī)理是：濕熱熏蒸,，火熱上炎，熱迫津泄則但頭汗出,。濕性黏膩下趨,，濕邪閉阻于下，則頭面以下出汗少或無汗,。此類證型是臨床常見證型,，具備一下指征者即是：

第一：小便不利。

第二：口渴欲飲水,。

第三：惡寒發(fā)熱,。

第四：四肢不溫。

第五：舌苔黃膩,，脈濡數(shù),。

     如果但頭汗出伴隨以上癥狀，治宜清利濕熱,，可用張仲景的茵陳蒿湯

茵陳蒿湯由茵陳,、大黃、梔子組成,。

     陳某某,，男，41歲,，馬來西亞人,，形體肥胖,。1999年7月22日初診：胸部以上汗出2年余，伴頭重．失眠,。近日身熱便爛,，有下重感，口干喜熱飲,，四肢關(guān)節(jié)疼痛,。查：舌暗紅，苔薄黃,，脈沉滑,。此為濕熱作祟，與葛根芩連湯合梔子干姜湯,。疏方：葛根30g,，黃芩10g，黃連10g,，梔子12g,，干姜10g，炙甘草6g,，2劑,。7月26日二診：訴胃脘部有溫暖感，大便清爽,。但仍頭重汗出,，心煩易怒，口干稍苦,，關(guān)節(jié)疼痛,，夜間咳嗽有痰。查：舌邊尖紅,，苔薄黃,，脈弦滑數(shù)，血壓130／100mmHg,。大腸濕熱暫除,，但中焦之濕熱有熏蒸肝膽之勢，與茵陳蒿湯合柴胡加龍牡湯,，疏方：綿茵陳15g,，生梔子12g，黃柏10g,，柴胡12g,，生龍骨、生牡蠣各30g,，先煎,，黃芩10g,，茯苓15g，薄荷6g,，白芍10g,，炙甘草6g，2劑,。7月29日三診：頭汗出止,，頭重減輕，關(guān)節(jié)疼痛消失,，但稍有牽拉感,，血壓120／90mmHg，舌紅苔黃,，脈沉,。繼與上方加葛根15g，5劑,，調(diào)理善后,。

      樊某某，女,，71歲,。初診于1962年春，自訴一周前受風(fēng)寒后,，始覺惡寒，發(fā)熱,，頭痛,，體痛，自服感冒成藥數(shù)種（發(fā)汗及微下）,，均未獲效,。5天后，頭痛,、體痛雖除,，但癥現(xiàn)低熱，寒熱往來,，頭汗出,，微惡寒，手足逆冷,，胸脅痞滿,，心下微煩，食納減半,，口微渴,，大便干結(jié),，3日未解，小便不利,。請先父往診,，脈微弦，苔薄白,，咽微紅,。結(jié)合證脈，診為太陽,、少陽合病,。治以柴胡桂枝干姜湯加桔梗方（柴胡12g，桂枝6g,，干姜3g,，天花粉30g，黃芩,、,、桔梗各9g，牡蠣,、生甘草各6g）,，4劑而愈。

     患者：段某性別：男年齡：26歲初診日期：2015年8月28日頭出汗6年余,。2010年因參加學(xué)生會演講時緊張,，頭出汗至今，他服用過桂枝湯類方無數(shù),，均不見效,。刻下：頭出汗,，情緒緊張時,、勞力時、喝湯時加重,，冬天也照樣出汗,，苦不堪言。舌下靜脈,，迂曲怒張,，舌質(zhì)淡紅，舌邊右側(cè)有白涎,，舌中豎裂紋,，脈浮弦滑，易生悶氣,。辨證：氣郁處方：柴胡桂枝干姜湯方組：柴胡125克  桂枝45克 干姜30克  黃芩45克  天花粉60克  生牡蠣30克  炙甘草30克劑量：1劑,。煎服方法：取冷水2400ml,，先浸泡30分鐘，煎至1200ml,，去藥重煎至600ml,，分三次溫服。忌：苦瓜,，冰鎮(zhèn)冷飲,。治療效果：服一劑第二天汗止。

      張某,，男,，43歲。頭汗6年,，每天早晨頭汗淋漓,，四季皆然，雖經(jīng)多法治療而不效?，F(xiàn)癥見：近半年來加重,，每至黎明前開始顏面熱感，繼則頭汗出,，汗出淋漓,，全身發(fā)涼，白天困倦無力,，動則心悸,，顏面蒼白，舌淡苔薄白,，脈沉遲而細(xì),。證屬陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛,，治宜扶陽抑陰，方用真武湯加味,，藥用：

附片30 g(先煎),，白術(shù)10 g，茯苓,、白芍各15 g,，黃芪30 g，生姜4片,。4劑,。

二診：服藥后，頭汗竟止,，精神轉(zhuǎn)佳,，繼以原方出入10余劑調(diào)理,，以鞏固療效。

隨訪2年未復(fù)發(fā),。

     宋代傷寒家許叔微《傷寒九十論》記載一案：酒家朱三者,，得傷寒六七日，自頸以下無汗,，手足厥冷,，心下滿，大便秘結(jié),。醫(yī)者見其逆冷,，又汗出滿悶，以為陰證,。予診其脈沉而緊,，曰：此證誠可疑。然大便結(jié)者,，為虛結(jié)也,。安得為陰？脈雖沉緊,，為少陰證,。然少陰證多矣，是自利,，未有秘結(jié),。予謂此半在表、半在里也,。投以小柴胡湯,，大便得通而愈。

     《活人書》論傷寒小兒,、大人治法∶一般但小分劑,，藥性差涼耳。問∶頭汗出者,，何也,？病患表實里虛，元腑不開則陽氣上,，出汗者見于頭,。凡頭汗出者，五內(nèi)干枯,，胞中空虛,，津液少也。慎不可下，下之者謂之重虛,。然頭汗出者有數(shù)證∶傷寒五,、六日，頭汗出,，微惡寒,，手足冷，心下滿,，口不欲食,，大便硬，脈細(xì)者,，此為陽微結(jié),。必有表，復(fù)有里也,，脈沉亦有里也,。汗出為陽微，假令純陰結(jié),，不得復(fù)有外證,，悉入在里，此為半在里半在外也,。脈雖沉緊,，不得為少陰病。所以然者,，陰不得有汗,，今頭汗出，故知非少陰也,。（小柴胡湯主之,。）傷寒五、六日,，已汗下,，胸脅滿，微結(jié),，小便不利,，渴而不嘔，但頭汗出,，往來寒熱，心煩者,，此表未解,。（柴胡桂枝干姜湯主之。）病患但頭汗出,，身無汗,，劑頸而還,，小便不利，渴引水漿者,，此為瘀熱在里,，身必發(fā)黃，（五苓散,、茵陳湯,。）陽明病下之，其外有熱,，手足溫,，不結(jié)胸，心中懊 ,，饑不能食,，但頭汗出者，（梔子豉湯主之,。）心下緊滿,，無大熱，頭汗出者,，（茯苓湯主之,。仲景云∶傷寒心下緊滿，無大熱,，但頭汗出者,，此名為水結(jié)在胸脅，以汗頭出別水結(jié)證,，用小半夏加茯苓湯,。）