人為因素是指環(huán)境、組織和工作因素以及人和個人特征,，它們以某種方式影響工作中的行為,，從而影響健康和安全。在術(shù)中,，人為因素在可預(yù)防的麻醉事件中起著重要作用,。早在1978 年，Cooper  等人對關(guān)鍵事件的分析表明人為因素與報告的圍手術(shù)期事件的82％有關(guān),。

來自比利時根特大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)和圍手術(shù)期Stefan De Hert 博士發(fā)表在《Curr Opin Anaesthesiol》的研究,，將讓我們深入了解麻醉醫(yī)生的行為和心態(tài)如何影響到圍術(shù)期安全的問題。

了解這些因素將有助于識別它們并適當(dāng)?shù)靥幚硭鼈?，最終提高圍手術(shù)期患者的安全性,。 

                  ▲ 人的因素分析和分類系統(tǒng)的示意圖

溝通是指個人之間通過符號和行為的共同系統(tǒng)交換信息的過程,。為了進(jìn)行有效的溝通，對信息的相互理解至關(guān)重要,。溝通失敗是圍手術(shù)期錯誤和不良事件的主要原因,。

2015 年聯(lián)合委員會的根本原因分析報告稱,，87% 的圍手術(shù)期并發(fā)癥涉及溝通問題,， 這個數(shù)字甚至高于早些年報告的 56%。

手術(shù)室提供了一個非常具體的環(huán)境,，因為來自不同學(xué)科,、不同背景和培訓(xùn)的專業(yè)人員在密切有效地協(xié)作。事實上,，手術(shù)室活動被描述為需要相互監(jiān)督,、團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)、相互信任和共享的團(tuán)隊合作,。因為不僅存在不明確的溝通,，而且代表團(tuán)隊不同成員的相反動機(jī)和期望也存在巨大的風(fēng)險。這就解釋了為什么存在事故,、錯誤和不良事件的固有風(fēng)險,，不是由于技術(shù)問題的結(jié)果，而是由于糟糕的人際溝通能力,。盡管每個手術(shù)室團(tuán)隊成員都有一個獨特且重要的患者信息,，但一些團(tuán) 隊成員比其他團(tuán)隊成員更有可能自愿提供信息。特別是,，外科醫(yī)生,、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士比洗手護(hù)士、麻醉技師或外科實習(xí)生更有可能自愿提供他們的信息,。手術(shù)室中經(jīng)常發(fā)生交流障礙,，報告速率為每 8 分鐘一次。它們更頻繁地發(fā)生在職業(yè)之間而不是同一行業(yè)內(nèi)的交流中,。

在約90%的此類溝通失敗中,，手術(shù)病例受到負(fù)面影響（推遲、操作錯誤,、資源浪費,、團(tuán)隊緊張、差點失誤和不良事件）,。

一個可能極大影響有效團(tuán)隊合作的具體問題是恐嚇性,、侵略性和破壞性的溝通。大多數(shù)關(guān)于員工之間負(fù)面溝通的研究都將欺凌或破壞確定為問題的一部分,。然而,， 員工之間也存在更為普遍的粗魯、輕蔑和攻擊性 (RDA) 溝通，這已被定義為工作場所的不文明行為,。

欺凌和負(fù)面溝通的接受者增加了壓力,、抑郁和倦怠的程度，導(dǎo)致離開醫(yī)療的想法增加,。更令人擔(dān)憂的是,，不利的員工互動會導(dǎo)致更糟糕的患者結(jié)局，并可能對患者安全構(gòu)成威脅,。一項研究描述了醫(yī)生之間 RDA 溝通的程度和影響,。受訪者中，31% 每周多次或更頻繁地接受 RDA,。這個比率高于欺凌,，據(jù)估計每天或每周影響 1-3% 的醫(yī)生。RDA 對初級和注冊醫(yī)生的影響是專家的兩倍,，他們提到他們的資歷對 RDA 有保護(hù)作用,。因此，負(fù)面溝通,、地位和醫(yī)療等級之間似乎存在聯(lián)系,。在放射科、普通外科,、神經(jīng)外科和心臟病科等一些?？浦校琑DA 似乎更常見,。這與之前的報告一致,，該報告將普通外科、 神經(jīng)外科,、婦產(chǎn)科確定為最常見的表現(xiàn)出破壞性溝通的專業(yè),。RDA 溝通對情緒困 擾、藥物濫用,、職業(yè)消極和倦怠的個人幸福感也有明顯影響,。負(fù)面情緒和態(tài)度可能反過來影響個人的能力和表現(xiàn)。

即使是一次性的粗魯事件,，不僅會減少幫助性,，還會影響人們的客觀認(rèn)知功能和創(chuàng)造力。此外,，對粗魯行為的認(rèn)知也可能成為在緊急情況下避免直接溝通的一個因素,，或避免解決臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)異質(zhì)性的一個潛在原因，從而直接影響患者的安全,。

早在2008年,，美國聯(lián)合委員會就發(fā)出了警告,，稱醫(yī)療保健專業(yè)人員中粗魯?shù)恼Z言和敵對行為對患者的安全和護(hù)理質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

那么問題就出現(xiàn)了,，我們可以做些什么來預(yù)防和避免RDA溝通和破壞性行為呢,？

布拉德利等人確定了五個關(guān)鍵主題，以回答為什么會發(fā)生粗魯行為,。這些關(guān)鍵主題是工作量,、缺乏支持、患者安全,、層次結(jié)構(gòu)和文化,。過度勞累和支持不足都是相對常見的工作經(jīng)歷,。然而,，并不是所有的緊急和高強(qiáng)度的專業(yè)都表現(xiàn)出粗魯。所以,，這還必須涉及到其他因素,。醫(yī)生表現(xiàn)出破壞性行為的原因是復(fù)雜的和多因素的。這種行為通常是由個人問題和個人環(huán)境,，以及工作場所環(huán)境和文化中的外部因素共同引發(fā)的,。

然而，患者的安全是至關(guān)重要的,，因此,，對粗魯行為的擔(dān)憂，和RDA溝通永遠(yuǎn)不應(yīng)該干擾在危急情況下的主動的人際溝通,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以盡量減少影響因素,，如過度工作和缺乏對醫(yī)生的支持。這可能有助于改善工作場所中的RDA溝通,。然而,，粗魯與醫(yī)學(xué)中某些專業(yè)文化和等級制度的糾纏表明，需要一種更深入的方法來解決這個問題,。

有效的溝通對于預(yù)防不良圍手術(shù)期事件的發(fā)生至關(guān)重要,。主動的人際溝通包括清楚地陳述一個人的想法或感受，或為自己而站,，而不引起冒犯或?qū)λ瞬扇」簟?/p>

許多因素會影響麻醉醫(yī)生的專業(yè)表現(xiàn),。這些不僅包括外部因素（時間壓力、成本限制,、復(fù)雜環(huán)境和必須處理非常規(guī)事件）以及個人因素,，例如人格、 壓力,、身心狀態(tài)和局限性（圖 2）,。麻醉醫(yī)生的心理生理狀態(tài)可能會影響他/她的表現(xiàn)和錯誤的發(fā)生率,。所涉及的因素是人格特征以及直接和潛在壓力的影響。

圖2 影響麻醉醫(yī)生工作表現(xiàn)的因素,。這是受到外部組織因素的影響,，如時間壓力、工作量,、財務(wù)問題,、在復(fù)雜系統(tǒng)中工作的必要性，以及必須處理非常規(guī)事件的事實,。此外,，表現(xiàn)也受到個人因素的影響，如一個人的個性,、生理和精神狀況,，以及存在的身體和精神上的限制。最后,，疲勞對麻醉醫(yī)生的工作表現(xiàn)有重要的影響,。疲勞會受到外部組織因素和個別因素的綜合影響。

有人認(rèn)為,，具有某些人格特質(zhì)的醫(yī)生傾向于選擇特定的醫(yī)學(xué)專業(yè),。據(jù)報道，需要應(yīng)對高壓力情況的麻醉醫(yī)生比全科醫(yī)生更聰明,，自給自足,，占主導(dǎo)地位，緊張和內(nèi)向,。具有某些特定人格特征的人也可能會經(jīng)歷更強(qiáng)烈的壓力,。例如，在vanderWal等人的一項研究中,，神經(jīng)質(zhì)（經(jīng)歷大量壓力）是增加心理痛苦的最重要因素,，而外向作為一種性格特征似乎具有保護(hù)作用。

壓力被定義為“一個人在某種情況下的需求和能力之間的差異,，導(dǎo)致記憶受損,、注意力不集中和決策困難”。

根據(jù)定義,，麻醉學(xué)是一個職業(yè),，其中可能會出現(xiàn)急性壓力情況，并且特定的壓力水平已被認(rèn)為有利于最佳任務(wù)表現(xiàn),。然而,，讓一個已經(jīng)有壓力的麻醉醫(yī)生（因為個人的壓力因素）來處理危機(jī)的情況，為災(zāi)難的發(fā)生創(chuàng)造了一個完美的場景,。在航空領(lǐng)域,，這種類似的情況被稱為有危險的飛行員,。

壓力源可能以多種形式出現(xiàn)。它們可能是時間和地點,，比如夜班,、噪音和炎熱。更遙遠(yuǎn)但同樣小的因素,，如家庭和經(jīng)濟(jì)上的擔(dān)憂,、職業(yè)的不確定性、不尋?；蜻^度的工作安排的影響,、糟糕的團(tuán)隊合作以及對以前事件或事故的記憶。后者發(fā)生后的匯報和支持不足可能導(dǎo)致內(nèi)源性應(yīng)激增加和事故復(fù)發(fā)風(fēng)險的惡性循環(huán),。

疲勞

疲勞增加不良事件的風(fēng)險,，損害患者安全，并增加影響個人安全和健康的風(fēng)險,。由于疲勞而經(jīng)常觀察到的問題包括注意力不足,、無法保持專注、動機(jī)降低,、問題解決能力低下、困惑,、易怒,、溝通障礙、錯誤的信息處理和反應(yīng)能力減弱,。

早在2011年,，警訊事件警報就解決了延長工作日或累計延長工作時間導(dǎo)致疲勞的影響和風(fēng)險。他們提出了管理層應(yīng)采取若干行動,，以改進(jìn)工作時間表,。

老齡化

隨著我們社會的人口老齡化，醫(yī)生也在老齡化,。這導(dǎo)致越來越多的老年醫(yī)生參與實踐,，醫(yī)療保健界就醫(yī)生能力和老齡化醫(yī)生技能的保持進(jìn)行了新的討論。老化的影響可能在不同的醫(yī)生之間有顯著差異,。然而,，研究一致顯示，與年齡相關(guān)的認(rèn)知和感覺能力下降,，以及對當(dāng)前管理策略的了解和對醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的遵守程度下降,。醫(yī)生的年齡和臨床結(jié)局之間的關(guān)系已經(jīng)被證明，這表明老年醫(yī)生的患者的死亡率更高,，特別是在執(zhí)業(yè)量減少的醫(yī)生中,。

隨著醫(yī)生年齡的增長,，臨床醫(yī)生和醫(yī)療保健系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)者正在努力決定改變或結(jié)束醫(yī)療實踐的正確時機(jī)。

有人建議在老年麻醉醫(yī)生退休前進(jìn)行模擬,，以協(xié)助他們,。此外，標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)束時間表可能不僅對醫(yī)生本身有益,，而且對他們的部門和患者也有益,。例如，這種策略可能包括,，60歲及以上的人不再有隨叫隨到的職責(zé),，65歲及以上的人不再有需要高靈敏度的病例，以及在70 歲時從手術(shù)室臨床實踐崗位退出（如果需要,，可以繼續(xù)進(jìn)行非手術(shù)室臨床或其他非臨床活動）,。 

身體損害

多達(dá)三分之一的麻醉醫(yī)生在其職業(yè)生涯中很可能遭受某種程度的暫時性或永久性的損傷。一些身體狀況可能被認(rèn)為是日常生活中的輕微不便,，可能對臨床麻醉醫(yī)生造成重大損害,。例如，高達(dá)66%的麻醉醫(yī)生出現(xiàn)聽力受損,，在嘈雜的手術(shù)室中可能會變得特別成問題,，并使具有輕度聽力障礙的麻醉醫(yī)生難以聽到重要的提示。視力的喪失也可能干擾技術(shù)行為的順利表現(xiàn),，如提供靜脈通路,、插管和其他。力量,、敏捷性和精細(xì)運(yùn)動技能可能會受到損害,，從而干擾正常耐受良好的麻醉實踐。每一個想要保持臨床活躍的麻醉醫(yī)生,，都應(yīng)該保持身體上的能力,，能夠有效地管理麻醉，特別是危及生命的情況,。

精神疾病

男性醫(yī)生中報告的抑郁癥患病率約為12.8%,，而女性醫(yī)生中報告的抑郁癥患病率約為19.5%，與一般人群中報告的數(shù)字相當(dāng),。由于各種原因,，抑郁癥和其他精神疾病經(jīng)常沒有被診斷出來，比如與精神疾病相關(guān)的恥辱,，以及普遍不愿意承認(rèn)自己任何情緒上的“弱點”,。麻醉醫(yī)生因自殺和藥物相關(guān)死亡的風(fēng)險增加。盡管密切監(jiān)測和管理,，但精神疾病不應(yīng)妨礙安全實踐,，嚴(yán)重,、不受控制的精神疾病可能導(dǎo)致的注意力問題、優(yōu)柔寡斷和判斷力受損,，可能會干擾提供安全的麻醉,。

物質(zhì)使用障礙

據(jù)估計，多達(dá)15%的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括麻醉醫(yī)生）將在職業(yè)生涯的某個階段遭受藥物濫用,。發(fā)病率大致等于一般人群,。與一般人 群相反，醫(yī)生選擇的藥物是不太常見的非法藥物,，但更常見的是酒精和處方藥,。對于 麻醉學(xué)界來說，患有物質(zhì)使用障礙的麻醉醫(yī)生經(jīng)常濫用高度成癮和可能致命的麻醉藥物,，利用靜脈注射途徑,。因此，他們從事毒品交易的犯罪行為,，并因其物質(zhì)使用而直接導(dǎo)致死亡的風(fēng)險增加,。文獻(xiàn)中有限的報告表明，由于麻醉醫(yī)生的藥物濫用,，患者受到傷害或由此引起的索賠,。事實上，吸毒成癮會損害醫(yī)療專業(yè)人員的充分功能,，使他們無法再按照可接受的標(biāo)準(zhǔn)從事自己的職業(yè),。這可能會使患者的生命處于危險之中，并影響他們的術(shù)后結(jié)果,。此外，在藥物影響下工作的麻醉醫(yī)生增加了他或她自己和整個團(tuán)隊在訴訟中的職業(yè)責(zé)任,。

壓力

在不同的報告中,，麻醉醫(yī)生的職業(yè)倦怠發(fā)生率差異很大，從10%到59%不等,。它似乎發(fā)生在所有的職業(yè)階段,，并與緊張的工作情況有關(guān)。職業(yè)倦怠的后果是工作滿意度下降,、缺勤,、人員流動和憤世嫉俗。這些工作中的影響經(jīng)常對個人生活產(chǎn)生影響,，如不快樂,、焦慮、抑郁,、孤立,、濫用藥物,、摩擦和關(guān)系破裂以及離婚。醫(yī)生的職業(yè)倦怠可能比其他職業(yè)有更嚴(yán)重的專業(yè)影響,。事實上,，醫(yī)生的職業(yè)倦怠與不理想的患者護(hù)理相關(guān)，繼而導(dǎo)致患者滿意度降低和護(hù)理質(zhì)量下降,。這可能最終導(dǎo)致醫(yī)療差錯,，包括潛在的醫(yī)療事故訴訟和隨后的訴訟，從而導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理人員和醫(yī)院承擔(dān)大量費用,。

在照料病人時,，麻醉醫(yī)生可能會忽視他們自己的健康和福祉。顯然,，為了熟練和自信地照顧他們的病人,，他們必須首先確保自己的健康。醫(yī)生健康的概念是多維的,，包括與每個醫(yī)生作為一個個體以及工作環(huán)境相關(guān)的因素,。因此，為患者創(chuàng)造最佳的安全條件,，需要在個人層面和工作條件上采取行動,。

在個人層面上，麻醉醫(yī)生必須積極參與自我調(diào)整,，努力找到一個適當(dāng)?shù)墓ぷ?生活平衡,，支持性的社交網(wǎng)絡(luò)和足夠的時間來放松。

在工作環(huán)境的層面上,，麻醉實踐和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持對醫(yī)生的要求和為維持敬業(yè),、高效和滿意的醫(yī)生勞動力所提供的資源之間保持平衡。這些努力的最終結(jié)果將是麻醉醫(yī)生處于最佳的個人和專業(yè)條件,，以確保充分和安全的醫(yī)療質(zhì)量,，并應(yīng)對任何意外的不良事件。

圖文整理/吳曉彬