|
對于外科醫(yī)生來說,，主刀教授（包括主治一助），在完成主要部位關鍵手術操作后,，進行接臺（跳臺,、飛臺）手術，由助手及住院醫(yī)生或實習生完成難度較低的手術部分,，在我們的觀念中,，可能是天經地義的事情,。 然而，最新發(fā)生在美國的醫(yī)療糾紛給了我們新的思考,，接臺手術應該怎么做,？ 發(fā)生在美國頂級醫(yī)院的醫(yī)療糾紛 這例醫(yī)療事件發(fā)生在美國臨床綜合排名第一的麻省總醫(yī)院（MGH），一名 41 歲男性患者（Tony Meng）,，在麻省總醫(yī)院進行了一例復雜的脊柱手術（椎體次全切除術）,，術后發(fā)生了截癱。
盡管這是在臨床已知的,，嚴重的手術并發(fā)癥可能，患者還是起訴了醫(yī)院及醫(yī)生,。這本來是一例標準的美國式的醫(yī)療糾紛,，通過律師（而不是醫(yī)鬧）來解決這一問題。 然而,，在隨后的調查中,，患者發(fā)現(xiàn)，當時的主刀醫(yī)生同時進行了兩臺手術（concurrent surgery）,。這就意味著,，患者的手術并發(fā)癥，或者可能的手術意外,，有可能是在主刀醫(yī)生不在情況的情況下發(fā)生的,，這一證據(jù)一下子引起了軒然大波。 在已經揭露的手術記錄單上,，被起訴的 Dr. Kirkham Wood 醫(yī)生在早晨 7：42 進行了第一臺的骨科手術（70 歲女性完全脊柱骨折）,，15 分鐘后，他的名字出現(xiàn)在第二臺手術（Tony Meng）的手術記錄單上,，根據(jù)手術記錄顯示,，這兩臺手術重合部分高達 7 小時。 但是在 Wood 醫(yī)生自己的手術記錄單上,，他寫到「present for the entire case」（全程完成手術）,，這一證據(jù)對醫(yī)生，以及對整個 MGH 手術系統(tǒng)相當不利,。在輿論的壓力下,，MGH 也承認了這一證據(jù)。并承諾要求今后所有手術必須記錄醫(yī)生進出手術室,，以及在手術室具體操作時間。 全美著名的 Boston Globe（波士頓環(huán)球時報）為此進了一項專題報道《clash in the name of care》,，不同于國內某些媒體喜歡片面取證報道,，其采訪了這例醫(yī)療糾紛的各個當事者,，包括患者、主刀醫(yī)生,、麻醉醫(yī)生,、護士及醫(yī)院管理人員，然后盡可能地全面還原了這例醫(yī)療糾紛是如何發(fā)生的,，點此可查看全文 >>,。 同時，美國著名的學術期刊 JAMA 雜志,，也在上周發(fā)出了這一事件的跟進報道,，與 Boston Glonbe 不同的是。它更關心的是,，接臺手術是否會帶來手術風險,，以及如何解決這些可能的問題。 與次同時,，丁香園站友們也在論壇討論了這一事件,，并結合中國國情，對相關問題進行了深入交流,。 傷害已經造成,，訴訟仍在進行。我們需要做的,，是弄清接臺（連臺）手術,，是如何發(fā)展起來的，是否真的存在風險,，以及如何規(guī)避這些風險,。 接臺手術為什么存在？ 1. 接臺或者連臺手術,，是在外科學發(fā)展的過程中自然產生的,。 外科手術由于其職業(yè)的特殊性，既有團隊性,，又有領袖屬性,。 團隊性指任何一臺手術都是整個一個手術團隊，主刀醫(yī)生,、一助,、二助、住院實習醫(yī)生,、麻醉醫(yī)生,、術后護理等共同完成，缺一不可的； 領袖性指處于金字塔塔尖的主刀教授總是稀缺的,，我們經常能聽到某一教授「快刀」,、「神刀」、「飛刀」,，別人不能做,，不敢做的手術，他總是能拿下,。 「人生路漫漫,，關鍵處只有幾處」，對于外科手術也是如此,。當領袖性的醫(yī)生,，完成了手術關鍵部分，我們就可以松一大口氣,，一臺手術的大多數(shù)操作,，真的只是在為那關鍵的幾步做鋪墊或者收尾。 如果這樣的醫(yī)生把一臺手術如果從頭做到尾,，這可以說是對技術資源的浪費,。 2. 外科學科離不開操作經驗的傳承。 「眼過千遍,，不如手過一遍」,，刀法都是在一天天的磨練中臻于郅治的，若真如第 1 條所說,，領袖性的主刀醫(yī)生把一臺手術如果從頭做到尾,，低年資的醫(yī)生何時能夠真正學到技術？等現(xiàn)在的主刀醫(yī)生年紀大了拿不動刀了,，豈不會出現(xiàn)技術的斷層,？ 如果沒有接臺手術，連臺手術這樣的模式,，年輕醫(yī)生真刀真槍操作的時間更少,，更不利于整體外科手術的傳承和發(fā)展。 3. 與美國不同,，中國接臺手術,，很多時候是迫不得已。 由于手術量太多,，手術室和手術醫(yī)生數(shù)量卻嚴重不足,。外科醫(yī)生超負荷勞動，為了完成手術量,，不得已進行連臺接臺手術,。 差不多每名實習醫(yī)生都有這樣的經歷：主刀早已下臺（或接臺），只有自己和住院總（或者是進修醫(yī)生）縫皮，而同時還被麻醉醫(yī)生和器械護士不停的催促,。 與外科醫(yī)生相比,，中國麻醉醫(yī)生的接臺問題也值得關注，麻醉醫(yī)生每天的工作量更大,，手術臺數(shù)更多。這不但導致了中國麻醉醫(yī)生猝死,，亞健康事件經常出現(xiàn),，也可能會造成嚴重的手術問題。 聽聽站友的發(fā)言 為了使我們的文章更符合中國國情,，更能表達出中國醫(yī)生的態(tài)度,。我們在丁香園論壇普外、骨科,、胸外,、麻醉等版面進行了宣傳討論，里面有很多發(fā)言相當精彩,，我們擇優(yōu)摘選分享給各位,。 @w***u 醫(yī)院越大，這方面情況越多,，從對病人負責,，對自己負責來說最起碼要做到放手不放眼。而若要求直接從頭做到尾,，我們的工作安排恐怕不能滿足廣大患者的就診需要,。 為解決這方面問題，是否能在院內的診療規(guī)范或流程中明確術者必須做的步驟,。我們曾遇家屬發(fā)現(xiàn)主刀醫(yī)生沒上臺而致家屬不滿,，好在病人如期康復而不了了之。 @j***c 這個問題一定要冷靜的看待,?？磥砝厦酪膊环︶t(yī)鬧，或者有醫(yī)鬧思維的人,。 首先,，需要鑒定這個事情的性質，以及患者癱瘓的關鍵點在哪,。如果的確是醫(yī)生操作失誤,，或者是違反醫(yī)療原則的操作導致了患者不應有的術后并發(fā)癥，該誰的責任,，就是誰的責任,，主刀、助手、麻醉,，有問題的一個跑不了,。 其次，這個事情的主要責任在哪個地方,，至少在這個文章中根本沒有說,。這個時候將板子打在主刀一個人身上，很是有失偏頗,。 一臺手術,，是由主刀，助手,，洗手,，麻醉，巡回等多個系統(tǒng)的人員共同完成,。當然主刀在其中占主導作用,，但手術并非由主刀一人完成。主刀完成核心步驟,，助手完成非關鍵步驟有何不可,？不然，那請問助手該干什么,？主刀一人手術,，助手在一旁吶喊助威么？要讓主刀從消毒開腹做到縫皮,，助手干什么,？ 這個事情很悲劇，但是一個偶然,。就像樓上戰(zhàn)友說的,，主刀要評估助手的能力，放手不放眼,。要讓主刀從頭做到尾,，手術過程中完成 100% 的動作根本不現(xiàn)實。 @螞 ***4 好像大醫(yī)院都做不到主刀醫(yī)生做到放引流管,、關腹,。主刀醫(yī)生通常一天排兩臺、三臺手術,，把關鍵步驟做完了就趕緊轉到另一臺去做關鍵步驟,，像膽腸吻合、放引流管這些都是留給進修醫(yī)生,，不出事則已,，出了事都是帶組醫(yī)生不對,，走的太早了。 然后有一個大家都認同的辦法,，「主刀醫(yī)生可以放手不放眼,，看著年輕醫(yī)生做到底」，這樣主刀醫(yī)生不至于過度疲勞,，年輕醫(yī)生也得到鍛煉,，有不當之處能及時發(fā)現(xiàn)、解決,，病人不至于出并發(fā)癥,。 @p***d 我是麻醉科醫(yī)生，同意這位手術醫(yī)生的做法,，不管「接臺」與否，在一旁堅持看下級醫(yī)生繼續(xù)手術,，直至抬病人上推車的做法,。 主刀決定病人一切（說了算的意思），在主刀全面負責制度下,，誰主刀手術誰負總責,，名正言順；手術助手,、器械護士和麻醉醫(yī)師只是配合手術順利進行,，手術助手還有順便學習手術技巧的內容，所以,，論責任,，主刀者還是主要承受者，即使中途離開了手術臺,，責任還是主刀者的,，手術助手沒有「分段」承擔的責任的吧？ 本例是脊柱手術后截癱,，嚴重并發(fā)癥,，要分析構成截癱的主要原因，手術損傷,、粗糙,、脊柱固定不穩(wěn)、創(chuàng)面出血壓迫脊髓等,，都是手術者應該首先考慮的內容,；搬運不當導致脊髓扭曲損傷，也是原因,。 在美國,，顯然是由保險公司組織專家來論述「接臺」確定合理與否問題,。在我國，可能是「權威」說了算,？ @liyongzhan 戰(zhàn)友 主刀醫(yī)生提前下臺的現(xiàn)象極其普遍,，也是可以理解的，一臺手術下來壓力最大,、最累的肯定是主刀醫(yī)生,。不管是去接著做別的手術，還是下來休息,，都是無可厚非的,，大家都是人，精力有限,，不可能從切皮到縫口都要求一個人干,。更何況年輕醫(yī)生還需要逐步提高，否則機會從哪里來,？ 所以,，我認為主刀跳臺應該理解和接受，但建議注意以下幾點： （1）一定要交給信得過的,，可以勝任的助手,； （2）如果沒別的急事不要離開，也就是放手不放眼,； （3）離開手術室前,，交代臺上醫(yī)生剩余步驟的關鍵點。 以上內容來自丁香園論壇,，內容有刪減,，點此可進入論壇查看全文 >> 如何進行接臺手術，我這樣建議 在整體大環(huán)境仍很艱難的中國,，如何規(guī)避接臺手術風險,，保證患者手術安全，也保證整體手術團隊的安全呢,？結合 JAMA 社論和丁香園論壇反饋,，綜合這樣的建議，希望能幫到大家,。 對于整體手術團隊：建議對接臺或有可能連臺手術完善記錄,，，準確記錄主刀醫(yī)生上,、下臺的時間,，明確手術責任。術前知情同意中告知患者有可能的接臺手術行為并解釋,。 對于主刀醫(yī)生：「放手不放眼,，放眼不放心」是老一輩傳下來的傳統(tǒng),，如果不是趕時間，盡量做到這一點,。如果放手的話,，一定要找到自己信任的助手完成，切忌沒有經驗的醫(yī)生獨自完成手術,。 對于主治醫(yī)生：起到承上啟下的作用,，做好整個手術團隊的溝通。 對于一線醫(yī)生,，實習住院醫(yī)生：術前認真學習準備,，在每一臺手術中認真學習，努力讓自己成為團隊中值得信任的一員,。在手術最后,，即使是縫皮這樣的工作，也一定切忌趕快趕急,，牢記患者的健康比一切都重要,。 |
|
|
