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KEYPOINT 1.介紹了下頸椎側(cè)塊螺釘?shù)闹萌爰记桑?/p> 2.介紹了下頸椎椎弓根螺釘?shù)闹萌爰记伞?/p>  1970年Roy-Camille等報道了頸椎側(cè)塊螺釘固定技術(shù)。側(cè)塊螺釘置入較簡單安全,，可以提供不錯的固定強(qiáng)度,，得到了廣泛應(yīng)用。1994年 Abumi 等提出了下頸椎椎弓根螺釘固定技術(shù)。椎弓根螺釘可以實現(xiàn)三柱固定,，在治療頸椎創(chuàng)傷,、畸形、腫瘤時提供了強(qiáng)大的力學(xué)強(qiáng)度,。下面簡單介紹這兩種下頸椎后路螺釘技術(shù),。
側(cè)塊是一“塊”骨質(zhì)，對進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針方向要求較低,，安全性較高,，對初學(xué)者很友好。多個學(xué)者給出了推薦的進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針角度,，這之間有些許差別,，但無需記這些。推薦一種簡便安全的術(shù)中置釘策略,。進(jìn)針點(diǎn)在側(cè)塊正中點(diǎn)附近（如下圖所示,，位于側(cè)塊內(nèi)外緣/上下緣的正中點(diǎn)），進(jìn)針角度大約是手鉆靠在下位椎體棘突即可（如下圖所示,，無論外傾角和頭傾角,，均可依靠下位棘突確定，而且不受體位擺放影響）,。常用螺釘長度為14～16mm,。
在保證安全的前提下，盡可能雙皮質(zhì)固定,，螺釘尖端剛好超出側(cè)塊前方皮質(zhì)最佳,，以提高其力學(xué)性能。在正位片上可見側(cè)塊螺釘向外向頭端傾斜,，釘尾貼著鉤椎關(guān)節(jié)外側(cè)緣,；側(cè)位片上可見螺釘沿側(cè)塊走形，不進(jìn)入側(cè)塊間隙,，到達(dá)椎體后緣,。 椎弓根螺釘 下頸椎椎弓根螺釘置入風(fēng)險較大，內(nèi)側(cè)的脊髓和外側(cè)的椎動脈均是重要組織,。頸7椎體無椎動脈,，椎弓根螺釘置入較安全。
如下圖所示：進(jìn)針點(diǎn)在側(cè)塊的外上象限,。進(jìn)針點(diǎn)上下約在上關(guān)節(jié)面下 1～2 mm,，C3-6內(nèi)外約在側(cè)塊外1/3處，C7內(nèi)外約在側(cè)塊中點(diǎn)處,。
用3mm磨鉆在進(jìn)針點(diǎn)磨出漏斗樣凹槽,，顯露椎弓根入口,，直視下利用1.5-2mm小刮匙或開路錐確定方向，以椎弓根的內(nèi)側(cè)壁作為指引,，之后攻絲,、球探確認(rèn)釘?shù)溃缓髷Q入螺釘,，如下圖B所示,。下圖A為直接在側(cè)塊皮質(zhì)置入螺釘，安全較差,。磨出凹槽后安全性增加,，螺釘內(nèi)傾角較椎弓根解剖軸略小，內(nèi)傾角為25-45度,，C5最大,。內(nèi)傾角度大比內(nèi)傾角度小安全，穿破內(nèi)壁少見,，穿破外壁常見,。矢狀面上C4-7平行于上終板，如再下圖所示,。C3略頭傾,，建議CT上測量椎弓根解剖軸與上終板的角度。常用螺釘長度為24～26mm,。
頸椎椎弓根外徑大多超過5mm,，置入螺釘是安全的，如果外徑小于4mm,，置入就會非常困難,。術(shù)前仔細(xì)閱CT片非常重要，對于進(jìn)針點(diǎn),、進(jìn)針角度,、進(jìn)針深度很有幫助，也會發(fā)現(xiàn)潛在的螺釘置入禁忌：椎弓根過細(xì),、全皮質(zhì)化（下圖）或椎動脈嵌入椎體（再下圖）,，而且該側(cè)椎動脈往往是優(yōu)勢椎動脈。椎動脈在椎動脈孔內(nèi)有一定避讓空間,，突破外側(cè)皮質(zhì)<2mm往往不會損傷椎動脈,。文獻(xiàn)中損傷椎動脈比例約1～2%,，導(dǎo)致有癥狀的腦供血不足比例更低,。椎弓根螺釘置入要求頸椎暴露更充分，切口要足夠大,，肌松劑要足夠,。螺釘無需過長,，側(cè)位片上螺釘至椎體中線時力學(xué)強(qiáng)度已足夠。 總之,，大多數(shù)情況下,，側(cè)塊螺釘可以提供足夠的力學(xué)強(qiáng)度，無需冒險置入椎弓根螺釘,。但有些病例需要使用椎弓根螺釘,，掌握椎弓根螺釘置入技巧，術(shù)前仔細(xì)閱讀CT,，該技術(shù)的風(fēng)險是可控的,。 審稿：王慶德 供稿：毛克政 責(zé)編：張振輝 1.AOSpine Masters Series Volume 3 Cervical Degenerative Conditions. Indications and Techniques of Cervical Pedicle Screws C3-7 for Degenerative Conditions. |
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