椎弓根釘：直釘,、U型釘

椎弓根釘?shù)拈_口方向：上開口,、側開口

桿和釘?shù)倪B接：釘桿直接連接、通過側塊連接

Whitecloud認為,，椎弓根是脊椎上最為堅強的部分,，是對脊柱進行操作和制動的有效作用點。通過椎弓根器械的正確安放,，可以免除脊柱的鉤-桿系統(tǒng)中的固定鉤或luque系統(tǒng)中的椎板下鋼絲對腰椎管造成的醫(yī)源性狹窄,。

而且與前代固定系統(tǒng)相比，椎弓根器械可以在獲得有效固定的同時,，維持脊柱的正常解剖,，最大限度地保留脊柱的運動節(jié)段。在同一器械的不同節(jié)段,，可以分別進行牽開,、壓縮、旋轉,、恢復前凸以及椎體的向前和向后平移,。

Vanden- berghe等在尸體研究中發(fā)現(xiàn)，與先前的其它器械如harrington,、hartshill框架及l(fā)uque技術相比,，椎弓根器械的力學優(yōu)點更勝一籌。

在控制各個方向的異常活動包括旋轉活動方面作用明顯,，并且由于椎弓根器械對于三柱均有良好的穩(wěn)定作用和其自身的通用性,，在保持和重建腰椎生理前凸方面的作用也非常可靠,。

椎弓根螺釘不同一般骨螺釘,，三維空間通過一狹小空間，椎弓根螺釘置入一般有這幾個步驟：

• 確定進釘點,；

• 把握進釘水平面角度（TSA）和矢狀面角度（SSA）,；

• 對進釘深度有一定要求；

• 對螺釘?shù)拈L度有一定要求,。

1.進釘點：頸胸腰各有不同,。目前腰椎較常用的“人字嵴頂點法”，“十字法”,，進釘點與椎弓根軸線吻合較好,。胸柱較常用下關節(jié)突與橫突中軸線交點。?

準確定位：

• 腰椎：人字嵴定位方法 Magerl進針定位法 乳副突間凹

• 胸椎：Dick進針定位法

• 術前X線片：

人字嵴定位方法

椎弓根螺釘進針點的確定

腰椎Magerl進針定位法

Ebraheim等：L1~3椎弓根中心點分別位于橫突中軸線上方3.9,、2.8和1.4mm處；L4,、L5椎弓根中心點分別位于橫突中軸線下方0.5和1.5mm處,。

乳副突間凹：寧上勿下，寧外勿內（腰椎）

腰椎椎弓根釘最可怕的是突破內下方,，神經根在該處緊貼椎弓根,，且?guī)缀鯖]有移動空間。若置釘單純偏內或偏下,，即使突破皮質一般情況下不會導致并發(fā)癥,，但不能偏內的同時又偏下。

經典的“人字嵴”法置釘有時候稍偏內和下,，這樣其實是不安全的,。一般在選人字嵴頂點的稍偏外和上方為入點，最理想的定位點,。

乳副突間凹：椎弓根后有乳突和副突,，乳突起始于上關節(jié)突的下外方，副突位于橫突根部的下方,，乳副突間有一骨嵴,，它起始于乳突根部的下緣并延續(xù)于副突，在乳突根部的交匯點處形成凹陷,，類似人字嵴,，但并不完全一樣。總之,，進釘點不是一個點,，而是一個區(qū)域。

胸椎Dick進針定位法

胸椎進針點綜合

腰骶定位為上關節(jié)突的外緣切線與上關節(jié)突下緣水平線的交點,。骶骨上關節(jié)突恒定存在,，右側關節(jié)面相當5點處，左側相當于7點處為進針點,。

2.TSA,、SSA：TSA角度可以從CT片子上測量，SSA與體位有一定關系,，可以在術中用C型臂監(jiān)控。?

腰椎定向

胸腰交界向內傾斜5°

L2向內傾斜10°

L5向內傾斜15°

L1-4與終板平行

L5前傾10°

胸椎定向

胸椎從上到下內傾角逐漸減小

向中線傾斜7~10°

向頭端傾斜10~20°

注意：胸椎的進針方向在矢狀面上一定要偏下10~15°,，不能要求一定與終板平行,，這跟胸椎椎弓根形態(tài)有關系。

S1：方向與中線呈10°,，傾向尾側的方向,，對照X線片或C臂成像因人而異，有時傾斜方向可達30~40°,，錐釘一般不會落空,。

3.深度

螺釘長度達到椎弓根軸線長度的80%已獲得足夠的生物力學強度，過長易穿透骨皮質損傷血管等,。

一般胸椎：40mm,；上腰段45mm，下腰段50mm,，主要以術前側位X線片為參考值,。

4.長度：進針點至椎體前側皮質總長度的83%。

下頸椎進針方向示意圖

目前進針方法主要有：Abum法,、解剖標志定位法、計算機輔助成像定位法等,。

abumi等最早報道了應用磨鉆打磨穿椎板外側塊骨皮質后,，X線透視下將小探針經椎弓根髓腔插入椎體中，擴髓后,，結合術前CT掃描可見經椎板外側塊骨皮質,、椎弓根到椎體前沿的長度及椎弓根髓腔內徑大小，再置入合適的椎弓根釘,。

東來等進釘點定位是以下關節(jié)中點劃縱線,，兩關節(jié)間隙中點劃橫線，C3~C6位于關節(jié)突背面外上象限的中點,，C7位于關節(jié)突中垂線接近上關節(jié)面的下緣,。

閆德強等發(fā)現(xiàn)上下關節(jié)突間側凹,、關節(jié)突后平面為下頸椎定位標志。垂直于關節(jié)突后平面的椎弓后上緣高度水平線與上下關節(jié)突間側凹外緣的矢狀線的交點為進針點,。從解剖可知,，操作時應靠下靠內，以減少突破的可能,。

3.頸椎椎弓根螺釘進釘方法

1）頸椎進釘點

• C2：樞椎椎板上緣水平線下5mm與椎管內側緣外7mm交點處,；

• C3~C6：側塊背面中上1/4水平線與中外1/4垂直線的交點；

• C7：側塊垂直中線與中上1/4水平交點偏上方,。

2）頸椎進釘角度

• C2：內傾20~25°,，上傾10~15°；

• C3~C6：內傾40~45°,，水平面與上下終板平行,；

• C7：內傾30~40°，水平面與上下終板平行,。

3）頸椎選螺釘

C1~C5：螺釘直徑3.5mm,，深度20mm

寰椎后弓高度，小于4mm則改為側塊螺釘,。

樞椎椎弓根的高度和寬度小于5mm，則建議改為側塊螺釘固定,。

4.頸椎側塊螺釘置入法

1）Magerl法：

進針點：位于側塊后壁中點內上方1~2mm,；

進針方向：外傾25~30°，頭傾30°（平行上關節(jié)面）

鉆孔,，鉆透對側皮質,，測深后擰入3.5mm皮質骨螺釘。

2）Roy-Camille法

進針點：位于側塊背面中心,；

進釘方向：外傾10°,；

垂直后皮質鉆孔，鉆透對側皮質,，測深后擰入3.5mm皮質骨螺釘,。

3）Anderson法

進針點：位于側塊中心內側1mm處；

進針方向：外傾20°,，頭傾20~30°,；

鉆孔，鉆透對側皮質,，測深后擰入3.5mm皮質骨螺釘,。

側塊：

• 上緣：上關節(jié)突關節(jié)面最低點

• 下緣：下關節(jié)突最遠點

• 內緣：椎板與關節(jié)突的結合部

• 外緣：骨性邊緣

1.進針點

Margel和 Roy Camille以橫突中點水平線與上關節(jié)突外緣垂線的交點為進釘點。

Ebrahim提出：

• T1~T2：椎弓根中心位于上關節(jié)突外緣內7~8mm,，橫突中線上3~4mm,；

• T3~T12：位于上關節(jié)突外緣內4~5mm,，橫突中線上5~8mm。

自下關節(jié)中點外側3mm劃一垂線,，自橫突基底部上方1/3處劃一水平線,，兩線的交點即為進釘點。

下關節(jié)突縱軸中線與橫突根部中點水平線的交叉線上,，小關節(jié)突下1mm,。

復雜病例切除部分椎板，直視下植入椎弓根螺釘也不失為一種安全的選擇,。

2.胸椎進釘角度

從T1~T12椎弓根內傾角度遞減,，上胸椎椎弓根螺釘應與矢狀面呈10~20°的內傾夾角，中下段胸椎的椎弓根螺釘應與矢狀面呈0~10°的內傾夾角,。

而Ebrahim提出T1,、T2椎弓根螺釘應與矢狀面呈30~40°內傾夾角，T3~T11呈20~25°,，T12呈10°,，水平面應與上下終板平行。

3.胸椎選螺釘

• T1~T5：螺釘直徑3.5~4.0mm

• T6~T10：螺釘直徑4.0~5.0mm

• T11,、T12：螺釘直徑5.5mm

胸椎椎弓根螺釘置入方法

對于成人,，胸椎弓根螺釘直徑小于5mm，將有斷釘隱患,。中胸椎很多情況下,，無法置入大于5mm直徑螺釘，易導致椎弓根崩裂,。

有些學者采用椎弓根外側置入,，很好的解決了這個問題。進釘點選橫突的尖端,，橫突中線水平,，先鉆一小洞，錐子的指向與該椎小關節(jié)外側緣相交,。與矢狀面的夾角為25-40°,，自T12向上度數(shù)逐漸增加。置入的螺釘將經過橫突,、部分的肋橫突及肋椎關節(jié),、椎體的側壁，由于進釘途徑位于小關節(jié)外側,，不可能進入椎管,，較安全。另外,，傾角增加使螺釘較長較粗,，固定強度增加,，植入角度范圍大，螺釘可位于一條線上,，裝配較方便,。

Roy- Camille提出以下述兩條線的交點為進針點：垂線為過關節(jié)突關節(jié)間隙的延長線，水平線為橫突平分線,。

Magerl采用的進釘標志為沿固定椎體上關節(jié)突外緣的垂線與橫突平分線的交點,。

Krag對 Magerl的方法進行了改進，進釘點較 Magerl方法更靠外,，其水平線為橫突上2/3與下1/3的交界線,。

Levine和 Edwards“上內法”的縱向參考線與 Magerl技術相同，但水平參考線為橫突下1/3,。

經椎弓根螺釘?shù)倪M釘點和方向

左：Roy- Camille的直向技術 

中：Magerl的向內技術

右：Levine和 Edwards的上內技術

1.腰椎進釘點

人字嵴頂點(上關節(jié)突根部后外側的副突脊與峽部脊會合點)進針法：此位置變異小(出現(xiàn)率為98%),，定位咬掉副突。

交點法：橫突橫軸中線與經小關節(jié)外側的縱軸線交點,，或者上關節(jié)突外緣,。

復雜病例切除部分椎板：直視下植入椎弓根螺釘也不失為一種安全的選擇。

2.腰椎進釘角度

• L1-L3：5-10°的內傾

• L4-L5：10-15°的內傾

• L1-L4：水平面應與上下終板平行

• L5：10°的夾角

3.腰椎選螺釘

L1~L5：螺釘直徑6.5mm,，40-45mm螺釘

在骶椎,，通常進釘點為S1關節(jié)突外緣縱線與下緣水平切線交點，指向中線或平行于骶髂關節(jié),。椎弓根螺釘可以從標準的往前內側方指向骶骨體或岬部,，或者是向前外方進入骶骨翼。

Edwards發(fā)現(xiàn)骶骨螺釘在S1處的植入角度在前內側25°,，或者在骶骨翼外側成角35°具有最大的拔出力量,。

Zi ndrik發(fā)現(xiàn)在S2椎弓根螺釘固定的力量最弱,，如果要提高螺釘?shù)陌纬隽α繎獜钠鈧?5°角擰入,。

Mirkovic使用椎弓根螺釘通過骶骨前后兩面骨皮質以増強固定時，判定S1螺釘放置時易損傷腰骶神經干,，髂內靜脈和骶髂關節(jié),，S1螺釘放置有2個安全區(qū)域,其中前內側最為安全。

1.骶椎進釘點

上關節(jié)外緣切線與上關節(jié)下緣水平線的交點,。

2.骶椎進釘角度

內傾25°,，頭傾25~30°，錨向骶骨岬,，進入軟骨下骨,。

3.骶椎選螺釘

螺釘直徑6.5~7.0mm，深度30~30mm,。

1.步驟

• 常規(guī)入路暴露

• 尖嘴鉗咬一下進針點的骨嵴,，去除軟組織及少許骨質,，定進針點

• 開路錐--探針探--絲攻攻--探針探--進釘--投照

• 固定釘棒系統(tǒng)

2.手術注意事項

術前一定要有清晰的腰椎正側位片，正位片可以提示水平方向上入釘位置,，側位片上可以提示垂直位上入釘位置,。

入點要準確并適當擴大，可用三棱錐開口或者咬骨鉗咬除定位點骨皮質,。

確定好大致方向后,，適當用力謹慎開路，尖端圓鈍探針在進針過程中不應該遭遇明顯阻力不能有“落空”感或阻力驟強,，在最初的5~15mm遭遇阻力,，應及時調整進針點和角度。

如遇到堅強阻力,，建議先退出,，重新選擇方向進入，務必順應椎弓根方向,，椎弓根內部是松質骨,，外側是皮質骨，相對可以自動導向,，前提是入點準確并適當擴大,，向中線傾斜10—15°，注意與椎體上緣平面平行,掌握大概深度3cm,。

用椎弓根探子探四壁很重要,，特別是內、下,、底壁,。

下胸椎和腰椎解剖分辨不清楚時把副乳、下關節(jié)突咬掉,，再部分咬除上關節(jié)突,，直視椎弓根內壁和椎弓根入口。

寧外勿內,，寧上勿下,；旋轉為主，前進為輔,；邊進邊探,，見硬就停，及時調整,，僅用指力,，切忌強擰。

螺釘直徑以不超過椎弓根外皮質直徑的83%為宜,。