尿酸是人體內(nèi)嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物,，是一種弱的有機(jī)酸,。嘌呤核苷酸 80% 由人體細(xì)胞代謝產(chǎn)生，20% 從食物中獲得,。導(dǎo)致尿酸升高的原因主要是尿酸生成過多和尿酸排泄減少,，其中 90% 的高尿酸血癥與腎臟尿酸排泄下降有關(guān)。體內(nèi)嘌呤核苷酸的分解代謝主要在肝,、小腸及腎中進(jìn)行,，此過程中關(guān)鍵酶的缺陷，致尿酸合成增多約占 10%,。
 尿酸主要經(jīng)腎臟和腸道排出,，正常人體每天經(jīng)肝臟排入腸腔的尿酸約為產(chǎn)生尿酸的 1/4～1/3，而后經(jīng)腸腔內(nèi)細(xì)菌分解排出體外。其余 3/4～2/3 經(jīng)腎臟隨尿液排出,。其中位于腎小球和腎小管及腸道的尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的異常主要影響尿酸排泄,。高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常綜合征。體溫 37 ℃ 時(shí),，血清中單鈉尿酸鹽（MSU）的飽和溶解度為 404.5 umol/L（6.8 mg/dL）,，通常定義當(dāng)血清尿酸水平 > 420 umol/L（約 7 mg/dL）時(shí)，為高尿酸血癥,。根據(jù)最新研究顯示,，中國(guó)高尿酸血癥的患病率為 13.3%，近年呈現(xiàn)明顯上升和年輕化趨勢(shì),。高尿酸血癥根據(jù)病因主要分為原發(fā),、繼發(fā)兩大類。其中原發(fā)性高尿酸血癥以嘌呤代謝過程中的酶活性異常為主,，而繼發(fā)性尿高尿酸血癥以酶結(jié)構(gòu)的缺陷,、嘌呤攝入過多、飲酒,、核酸代謝增強(qiáng)（如白血病、貧血性溶血和惡性腫瘤等疾?。┖袜堰实姆纸饧铀伲á?型糖原累積癥,、低血糖、饑餓或運(yùn)動(dòng)）為主,。（1）血液系統(tǒng)疾?。?/strong>如急慢性白血病、紅細(xì)胞增多癥,、多發(fā)性骨髓瘤,、溶血性貧血、淋巴瘤及多種實(shí)體腫瘤化療時(shí),，由于細(xì)胞內(nèi)核酸大量分解而致尿酸產(chǎn)生過多,。（2）各類腎臟疾病：由于腎功能不全,、腎小管疾病造成尿酸排泄減少而使血尿酸增高,。（3）服用某些藥物：常見為利尿劑（如氫氯噻嗪、呋塞米等）,、復(fù)方降壓片,、吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥、抗帕金森病藥物,、小劑量阿司匹林（75～300 mg/d）,、維生素 B12、煙草酸、細(xì)胞毒性化療藥物,、免疫抑制劑（他克莫司,、環(huán)孢素 A、硫唑嘌呤）等,。（4）有機(jī)酸產(chǎn)生過多,，抑制尿酸排泄：如乳酸酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒,，過度運(yùn)動(dòng),、饑餓、攝入酒精等,。尿酸或尿酸鹽在體液中超過正常溶解限度則會(huì)形成結(jié)晶析出,，沉積于除神經(jīng)組織以外的任何軟組織中，進(jìn)而造成病變,。高尿酸血癥是痛風(fēng)的主要危害因素,，尿酸結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)引起痛風(fēng)發(fā)作，造成骨和關(guān)節(jié)損傷,，研究顯示,，約有 5%～12% 的高尿酸血癥最終發(fā)展為痛風(fēng)。高尿酸血癥可通過激活腎素-血管緊張素系統(tǒng),，減少血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的合成,，刺激血管平滑肌增殖，進(jìn)而導(dǎo)致血管重構(gòu)等多種機(jī)制升高血壓,，是心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。此外，長(zhǎng)期高血壓也通過腎小球動(dòng)脈硬化等途徑影響尿酸代謝,，加重高尿酸血癥,。心衰是大多數(shù)心血管的最終歸宿，高尿酸血癥是心衰的危險(xiǎn)因素,，與其發(fā)生,、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)。尿酸結(jié)晶刺激血管壁,，誘發(fā)炎癥反應(yīng)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞,。此外，高尿酸血癥還會(huì)與高血壓,、高脂血癥,、高血糖等共同促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。尿酸結(jié)晶沉積于腎臟,，導(dǎo)致尿酸性腎病,、增加腎結(jié)石發(fā)生率及腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn),。尿酸代謝與脂代謝之間存在相互影響的關(guān)系，一方面高尿酸血脂會(huì)導(dǎo)致脂蛋白酶活性下降,，另一方面高脂血癥也會(huì)增加尿酸升高,。此外，高尿酸血癥和高脂血癥均為動(dòng)脈硬化和高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。高尿酸血癥不但可以直接損害胰島 β 細(xì)胞功能,，影響胰島素分泌導(dǎo)致糖尿病，還會(huì)加重糖尿病患者的代謝紊亂和胰島素抵抗,，促進(jìn)糖尿病患者大血管與微血管并發(fā)癥的發(fā)生,。同時(shí)，糖尿病腎病和胰島素抵抗也可導(dǎo)致高尿酸血癥加重,。研究顯示,，高尿酸血癥與雄激素性脫發(fā)之間存在顯著的相關(guān)性，尤其是早發(fā)雄激素性脫發(fā)患者（< 30 歲）,。避免高嘌呤飲食,，避免勞累、受涼,、應(yīng)激等誘因,，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血糖等危險(xiǎn)因素,，并按照慢性病管理規(guī)范嚴(yán)格管理,；定期監(jiān)測(cè)血尿酸水平，規(guī)律隨訪,，樹立疾病治療信心；
盡量避免使用升高尿酸的藥物：如小劑量阿司匹林,、免疫抑制劑環(huán)孢素,，抗結(jié)核藥、大部分化療藥物等（很多人因?yàn)榛加心承┘膊∪缃Y(jié)核,、癌癥等的原因,，必須要使用抗結(jié)核藥、化療藥等治療,，權(quán)衡利弊后認(rèn)為,，高尿酸血癥的危害不足以讓他們放棄相關(guān)治療）；
戒煙,，體重管理,，目標(biāo) BMI < 20 kg/m^2；男性腰圍 < 90 cm,，女性腰圍 < 80 cm,，適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)（如快走,、慢跑、跳舞,、太極拳等）,。
（1）多吃新鮮蔬菜，低糖（粗糧,、豆類) 低脂飲食, 限制紅肉,、魚、含果糖和蔗糖的食品攝入,，避免動(dòng)物內(nèi)臟,、甲殼類、濃肉汁和肉汁的攝入,，每日飲食嘌呤含量控制在 200 mg 以下,；（2）每日脫脂或低脂奶制品 300 mL，雞蛋 1 個(gè),，飲水量維持在 2L 以上,，可以飲用水、茶或不加糖的咖啡,；（3）戒煙,，嚴(yán)格控酒，尤其是啤酒和烈性酒,，每日飲用的酒精總量男性不要超過 28 克（即啤酒 650 mL,、葡萄酒 280 mL 或白酒 50 mL），女性不要超過 14 克,。對(duì)于無(wú)癥狀高尿酸血癥患者是否進(jìn)行藥物治療,，各國(guó)指南推薦不一，我國(guó)建議應(yīng)該積極治療,。注：*1,，高血壓、脂質(zhì)代謝異常,，糖尿病,、肥胖、腦卒中,、冠心病,、腎功能損害等；*2,，痛風(fēng)發(fā)作 2 次以上,、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石,、高血壓,、脂質(zhì)代謝異常,，糖尿病、腦卒中,、冠心病,，發(fā)病年齡 < 40 歲。對(duì)于痛風(fēng)石,、慢性關(guān)節(jié)病等痛風(fēng)患者,，血尿酸水平應(yīng) < 300 umol/L；長(zhǎng)期治療的過程中,，不建議血尿酸 < 180 umol/L,。推薦成人初始劑量一次 50 mg 每日 1～2 次,，每次遞增 50～100 mg，一般劑量 200～300 mg/d,，分 2～3 次服,，每日最大劑量 600 mg。腎功能不全者須減量,，eGFR < 10 mL/min 時(shí)或透析患者禁用,。使用最低有效劑量維持血尿酸在目標(biāo)水平以下。推薦初始劑量為 20～40 mg,，1 次/d,，每次遞增 20 mg，一般每日最大劑量 80 mg,。血尿酸值達(dá)標(biāo)后,，維持最低有效劑量。需要注意的是,，F(xiàn)DA 黑框警告非布司他可能增加患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),，只有在患者對(duì)別嘌醇治療無(wú)反應(yīng)或無(wú)法承受時(shí)，醫(yī)療人員才可考慮使用非布司他,，且在用藥之前需由專科醫(yī)生充分評(píng)估患者病情和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)后確定,。
通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1（URATl）,，抑制腎小管尿酸重吸收而促進(jìn)尿酸排泄）。泌尿系結(jié)石和腎功能不全屬于相對(duì)禁忌,，對(duì)于 eGFR > 30 mL/min 的腎功能不全患者,，推薦成人起始劑量為 25 mg/d，最大劑量為 75～100 mg/d,，服用期間應(yīng)多飲水以增加尿量,。別嘌醇,、苯溴馬隆以及非布司他均是降尿酸治療的一線藥物，無(wú)癥狀高尿酸血癥患者可以選擇前兩類,，痛風(fēng)患者均可以選擇,，對(duì)于合并慢性腎臟疾病的患者，以上三類藥物均可使用,，但當(dāng)腎功能嚴(yán)重受損時(shí)首選非布司他,。值得注意的是：于今年 3 月 1 日起實(shí)行的最新版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020）》規(guī)定,，非布司他（口服常釋劑型）限腎功能不全或別嘌醇過敏的痛風(fēng)患者使用,。尿 pH < 6 是尿酸性腎結(jié)石形成的重要因素。對(duì)高尿酸血癥及痛風(fēng)患者,，推薦最佳晨尿 pH 為 6.2～6.9,。當(dāng)尿 PH < 6 時(shí)，可以根據(jù)藥物的適應(yīng)征,、禁忌證以及患者的個(gè)體特點(diǎn)選擇使用合適的堿性藥物,，如碳酸氫鈉、枸櫞酸制劑等堿化尿液,。高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí),，建議盡早使用抗炎鎮(zhèn)痛治療以改善疼痛。可以使用小劑量秋水仙堿或足量,、短療程的非甾體抗炎藥,，也可以全身使用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者（如痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié),、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀）,，建議首選全身糖皮質(zhì)激素治療；在患者疼痛嚴(yán)重（疼痛 VAS ≥ 7）,、有多關(guān)節(jié)炎或者發(fā)作累計(jì) ≥ 2 個(gè)大關(guān)節(jié)時(shí)可以進(jìn)行 2 種或者 2 種以上的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合治療,。注意：急性發(fā)作不調(diào)整已用降尿酸藥物劑量。應(yīng)考慮到各個(gè)疾病的用藥原則進(jìn)行「綜合治療」,，盡量選擇有降尿酸作用的藥物,，避免升高尿酸的藥物。如降壓藥中的氯沙坦和鈣通道阻滯劑由于兼有降尿酸作用,，是合并高血壓的首選藥物,；
由于非諾貝特和阿托伐他汀鈣都可以促進(jìn)腎臟尿酸排泄，是合并高甘油三酯血癥,、高膽固醇血癥時(shí)的首選調(diào)脂藥物,；
若合并糖尿病，也要優(yōu)先選擇兼有降尿酸作用的降糖藥物,，如 α-糖苷酶抑制劑,、二甲雙胍等,。
高尿酸血癥已成為繼高血壓、高血糖,、高血脂之后的又一常見的慢性代謝性疾病,，是多系統(tǒng)受累的全身性疾病，應(yīng)受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度關(guān)注及重視,。? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考
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