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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 2021CSCO年會(huì)基層專場(chǎng)暨百“例”挑一經(jīng)典病例秀SHOW肺癌專場(chǎng)，吉林市第二人民醫(yī)院齊雪醫(yī)生分享的肺鱗癌治療病例榮獲一等獎(jiǎng),。百“例”挑一病例征集活動(dòng)由北京市希思科臨床腫瘤學(xué)研究基金會(huì),、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）主辦，醫(yī)學(xué)界傳媒協(xié)辦,，通過(guò)病例征集的模式,，搭建學(xué)術(shù)溝通橋梁，聚焦腫瘤規(guī)范化診治,，在廣大中青年醫(yī)生尤其基層醫(yī)生中征集規(guī)范化診治病例,，推進(jìn)腫瘤規(guī)范診治進(jìn)程,。9月25日，第24屆全國(guó)腫瘤學(xué)大會(huì)暨2021年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）學(xué)術(shù)年會(huì)正式召開,。在當(dāng)天下午的北京希思科臨床腫瘤學(xué)研究基金會(huì)基層專場(chǎng)上,，本屆百“例”挑一項(xiàng)目的終評(píng)現(xiàn)場(chǎng)——經(jīng)典病例秀SHOW（肺癌&乳腺癌專場(chǎng)）正式亮相。在肺瘤專場(chǎng),，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院李進(jìn)教授和哈爾濱血液病腫瘤研究所馬軍教授共同擔(dān)任會(huì)議主席,，吉林省腫瘤醫(yī)院程穎教授、上海市胸科醫(yī)院陸舜教授,、上海市肺科醫(yī)院周彩存教授擔(dān)任專場(chǎng)顧問(wèn),，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院朱正飛教授、解放軍總醫(yī)院劉哲峰教授,、北京大學(xué)人民醫(yī)院楊帆教授,、廣東省人民醫(yī)院鐘文昭教授、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院仲佳教授擔(dān)任專場(chǎng)導(dǎo)師,，解放軍總醫(yī)院劉哲峰教授擔(dān)任主持人。選手們圍繞著免疫治療真實(shí)案例展開討論和比拼,。最終經(jīng)過(guò)激烈角逐,，吉林市第二人民醫(yī)院齊雪醫(yī)生分享的肺鱗癌治療病例榮獲肺癌專場(chǎng)一等獎(jiǎng)。醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道特對(duì)病例進(jìn)行整理,，以饗讀者,。
齊雪醫(yī)生病例分享 基本情況：52歲男性，2020年8月,，因“右肺鱗癌術(shù)后7年余,，復(fù)發(fā)6年，右肺門及縱隔轉(zhuǎn)移2年余,，咳嗽咳痰,，胸痛”就診。既往史個(gè)人史：吸煙史30余年,，每日20支,，2013年發(fā)病減量每日3-5支；飲酒史30余年,，每日2兩白酒,。家族史：父親肺癌去世。體格檢查：身高1.68m,，體重62kg,，體表面積1.7。ECOG體力狀況評(píng)分為2分,，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）評(píng)分為5分,。輕度貧血貌,。右上肺聞及濕性啰音，右下肺呼吸音消失,，左肺呼吸音粗糙 ,。▎①發(fā)病：2013年診斷肺鱗癌,，于外院行右肺上葉切除術(shù)2013年7月,，行右肺上葉切除術(shù)。術(shù)后病理：右肺上葉中-低分化鱗狀細(xì)胞癌,，未侵及臟層胸膜（距支氣管斷端2cm 胸膜下肺組織內(nèi)腫物大小3cm×3cm×2.8cm）,，未見脈管及神經(jīng)受累，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移0/17,。免疫組化：EGFR(-),，P53（50%+），KI-67（40%+）,，TTF-1（-）,，P63（+）。臨床診斷為右肺上葉鱗癌術(shù)后 pT1N0M0 IB期,。術(shù)后未行任何治療,。▎②無(wú)病生存（DFS）10個(gè)月：2014年復(fù)發(fā)，于外院給予放療,、介入治療和化療2014年5月,，右肺上葉鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)（rT4N2M0 IIIb期），予以胸部放射治療（總劑量為6000cGy/30f/6w）,，然后行支氣管鏡下介入治療,，序貫2周期吉西他濱 1.6g d1、8+順鉑60mg d1-2（GP）化療,。2014年12月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺不張,，考慮病情進(jìn)展，化療方案更換為4周期多西他賽 140mg d1+奧沙利鉑 200mg d2（TP）,。2015年5月,、9月復(fù)查病情穩(wěn)定。▎③無(wú)進(jìn)展生存（PFS）54個(gè)月：2018年復(fù)發(fā),，于外院給予介入和中藥治療2018年11月,，患者再次出現(xiàn)胸部癥狀，就診于解放軍總醫(yī)院,。胸部增強(qiáng)CT（2018-11-26）：右肺下葉多發(fā)腫塊,，考慮轉(zhuǎn)移；右肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；主支氣管右側(cè)壁結(jié)節(jié)狀增厚,，考慮惡性腫瘤,，轉(zhuǎn)移可能性大。氣管鏡（2018-11-28）：過(guò)聲門可見氣管中上段右側(cè)壁新生物生長(zhǎng),，近端距聲門約4cm,，氣管阻塞約40%，越過(guò)新生物見遠(yuǎn)端氣管中下段及隆突正常,。免疫組化（2018-12-20）：TTF-1（-）,，ALK(-)，PD-L1(22C3)(-) ,。給予氣管鏡下氣道鱗癌介入術(shù),，后續(xù)口服中藥治療。▎④持續(xù)緩解：2020年再次復(fù)發(fā),，本院給予免疫聯(lián)合化療治療,，免疫單藥維持治療2020年8月，患者再次出現(xiàn)咳嗽咳痰,，并有胸痛癥狀,，來(lái)到我院（吉林市第二人民醫(yī)院）就診。進(jìn)一步全身檢查：心臟：射血分?jǐn)?shù)（EF）為63% , 左室短軸縮短率（FS）為37%,，心臟各腔室大小形態(tài)正常,。肝臟：大小形態(tài)如常，表面光滑,，實(shí)質(zhì)光點(diǎn)略粗,、分布尚均，紋理走行清晰,，肝右葉可0.8cm×0.7cm無(wú)回聲區(qū)（囊腫）,。雙腎及腎上腺區(qū)未見明顯腫物影像。全身骨掃描無(wú)異常。臨床診斷：右肺上葉鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)（Ⅳ期）,，右肺下葉轉(zhuǎn)移癌,，右肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，阻塞性肺不張伴肺炎,，疼痛,，腫瘤性貧血，免疫功能低下,。治療方案：本例患者為PD-L1表達(dá)陰性,，結(jié)合《2020年CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南》中，對(duì)于無(wú)驅(qū)動(dòng)基因IV期鱗癌一線,、二線和三線治療,，均推薦PD-1單抗方案；而且,，根據(jù)KEYNOTE-407研究以及RATIONALE 307研究（替雷利珠單抗聯(lián)合化療一線治療晚期肺鱗癌的III期研究）結(jié)果,，無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)水平如何，PD-1單抗聯(lián)合化療均能帶來(lái)顯著生存獲益,。因此,，經(jīng)科室討論后，在糾正疼痛,、貧血,，提高患者免疫功能的同時(shí)，給予替雷利珠單抗200mg d1+白蛋白紫杉醇400mg d2+卡鉑500mg d3,，3周方案,。治療2周期后，2020-9-21復(fù)查CT：1,、肺癌術(shù)后改變,，吻合口周圍不規(guī)則軟組織影，范圍較前縮小,，其內(nèi)新增空洞伴氣液平面形成,；右側(cè)胸腔積液； 2,、右肺炎癥實(shí)變較前減輕,，右肺結(jié)節(jié)； 3,、主氣管管壁增厚較前明顯減輕,，原結(jié)節(jié)灶未見顯示； 4,、縱隔淋巴結(jié)腫大,。
2020-9-21復(fù)查CT結(jié)果 同時(shí),，患者鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCCA）進(jìn)行性下降。臨床療效評(píng)價(jià)為部分緩解（PR）,。
替雷利珠單抗聯(lián)合化療2周期治療期間患者SCCA變化
治療4周期后,，2020-11-18復(fù)查CT：1、肺癌術(shù)后改變,，吻合口周圍不規(guī)則軟組織影伴空洞形成,，與前片比較，范圍較前縮??；其內(nèi)空洞較前縮小,；右側(cè)胸腔積液較前減少,。 2、右肺炎癥實(shí)變較前范圍縮小,；右肺內(nèi)結(jié)節(jié)變化不大,。 3、縱隔內(nèi),、右側(cè)心膈角及雙側(cè)腋下多發(fā)淋巴結(jié)輕度腫大,。 4、左肺改變,，考慮炎癥,。 2020-11-18復(fù)查CT結(jié)果患者咳嗽咳痰癥狀明顯減輕，并且疼痛在治療1個(gè)周期后即明顯減輕,，無(wú)需口服止疼藥,。然而，5周期治療后,，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)：食欲下降,、 Ⅲ°白細(xì)胞減少、Ⅱ°血小板減少,、Ⅱ°周圍神經(jīng)毒性。給予支持性治療：1,、停止白蛋白紫杉醇聯(lián)合卡鉑,； 2、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療（補(bǔ)充維生素）,； 3,、促進(jìn)食欲（甲地孕酮）； 4,、粒細(xì)胞刺激因子升白,； 5、 咖啡酸片復(fù)方皂礬丸升血小板。
同時(shí),，停止替雷利珠單抗聯(lián)合化療,，改為單藥替雷利珠單抗200mg治療至今。
1,、肺癌術(shù)后改變,，吻合口周圍不規(guī)則軟組織影伴空洞形成，與原片（2020-11-18）比較,，范圍較前縮?。黄鋬?nèi)空洞較前縮??；右側(cè)胸腔積液較前減少。 2,、右肺炎癥實(shí)變較前范圍縮?。挥曳蝺?nèi)結(jié)節(jié)變化不大,。 3,、縱隔內(nèi)、右側(cè)心膈角及雙側(cè)腋下多發(fā)淋巴結(jié)輕度腫大,。 
2021-2-18復(fù)查CT結(jié)果 對(duì)免疫單藥及聯(lián)合治療期間安全性的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),，患者甲狀腺功能和心臟功能維持在正常范圍之內(nèi)，鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原也維持在穩(wěn)定區(qū)域,。本案例中患者為PD-L1陰性的肺鱗癌,，從2013年發(fā)病以來(lái)，在7年的時(shí)間內(nèi)歷經(jīng)多線治療,，包括手術(shù),、放療、介入,、化療,，并于2020年8月起在本院接受了免疫聯(lián)合化療以及免疫單藥維持治療。
患者治療經(jīng)過(guò) 從下圖可以看出,，患者在免疫治療前腫瘤大面積占位,，免疫聯(lián)合治療期間快速縮瘤，后續(xù)免疫單藥維持治療帶來(lái)持續(xù)獲益,。患者于本院治療前,、接受替雷利珠單抗+化療后及替雷利珠單抗單藥治療對(duì)比臨床實(shí)踐中，很多肺鱗癌患者都是PD-L1陰性或低表達(dá)人群,。通過(guò)該病例可以看到,，這部分患者也可以從免疫聯(lián)合治療中受益,，臨床中應(yīng)把握治療時(shí)機(jī)，不能讓患者失去治療的機(jī)會(huì),。此外,，對(duì)于免疫聯(lián)合治療有效的患者，后續(xù)通過(guò)PD-1單抗維持治療,，可能會(huì)給患者帶來(lái)更好的PFS獲益,。特邀導(dǎo)師點(diǎn)評(píng)與提問(wèn)特邀導(dǎo)師朱正飛教授病例點(diǎn)評(píng)作為特邀導(dǎo)師，朱正飛教授點(diǎn)評(píng)指出,，本例肺鱗癌患者,，經(jīng)過(guò)前期手術(shù)后在很短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。由于前期復(fù)發(fā)比較傾向于局部,，因此在復(fù)發(fā)后采用了放療和內(nèi)鏡下介入治療,。后續(xù)再次進(jìn)展后，患者右肺下葉出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移性病灶,，肺癌已經(jīng)處于相對(duì)晚期,，局部治療難度相對(duì)比較大，因而采用了免疫聯(lián)合治療的方法,?？傮w而言，本病例治療的整個(gè)過(guò)程符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和理念,，治療措施規(guī)范,。朱正飛教授向齊雪醫(yī)生提出兩個(gè)問(wèn)題：1）本例患者在2020年8月之前都在外院就診，在術(shù)后二線治療時(shí),，患者接受了聯(lián)合鉑類治療,。如果由你來(lái)治療，二線治療你會(huì)對(duì)患者選擇怎樣的治療方案,？ 2）本例患者之前已經(jīng)接受過(guò)多線治療,，你認(rèn)為前線治療對(duì)于后續(xù)免疫聯(lián)合治療選擇有怎樣的影響？本病例治療過(guò)程中你最大的感受是什么,？ “本病例從2013年發(fā)病后一直在外院治療,，直至2020年再次復(fù)發(fā)后，因疫情無(wú)法外出就診,，才選擇來(lái)本院就診,。其二線治療選擇了奧沙利鉑聯(lián)合治療，但指南及相關(guān)文獻(xiàn)并沒(méi)有明確推薦,。因此，如果當(dāng)時(shí)在本院就診,，我會(huì)推薦紫杉類聯(lián)合順鉑或卡鉑治療,?！饼R雪醫(yī)生回答道。對(duì)于第二個(gè)問(wèn)題,，齊雪醫(yī)生表示,，臨床中很多患者就診時(shí)已經(jīng)接受過(guò)多線治療，特別是晚期患者,。本患者來(lái)我院就診時(shí),，體力狀況評(píng)分為2分，PD-L1表達(dá)為陰性,，結(jié)合CSCO指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，經(jīng)過(guò)多方面考慮，最終選擇了PD-1單抗替雷利珠單抗聯(lián)合化療,。具體而言,，由于患者之前接受化療的PFS有將近54個(gè)月，因此重新選擇了紫杉類聯(lián)合鉑類的化療方案,；對(duì)于替雷利珠單抗的選擇主要是基于RATIONALE 307研究,。該研究結(jié)果顯示，無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)如何,，替雷利珠單抗聯(lián)合化療均可帶來(lái)生存改善,。而且，本病例中替雷利珠單抗不僅改善了患者生存,，還使患者的生活質(zhì)量得到明顯提高,，呼吸困難、咳嗽等癥狀明顯好轉(zhuǎn),。本病例給我最大的感觸是,，即使是經(jīng)過(guò)多線治療后進(jìn)展的患者，我們也不能輕言放棄,，而是要大膽嘗試其他的手段,，比如免疫聯(lián)合治療，進(jìn)而給患者帶來(lái)生存時(shí)間的延長(zhǎng)和生活質(zhì)量的改善,。 最后,，朱正飛教授總結(jié)指出，在基層醫(yī)院確實(shí)會(huì)接觸到很多后線治療的患者,，在這種情況下,，臨床醫(yī)生在選擇全身治療方案時(shí)，應(yīng)考慮前線治療的療效和治療終止的時(shí)間,。如果間隔時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),，且前線治療相對(duì)有效，則可以去嘗試重新挑戰(zhàn)（Rechallenge）原來(lái)的方案,。*此文僅用于向醫(yī)學(xué)人士提供科學(xué)信息,，不代表本平臺(tái)觀點(diǎn)
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