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肺炎支原體肺炎（MPP）通常為自限性,，但部分患者盡管已使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，仍會出現(xiàn)臨床或影像學(xué)惡化,，進(jìn)展為難治性 MPP,。 肺炎支原體（MP）的快速實驗室診斷和重癥病例治療方案的抉擇仍是主要挑戰(zhàn)，血清生物標(biāo)志物在 MPP 診治中對重癥 MPP 的預(yù)警作用越來越受重視,。 本篇文章主要介紹血清炎癥介質(zhì)在兒童 MPP 診斷及評估中的應(yīng)用價值,。 MPP 患兒的實驗室檢查發(fā)現(xiàn)不具特異性，血清炎癥標(biāo)志物水平的變化可在一定程度上反映 MPP 疾病發(fā)生發(fā)展的進(jìn)程,，其在 MPP 診治中的的評估作用越來越受到重視,。常用感染相關(guān)炎癥反應(yīng)標(biāo)志物有 C 反應(yīng)蛋白（CRP）、鐵蛋白,、降鈣素原（PCT）,、血清淀粉樣蛋白 A、IL,、腫瘤壞死因子（TNF)-α 及血管細(xì)胞黏附分子等,，凝血功能標(biāo)志物有 D-二聚體、纖維蛋白原等,。LDH 作為支原體感染重要的肺組織損傷標(biāo)志物,，對評估病情嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療方案選擇也有重要意義。CRP 是一種急性時相反應(yīng)蛋白,。正常情況下,，血清中含量極少，機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥刺激后由肝臟大量合成，可在 4～6 h 內(nèi)迅速增多,，主要生物學(xué)作用為激活補(bǔ)體系統(tǒng)和其他促炎過程,，可作為疾病急性期的衡量指標(biāo)。
1. SMPP 患者 CRP 水平明顯升高,。當(dāng) CRP ＞ 36 mg/L 時應(yīng)注意重癥可能,。2. CRP 還可作為難治性肺炎支原體肺炎（RMPP） 對使用常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療無效的預(yù)測因素之一 。3. SMPP 患者血清 CRP 水平在治療后明顯降低,，提示監(jiān)測其水平變化,，對病情評估具有指導(dǎo)意義。4. CRP ＞ 19.5 mg/L 應(yīng)警惕該 MPP 可能為 RMPP,。CRP 是可明確預(yù)測大環(huán)內(nèi)酯類抗生素效果的指標(biāo),，CRP 超過 40.7 mg/L，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果差,。1. ESR 在疾病進(jìn)程中變化不如 CRP 敏感,，當(dāng)病情加重或好轉(zhuǎn)時，ESR 變化相對緩慢,，而 CRP 水平變化迅速,。
2. 當(dāng)臨床考慮有支原體感染但無支原體感染直接證據(jù)，若 ESR 明顯升高而臨床又無細(xì)菌感染表現(xiàn)時,，需高度警惕 SMPP 的可能,。
3. 鑒于 ESR 恢復(fù)較慢，不宜作為判定療效的指標(biāo),。PCT 升高對于感染具有高度特異性,，有助于在自身免疫性疾病患者中區(qū)分感染與其他炎癥刺激。
PCT 可作為預(yù)測 RMPP 發(fā)生的潛在生物標(biāo)志物,，與 LDH 有協(xié)同作用,。鐵蛋白是一種急性期反應(yīng)蛋白質(zhì)，屬于協(xié)調(diào)細(xì)胞防御抗氧化應(yīng)激和炎癥的蛋白家族成員,。當(dāng)感染和炎癥發(fā)生時,，血清鐵蛋白可升高, 鐵蛋白可由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的 TNF-α 誘導(dǎo)產(chǎn)生。
鐵蛋白升高提示 TNF-α 產(chǎn)生過量,，TNF-α 作為一個重要的凋亡因子和細(xì)胞毒性標(biāo)志物,，可促使細(xì)胞凋亡，血清生物酶如天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶,、LDH 和肌酸激酶增高表明細(xì)胞凋亡增加,。SMPP 患者血清 TNF-α 水平增高，鐵蛋白和血清 LDH 的水平與肺炎的嚴(yán)重程度相關(guān),，并支持開始糖皮質(zhì)激素治療,。TNF-α 的水平可能在感染過程中偶爾升高,，因此鐵蛋白是否與 MPP 嚴(yán)重程度直接相關(guān)仍存在爭議。D-二聚體是纖維蛋白溶解過程中產(chǎn)生的纖維蛋白降解產(chǎn)物,，在血凝塊不斷形成和轉(zhuǎn)化過程中其水平會升高,。D-二聚體水平有助于評估 MPP 相關(guān)高凝狀態(tài)風(fēng)險的可能性，D-二聚體水平增高可反映血栓栓塞性疾病的嚴(yán)重程度,，但尚未確定各項測定方法的最佳界值。高凝狀態(tài)是引起血管栓塞的主要原因,。 研究表明,，SMPP 患兒的 D-二聚體水平明顯升高，且與病情的嚴(yán)重程度相關(guān),。血栓形成后的臨床表現(xiàn)可能沒有太大的特異性,，早期識別十分重要。當(dāng) D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L 時,，患者病死率較低且預(yù)后較好,。當(dāng) D-二聚體升高，特別是＞11.1 mg/L 將有助于血栓形成的早期診斷,。當(dāng) D-二聚體 ＞ 0.93 mg/L 時,，預(yù)測胸腔積液的敏感性為 80.6%，特異性為 60.5%,。研究表明,，D-二聚體的水平越高，發(fā)生胸腔積液的可能性越高,。D-二聚體與肝功能異常也有相關(guān)性, 當(dāng) D-二聚體 ＞ 2.1 mg/L 時,，預(yù)測肝損傷的敏感性和特異性分別為 93.3% 和 72.7%。LDH 是一種催化丙酮酸氧化為乳酸的酶,，幾乎存在于所有細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中,，當(dāng)細(xì)胞溶解或細(xì)胞膜受損時，LDH 被釋放到細(xì)胞外空間, 引起外周血 LDH 水平升高,。作為非特異性炎癥標(biāo)志物,，血清中的 LDH 水平反映細(xì)胞膜損傷程度，細(xì)胞膜損傷后 LDH 從細(xì)胞質(zhì)中釋放出來,，可用于監(jiān)測細(xì)胞和組織損傷,。LDH 可作為 RMPP 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的標(biāo)志物。多項研究表明, 總 LDH 水平升高范圍為 379～480 IU/L,，且總 LDH 的最佳臨界值為 408 IU/L 的敏感性為 75.0%,，特異性為 72.3%，LDH 是兒童發(fā)生 RMPP 的獨(dú)立危險因素,，但目前對于 LDH 預(yù)警 RMPP 發(fā)生的臨界值尚未達(dá)到共識,。也有研究發(fā)現(xiàn) BALF 中 LDH 活性升高對于肺部疾病、肺實質(zhì)細(xì)胞和/或局部炎癥細(xì)胞浸潤（包括肺泡巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞）的評估作用更有意義。 近期有學(xué)者對 LDH 同工酶在 SMPP 的診斷意義進(jìn)行了研究,，發(fā)現(xiàn) RMPP 患兒血清 LDH4 和 LDH5 水平高于對照組,，鑒于支氣管肺泡灌洗液中 LDH 同工酶譜存在差異，主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞（高 LDH5）和巨噬細(xì)胞（高 LDH3）,。 LDH5 主要來源于中性粒細(xì)胞而不是肺組織或肺泡巨噬細(xì)胞,，提示中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在 RMPP 發(fā)生機(jī)制中起重要作用,，LDH 同工酶 LDH4 LDH5 可能是一個很好的 RMPP 的生物標(biāo)志物,，臨床應(yīng)用分析優(yōu)于細(xì)胞因子檢測，可行性強(qiáng),。 建議 LDH 可作為初始 RMPP 的指標(biāo),，LDH 水平可作為 MPP 嚴(yán)重程度和糖皮質(zhì)激素治療必要性的替代指標(biāo),。外周血白細(xì)胞（WBC）計數(shù)是一種重要的炎癥指標(biāo)。
1. RMPP 患者血 WBC 水平較輕癥組明顯升高,。2. SMPP 患兒支氣管肺泡灌洗液中中性粒細(xì)胞百分比顯著高于輕癥 MPP 患兒,；SMPP 急性期較恢復(fù)期中性粒細(xì)胞百分比明顯降低。3. 有研究顯示,WBC > 12.3 × 10^9/L,、中性粒細(xì)胞 > 73.9%,，且同時 D-二聚體 > 1 367.5 μg/L 是 SMPP 致壞死性肺炎的危險因素。近年關(guān)于 MP 感染導(dǎo)致血小板（PLT）計數(shù)改變的報道多見,，但觀點(diǎn)不一,。研究發(fā)現(xiàn)，MPP 患兒血小板增多癥發(fā)生率高, 嬰幼兒 MPP 發(fā)病早期 PLT 即可出現(xiàn)顯著升高,SMPP 患兒的 PLT 顯著增高,，為 SMPP 的獨(dú)立危險因素,。MP 感染是導(dǎo)致患兒發(fā)生特發(fā)性血小板減少性紫癜的因素之一, 且 MP 感染后機(jī)體免疫反應(yīng)增強(qiáng)可出現(xiàn)血小板減少癥，可能與 MP 感染引起抗血小板抗體的產(chǎn)生相關(guān),。MP 血清生物標(biāo)志物的作用仍有限,，區(qū)分輕重癥病例、確定肺內(nèi)外合并癥的發(fā)生及 SMPP 發(fā)生的異質(zhì)性和復(fù)雜性,，使得目前早期診斷預(yù)警仍面臨巨大挑戰(zhàn),。監(jiān)測 MPP 患者血清生物標(biāo)志物，不僅有助于確定 MPP 合并癥的發(fā)生機(jī)制,，如高凝狀態(tài) (D-二聚體等),，且有助于選擇特異性的預(yù)防和治療策略。同時,，血清生物標(biāo)志物的動態(tài)評估,，對 MPP 臨床轉(zhuǎn)歸有預(yù)警作用，還可預(yù)測 MPP 發(fā)生早期并發(fā)癥的風(fēng)險,，有利于臨床醫(yī)師盡早進(jìn)行干預(yù)性治療,。鑒于幾種血清生物標(biāo)志物的敏感性與特異性都不足,，在臨床工作中需結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征綜合判斷 RMPP 的嚴(yán)重程度，不宜以單一指標(biāo)的變化來決定診療方案,。作者：鄒映雪
作者單位：天津市兒童醫(yī)院（天津大學(xué)兒童醫(yī)院）呼吸二科 300074
本文刊發(fā)于 中華實用兒科臨床雜志,2021,36(16):1209-1214
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