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整理 | 垣衣 2月15日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》（以下簡稱“指南”）,，其中包括如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例,、合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生等重點(diǎn)內(nèi)容,，整理如下,。
指肺炎支原體（MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管,、細(xì)支氣管,、肺泡和肺間質(zhì)。指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上,，仍持續(xù)發(fā)熱,、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者,。大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（MUMPP）指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h,，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進(jìn)一步加重的MPP,。原因與MP耐藥,、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床及時(shí)識(shí)別MUMPP更有利于早期有效的治療,，減少重癥和后遺癥的發(fā)生,。指MPP病情嚴(yán)重，符合重癥CAP判定標(biāo)準(zhǔn),，詳見臨床分型,。
指患兒病情迅速進(jìn)展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進(jìn)行生命支持治療的少數(shù)SMPP,。國外文獻(xiàn)也將此類MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（FMPP）,。
MPP多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病,。以發(fā)熱,、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛,、流涕,、咽痛、耳痛等,。發(fā)熱以中高熱為主,，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重?？人暂^為劇烈,，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn),，以嬰幼兒多見,。肺部早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干,、濕性啰音,。SMPP多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥,，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（PB）,、中等-大量胸腔積液、大面積肺實(shí)變和壞死,、肺栓塞（PE）等時(shí),，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血,；發(fā)生肺外并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn),。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng),、血液系統(tǒng),、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn),。少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn),，與急性呼吸窘迫綜合征,、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細(xì)支氣管炎以及嚴(yán)重PE等有關(guān)。個(gè)別病例以嚴(yán)重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn),。國內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍,，可能是導(dǎo)致SMPP、MUMPP以及RMPP發(fā)生的主要原因之一,。影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后的主要依據(jù)之一,。
MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多,、支氣管壁增厚,，可有磨玻璃影、“樹芽征”,、小葉間隔增厚,、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異,，可有磨玻璃樣陰影,、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實(shí)變,，常見肺不張,，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液,。單側(cè)病變較雙側(cè)多見,，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實(shí)變時(shí)呈現(xiàn)中-高密度陰影,，實(shí)變面積越大,、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài),、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn),。可伴有黏液嵌塞征,。部分MPP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細(xì)支氣管炎特征,，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結(jié)節(jié)影、“樹芽征”,、分支樣線條征,、細(xì)支氣管擴(kuò)張以及馬賽克征象，可同時(shí)伴有支氣管炎癥,，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞,。MPP出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時(shí)，如PE,、壞死性肺炎（necrotizing pneumonia, NP）,，可出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變,。
符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項(xiàng)或兩項(xiàng),，即可診斷為MPP：
（1）單份血清MP抗體滴度≥1:160（PA法）,；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。表1：MPP與病毒性肺炎,、細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核的鑒別診斷MPP呈現(xiàn)異質(zhì)性表現(xiàn),，臨床分型有利于及早識(shí)別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥的高危人群,，有利于指導(dǎo)個(gè)體化治療。在發(fā)熱后5-7天內(nèi)（絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達(dá)高峰）,、全身性糖皮質(zhì)激素使用之前進(jìn)行判斷為宜,。
以下指標(biāo)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險(xiǎn)： （3）病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速,，多肺葉浸潤；（4）CRP,、LDH,、D-二聚體、ALT明顯升高,，出現(xiàn)的時(shí)間越早,，病情越重；（5）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展,；（6）存在基礎(chǔ)疾病,，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾病,；（7）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲,。重點(diǎn)是早期識(shí)別和治療SMPP和FMPP。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5-10d以內(nèi),，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱,，病情無好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥,。鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性,，應(yīng)根據(jù)分型制定個(gè)體化的治療方案。輕癥患兒除抗MP治療外,，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療,；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素,、支氣管鏡,、抗凝等聯(lián)合）,，既要關(guān)注混合感染,，也要準(zhǔn)確識(shí)別和治療過強(qiáng)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴,，若不及時(shí)控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機(jī)率,。輕癥不需住院,，密切觀察病情變化，檢測(cè)血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等,，注意重癥和危重癥識(shí)別,。
主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/（kg·d）,，部分重癥患兒可能無效,，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量,、肺實(shí)變范圍和密度,、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗(yàn)或療效調(diào)整劑量,，可達(dá)4-6mg/（kg·d）,；
少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴,，可能需要更大劑量,。需每日評(píng)估療效，若有效,，應(yīng)用24h后體溫明顯下降或者正常,，若體溫降低未達(dá)預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足,、混合感染,、診斷有誤、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當(dāng)?shù)纫蛩亍?/span>一旦體溫正常,、臨床癥狀好轉(zhuǎn),、CRP明顯下降，可逐漸減停,，總療程一般不超過14d,。甲潑尼龍減量過程中出現(xiàn)體溫反復(fù)，有可能是減量過快,、出現(xiàn)并發(fā)癥,、混合感染或藥物熱等因素。什么情況下需要用到抗細(xì)菌治療,？若需聯(lián)合用藥,，指南推薦哪種抗生素,？
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