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肺炎支原體（MP），是已知能獨(dú)立生活的介于細(xì)菌和病毒之間的最小病原微生物,，主要通過飛沫傳播,，常可引起小兒呼吸道疾病,。據(jù)報(bào)道,，肺炎支原體肺炎（MPP），約占兒童和青少年社區(qū)獲得性肺炎的10~40%,，其中5歲以上兒童約占20%,。 一、兒童支原體肺炎的臨床癥狀 1,、發(fā)熱：支原體肺炎急性期大多伴有發(fā)熱,，熱峰在38～39℃,，熱型不規(guī)則，發(fā)熱大部分在1周以上,，以1～2周多見,。 2、咳嗽：支原體肺炎的咳嗽初為干咳,，后為刺激性,、頑固劇咳或百日咳樣的咳嗽，少量黏液痰或無痰,，偶有咯血,，年長者可訴咳嗽引起胸骨后疼痛。 3,、喘息：支原體作為一種特異性抗原,，可刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性IgE，引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng),，促使炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì),，致患兒喘息發(fā)作。 4,、胸片：支原體肺炎肺部體征不明顯,，所有患兒均有X線平片和CT肺部異常改變。發(fā)熱在48小時(shí)以上的患兒,，需注意感染發(fā)展至肺部的可能,，必要時(shí)攝胸片以明確診斷。 二,、實(shí)驗(yàn)室檢查 MPP患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蜉p度升高，此有別于一般細(xì)菌性肺炎,，但C反應(yīng)蛋白（CRP）常常有不同程度的增高,，可與病毒性肺炎相鑒別。 難治性支原體肺炎（RMPP）患兒外周血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù),、CRP,、血沉均明顯高于普通型MPP。有研究分析認(rèn)為,，CRP＞40mg/L（參考值＜8mg/L）是RMPP的相關(guān)危險(xiǎn)因素,。 三、藥物治療 1,、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥 目前治療兒童MPP的首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物,，常用的有紅霉素、阿奇霉素,、克拉霉素等,。其中阿奇霉素使用劑量小,、每日僅需1次用藥，已成為治療MPP首選,。 （1）紅霉素 常用劑量為20~40mg/kg.d,，分3~4次靜脈滴注或口服。 紅霉素對清除支原體肺炎呼吸道的癥狀和體征明顯,，但消除體內(nèi)攜帶的MP效果不明顯,，且由于患兒難于耐受其胃腸道及其他不良反應(yīng)，限制了紅霉素的臨床應(yīng)用,。故目前臨床常用的藥物為阿奇霉素,。 （2）阿奇霉素 對于6個(gè)月以上的患兒，通?？诜┝繛?0mg/kg.d，1次/d,，連服3d,；或者首日劑量10mg/kg.d，然后5mg/kg.d,，連續(xù)用藥4天,。 對＜6 個(gè)月的兒童，使用阿奇霉素尤其是靜脈制劑的使用需慎重,。 若靜脈滴注給藥,，藥液濃度為1mg/ml時(shí)滴注時(shí)間應(yīng)為3小時(shí)，濃度為2mg/ml時(shí)滴注時(shí)間應(yīng)為1小時(shí),，滴注液濃度不得高于2mg/ml,。 （3）序貫療法
已知阿奇霉素在細(xì)胞內(nèi)濃度高,，細(xì)胞外濃度低。有學(xué)者提出存在支原體血癥時(shí),，選擇紅霉素-阿奇霉素序貫治療可能更有效,。 目前為止，臨床上應(yīng)用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素序貫治療MP還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，均為經(jīng)驗(yàn)性治療,。 2、頭孢菌素類抗生素 雖然頭孢菌素類抗生素對缺乏細(xì)胞壁的MP無效,，但有研究表明,，在難治性肺炎支原體肺炎(（RMPP）治療時(shí)，加用頭孢菌素類療效優(yōu)于單用大環(huán)內(nèi)酯類,，可能與RMPP存在混合細(xì)菌感染有關(guān),。 MP感染后損傷氣道黏膜上皮和黏液－纖毛系統(tǒng)的同時(shí)，還可繼發(fā)其他細(xì)菌,、病毒的感染,。CRP明顯升高一般認(rèn)為存在細(xì)菌感染。 3,、米諾環(huán)素 在臨床工作中,，對于大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療72h仍無明顯改善的支原體肺炎患者，應(yīng)考慮大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌株感染的可能,。若無明確禁忌證,，可以換用四環(huán)素類抗菌藥物進(jìn)行治療。 2004年日本批準(zhǔn)米諾環(huán)素顆粒（常用量為50mg/kg.d）可用于≥8歲對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療無效或無法使用的MP感染患兒,。 在美國及歐盟應(yīng)用米諾環(huán)素治療兒童MP感染尚未許可,，目前僅推薦使用多西環(huán)素。 4,、利福平 近年來MP對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率越來越高,，對于單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素效果不佳者可考慮聯(lián)合利福平進(jìn)行治療。 利福平是臨床常用的抗結(jié)核藥物,，與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素共同作用在蛋白質(zhì)合成的不同階段,，因而對MP存在協(xié)同的抑菌作用。 研究認(rèn)為,，難治性肺炎支原體肺炎(（RMPP）患兒,，小劑量短療程聯(lián)合應(yīng)用利福平的療效較單一應(yīng)用紅霉素或阿奇霉素為佳。 5,、糖皮質(zhì)激素 鑒于MP感染的組織損傷包括直接,、免疫和炎性介質(zhì)等損傷，當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)肺不張,、肺間質(zhì)纖維化,、支氣管擴(kuò)張,、或有肺外并發(fā)癥時(shí)，可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素已基本達(dá)成共識(shí),。 國內(nèi)關(guān)于激素治療RMPP的用量及療程不一,，多為甲波尼龍2mg/kg.d，初始一般應(yīng)用3d,，體溫正常,、實(shí)變和胸腔積液好轉(zhuǎn)以及炎性指標(biāo)下降時(shí)逐漸減量，病情穩(wěn)定時(shí)停用,。 國外報(bào)道對于口服（1mg/kg·d）劑量潑尼松無效的RMPP患者改用（10mg/kg·d）的甲基潑尼松龍連續(xù)靜脈點(diǎn)滴2～3d,，患兒臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)在治療后數(shù)天內(nèi)均獲得明顯改善，且無相關(guān)明顯并發(fā)癥發(fā)生,。 6,、丙種球蛋白 相對于正常兒童，先天性低丙種球蛋白血癥的患兒更易發(fā)生MP感染,，且病情易遷延,，并可能引起關(guān)節(jié)疼痛、皮膚損害,、腎炎等肺外表現(xiàn)。 丙種球蛋白400mg/kg.d,，靜脈滴注3~5天,，與大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)用可獲確切療效。 目前認(rèn)為,，對于合并呼吸道病毒感染且CRP水平較低的RMPP患兒,，如缺乏其他有效抗病毒治療時(shí)，可考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白進(jìn)行治療,。 對于多種因素影響下小劑量（2mg/kg·d）的甲潑尼龍治療無效的RMPP患兒,，除了增加激素劑量外，合并使用丙種球蛋白有助于提高臨床療效,。 主要參考文獻(xiàn) 胡次浪,，陳 強(qiáng).難治性肺炎支原體肺炎免疫與炎性反應(yīng)機(jī)制與治療進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2016,，17（3）:104 劉金榮,，趙順英.難治性肺炎支原體肺炎判斷與藥物治療[J].中國實(shí)用兒科雜志，2013,，28（12）：881 賀曉露,，李渠北.兒童難治性肺炎支原體肺炎抗菌藥物治療進(jìn)展[J].兒科藥學(xué)雜志，2016,，22（4）：54
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