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肺炎支原體肺炎好發(fā)于學(xué)齡前兒童，而且近年來(lái)不斷呈現(xiàn)新的特點(diǎn),，來(lái)自上海兒童醫(yī)學(xué)中心兒童呼吸科張皓教授為我們?cè)斀狻斗窝字гw肺炎的再認(rèn)識(shí)》,，肺炎支原體肺炎的臨床表現(xiàn)和病因是什么,？如何治療？ 編輯 | bala 來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界兒科頻道 病例一簡(jiǎn)介 患兒,，男,，8歲，因“咳嗽,、咳痰伴發(fā)熱11天”入院 體格檢查：腋溫38.4℃,；神志清，精神反應(yīng)可,，面色正常,，PO2100%；心律齊,，心音有力,；肺部雙側(cè)呼吸音粗，有羅音（右側(cè)呼吸音稍低,，可及少許中濕羅音）,；全腹（-），肝脾肋下未及,；神經(jīng)系統(tǒng)正常. 輔助檢查：CRP：12 mg/L上升↑,，WBC 5.0*10^9/L，Ly 19.1%↓,，N76.3%↑,，Hb129.0g/L；血沉33mm/小時(shí)↑,；LDH 2277U/L↑,；MP-IgM＞1：160↑；PCT（降鈣素原）0.6ng/ml↑,。 治療前： 圖示右肺感染，右側(cè)肺葉外帶弧形高密度影,，提示胸腔積液,、夜間積液的可能 胸部CT：右肺感染,，右下肺為著,，右側(cè)胸腔液，左側(cè)胸膜局部稍增厚 肺功能檢測(cè) 治療經(jīng)過(guò)：使用強(qiáng)力阿莫仙、阿奇霉素抗感染,，沐舒坦化痰,，霧化吸入等對(duì)癥治療,；使用甲強(qiáng)龍抗炎，進(jìn)行支氣管鏡行肺泡灌洗術(shù),。 治療一周后明顯好轉(zhuǎn)： 病例二簡(jiǎn)介 患兒,，女,，15歲；主訴：咳嗽,、發(fā)熱10天,。 現(xiàn)病史：（有價(jià)值的輔助檢查） 外院胸片可見(jiàn)左上肺高密度影，肺炎支原體抗體（-）,，胸部CT：左上肺大片密度增高影,，血常規(guī)：CRP：204.6mg/dl；WBC 6.18*10^9/L,，Neu%80.7%,。在門診阿奇霉素使用6天，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)收入院,。 入院時(shí),，治療前： 入院查體：一般情況可,，神清，氣平,，發(fā)熱38.2℃,，雙肺呼吸音粗（左上肺呼吸音略低），心律齊,、心音有力,，無(wú)皮疹，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)殊,。 入院后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：
治療經(jīng)過(guò)：使用強(qiáng)力阿莫仙,、阿奇霉素抗感染，沐舒坦化痰，霧化吸入等對(duì)癥治療,；甲強(qiáng)龍抗炎,，進(jìn)行支氣管鏡行肺泡灌洗術(shù)。 治療后：肺功能基本恢復(fù)正常 肺炎支原體（MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的重要病原之一，占住院兒童CAP的10%~40%,，肺炎支原體肺炎（MPP）好發(fā)于學(xué)齡前兒童,。MP容易在人員密集的環(huán)境中發(fā)生，是經(jīng)飛沫和直接接觸傳播,，潛伏期為1~3周,，每3~7年會(huì)出現(xiàn)地區(qū)周期性流行。
圖片來(lái)源：Uehara S,et al.Pediatrics International 2011,；53：264-276 一 肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn) 肺炎支原體肺炎以呼吸系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)最為常見(jiàn)，而且以發(fā)熱和咳嗽為主,，中高度發(fā)熱多見(jiàn),，如果嬰幼兒出現(xiàn)明顯的肺炎支原體肺炎，癥狀相對(duì)較重,。 其他系統(tǒng)表現(xiàn)常發(fā)生在起病2d至數(shù)周,，包括（大約25%）： 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現(xiàn)； 皮膚黏膜損傷常見(jiàn),； 心血管系統(tǒng)受累亦較常見(jiàn),，多為心肌損害； 血液系統(tǒng)以自身免疫溶血性貧血常見(jiàn),。 由于肺炎支原體肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)并不典型,，與小葉性肺炎、病毒性肺炎,、細(xì)菌性肺炎相似,；甚至?xí)霈F(xiàn)單純性肺門淋巴結(jié)腫大型表現(xiàn)。 二 病原學(xué)診斷 分離培養(yǎng)： 張教授介紹說(shuō),，如果能夠分離出MP,，這是診斷MP感染的可靠標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)培養(yǎng)就需要10d~14d甚至是更長(zhǎng)的時(shí)間,，因此分離培養(yǎng)在臨床幫助并不大,。 血清學(xué)診斷： 血清學(xué)診斷包括特異性試驗(yàn)和非特異性試驗(yàn)，而特異性試驗(yàn)包括明膠顆粒凝集試驗(yàn)（PA）和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）,，非特異性試驗(yàn)包括冷凝集試驗(yàn)（CA）,。 “明膠顆粒凝集試驗(yàn)（PA）檢測(cè)的是IgM和IgG的混合抗體的檢測(cè),；如果單次MP抗體滴度≥1：160可作為診斷MP近期感染或急性感染的參考。當(dāng)恢復(fù)期和急性期MP抗體滴度呈4倍或4倍以上減低或增高時(shí),，可確診為MP感染,。”張教授說(shuō),，“ELISA可分別檢測(cè)IgM/IgG。單次測(cè)定MP-IgM陽(yáng)性對(duì)診斷MP的近期感染有價(jià)值,，恢復(fù)期和急性期MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時(shí),，同樣確診為MP感染?！?/p> MP-IgM抗體是感染以后出現(xiàn)的早期抗體,，一般感染后4~5d出現(xiàn)，持續(xù)1~3個(gè)月 甚至更長(zhǎng),，嬰幼兒由于免疫功能不完善,、產(chǎn)生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)假陰性或低滴度的抗體,，因此評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)需要結(jié)合患兒的病程和年齡綜合考慮,。 三 治療 肺炎支原體肺炎 肺炎支原體肺炎感染要首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，如果是重癥病人可以連續(xù)使用5~7天,，4天以后可以重復(fù)第二個(gè)療程,。 兒科大環(huán)內(nèi)酯類抗生素廣泛使用是促使MP發(fā)生耐藥的重要因素，在2000年,，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥MP株（MRMP）在日本發(fā)現(xiàn),，但是目前并沒(méi)有有關(guān)臨床MP耐藥率的明確報(bào)道。 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥怎么辦,？ 在體外的研究顯示,，四環(huán)素類、氟喹諾酮類仍然對(duì)肺炎支原體保持著強(qiáng)大抑菌活性和臨床療效,，但四環(huán)素類藥物應(yīng)用于8歲以上的患兒,，而喹諾酮類可能會(huì)對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下的兒童使用會(huì)受到限制,。 對(duì)于普通的MPP是無(wú)需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素,，但對(duì)于急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的MPP,，尤其是難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素,。 重癥支原體肺炎： 重癥支原體肺炎是指支原體感染后患者出現(xiàn)肺不張、肺葉大片突變甚至發(fā)生壞死性肺炎,、肺膿腫肺炎,、肺膿腫及肺梗塞等，部分會(huì)留下后遺癥。 重癥支原體肺炎患者病情雖不重,，但咳嗽,、氣促癥狀遷延不愈，表現(xiàn)為慢性肺炎,，繼發(fā)呼吸道高反應(yīng)性,，支氣管哮喘，閉塞性細(xì)支氣管炎,、機(jī)化性肺炎甚至肺纖維化等,。還引起嚴(yán)重的自身免疫反應(yīng)，影響機(jī)體多個(gè)器官系統(tǒng),，并造成嚴(yán)重后果,。 難治性肺炎支原體肺炎（RMPP） 在2013年《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》中指出：經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重,、仍持續(xù)發(fā)熱,、肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重者，可以考慮為RMPP,。 在臨床中觀察到少數(shù)RMPP病例CRP（C反應(yīng)蛋白）升高并不明顯,，這些病例往往由于混合病毒感染等原因所致。 但在日本和韓國(guó)文獻(xiàn)就說(shuō)得比較模糊：正規(guī)應(yīng)用抗生素治療,，高熱仍持續(xù)不退,，咳嗽等癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，胸部影像表現(xiàn)加重者,。 難治性支原體肺炎臨床表現(xiàn)： 高熱不退,，大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療無(wú)效，體溫不降或下降緩慢,； 肺部病變重,，常合并肺不張，大片肺實(shí)變,，胸腔積液,，壞死性肺炎、肺膿腫等,； 體征輕,； 合并肺外系統(tǒng)損害，累及神經(jīng),、心臟,、血液、腎臟,、胃腸道,、骨關(guān)節(jié)肌肉及皮膚等多個(gè)臟器系統(tǒng),。
難治性肺炎支原體肺炎治療策略 |
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