一,、概述

巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus,，CMV）為雙鏈DNA病毒，屬皰疹病毒科,，在自然界廣泛存在,，引起人類疾病的稱為人巨細(xì)胞病毒（HCMV）。巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎是機(jī)會(huì)性感染,，當(dāng)機(jī)體免疫力低的時(shí)候容易致病,。巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎多報(bào)道為AIDS病例，是AIDS首要致盲眼病。

兒童CMV感染所致疾病譜中,，最輕為免疫功能正常者中的無(wú)癥狀或輕度疾病,，最重為新生兒和免疫功能低下兒童中可能危及生命的重度疾病。在免疫功能受抑制時(shí)可以引起胃腸道疾病,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,、肺部疾病和視網(wǎng)膜炎。

二,、發(fā)病機(jī)制

CMV視網(wǎng)膜炎源于CMV血行播散至眼部,。大部分CMV視網(wǎng)膜炎發(fā)生于CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<50/ul的患者。此外,，CMV視網(wǎng)膜炎的發(fā)生可能還涉及其他遺傳易感性,。例如，CMVDE基因組包含一種人IL-10同源基因,，使其能逃避宿主免疫反應(yīng),。人IL-10受體的變異可能影響AIDS患者對(duì)CMV視網(wǎng)膜炎的易感性。

CMV視網(wǎng)膜炎的組織學(xué)特征是視網(wǎng)膜全層壞死和水腫,，隨后由薄的萎縮性瘢痕組織所取代,。這種瘢痕組織易撕裂，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離,。若不進(jìn)行抗病毒治療或免疫重建,，視網(wǎng)膜病變會(huì)呈離心性擴(kuò)大。

三,、臨床表現(xiàn)及眼底表現(xiàn)

CMV視網(wǎng)膜炎常有無(wú)痛性視覺障礙,，視力模糊下降，視野缺損,，眼內(nèi)漂浮物感或有暗點(diǎn),，飛蚊癥或閃光感等。飛蚊癥或閃光感是AIDS患者CMV視網(wǎng)膜炎最有力的預(yù)測(cè)指標(biāo),。其可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離,、視盤病變、黃斑囊樣水腫,、新生血管等并發(fā)癥,。CMV視網(wǎng)膜炎通常單側(cè)發(fā)病，但若不治療,，常會(huì)累及另一只眼,。

危險(xiǎn)因素：CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)<50/ul、HIV RNA水平高,、機(jī)會(huì)性感染既往史,、先天免疫缺陷病,、和CMV病毒血癥。

眼底表現(xiàn)：視網(wǎng)膜病變呈黃白色,、絨毛樣或顆粒樣改變,，常靠近視網(wǎng)膜管,，并伴出血,，視網(wǎng)膜萎縮、視網(wǎng)膜脫離,、纖維膠質(zhì)瘢痕,、脈絡(luò)膜炎。

圖1 巨細(xì)胞視網(wǎng)膜炎眼底改變

四,、診斷

CMV視網(wǎng)膜炎通常根據(jù)視網(wǎng)膜的特征性改變來(lái)診斷,。如在間接檢眼鏡下，視網(wǎng)膜病變呈黃白色,、絨毛樣或顆粒樣改變,，?？拷暰W(wǎng)膜血管,，并伴出血。外周血或腦脊液CMV-DNA陽(yáng)性,，結(jié)合眼底表現(xiàn),，可以作出臨床診斷。行房水或玻璃體穿刺送檢CMV-DNA陽(yáng)性可以確診,。

五,、治療

CMV視網(wǎng)膜炎的抗病毒治療包括全身治療和玻璃體內(nèi)治療。

對(duì)于新診斷感染的患者,，首先應(yīng)評(píng)估病變部位(中央 vs 外周),，以及患者的病情是否會(huì)立即影響視力。如果患者的病情會(huì)立即影響視力,，我們推薦開始即采用局部玻璃體腔注射聯(lián)合全身性治療,。如果患者的病情不會(huì)立即影響視力，我們推薦單獨(dú)全身性治療,。初始誘導(dǎo)治療通常持續(xù)到視網(wǎng)膜炎靜止為止(一般為2-3周),，繼之以低劑量維持治療。成人治療方案如下圖,。

四,、診斷

CMV視網(wǎng)膜炎通常根據(jù)視網(wǎng)膜的特征性改變來(lái)診斷。如在間接檢眼鏡下,，視網(wǎng)膜病變呈黃白色,、絨毛樣或顆粒樣改變,，常靠近視網(wǎng)膜血管,，并伴出血,。外周血或腦脊液CMV-DNA陽(yáng)性，結(jié)合眼底表現(xiàn),，可以作出臨床診斷,。行房水或玻璃體穿刺送檢CMV-DNA陽(yáng)性可以確診。

五,、治療

CMV視網(wǎng)膜炎的抗病毒治療包括全身治療和玻璃體內(nèi)治療,。

對(duì)于新診斷感染的患者，首先應(yīng)評(píng)估病變部位(中央 vs 外周),，以及患者的病情是否會(huì)立即影響視力,。如果患者的病情會(huì)立即影響視力，我們推薦開始即采用局部玻璃體腔注射聯(lián)合全身性治療,。如果患者的病情不會(huì)立即影響視力,，我們推薦單獨(dú)全身性治療。初始誘導(dǎo)治療通常持續(xù)到視網(wǎng)膜炎靜止為止(一般為2-3周),，繼之以低劑量維持治療,。成人治療方案如下圖。

圖2 成人巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎的治療方案

選擇靜脈注射更昔洛韋（5mg/kg Q12h）,、靜脈注射膦甲酸鈉（60mg/kg Q8H or 90mg/kg Q12H）,、口服纈更昔洛韋（900mg/次 Bid）、玻璃體腔內(nèi)注射更昔洛韋或/和膦甲酸鈉,。

CMV破壞的視網(wǎng)膜部分無(wú)法恢復(fù)功能,。因此，CMV視網(wǎng)膜炎的治療目標(biāo)是防止進(jìn)一步的視網(wǎng)膜壞死和視力喪失,。通過(guò)定期檢測(cè)房水病毒載量,，調(diào)整治療方案。