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當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)食困難,、食欲下降、反復(fù)發(fā)熱,，會(huì)是什么疾?。繎?yīng)該考慮細(xì)菌感染,，病毒感染,，還是腫瘤？接下來我們來看一例特殊病例,！病史速遞：患者出現(xiàn)無誘因進(jìn)食困難......
患者男,，49歲，因“進(jìn)行性吞咽困難10天”于3/20入院現(xiàn)病史：10+天前患者無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食哽咽感,，病初能少量正常進(jìn)食,，之后進(jìn)食困難伴反酸情況逐漸加重，現(xiàn)出現(xiàn)進(jìn)食后立即嘔出,，伴大便性狀改變,，表現(xiàn)為大便不成形,，伴燒心、納差,、乏力。既往史：既往體健,，否認(rèn)“冠心病,、糖尿病、高血壓”等慢性病史,。入院查體：體溫（T）36.9℃,，脈搏（P）114次/分，呼吸（R）20次/分,，血壓（BP）121/91nmnlg,，神志清楚，查體合作,，腹平軟,，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟,，全腹無壓痛,、反跳痛及肌緊張，Murphy's征陰性,，肝脾肋下未捫及,，移動(dòng)性濁音陰性，雙側(cè)脊肋角無明顯叩擊痛,，腸鳴音4次/分,。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）5.27×09/L、中性粒細(xì)胞（N）3.02×109/L,，血紅蛋白（Hb）181g/L,；凝血功能：凝血酶原時(shí)間16.4 sec↑，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.40↑,，纖維蛋白原4.25g/L↑,；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）65.00 U/L,，其余陰性,；電解質(zhì)：鈉134.89 mmol/L↓，鈣2.01mmol/L↓,；心肌酶：乳酸脫氫酶（LDH）323 U/L↑,，羥丁酸脫氫酶（HBDH）234 U/L；感染標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（CRP）10.11mg/L,、血沉（ESR）14mm/h,，血脂四項(xiàng),、血糖、淀粉酶組合,、腎功四項(xiàng),、甲胎蛋白（AFP）、胃腸腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常,。下腹部CT平掃：1.中下腹部腸系膜脂肪間隙略模糊,，周圍伴數(shù)枚小淋巴結(jié)，考慮腹膜炎,。2.下腔靜脈肝段纖細(xì),、管腔塌扁，請(qǐng)結(jié)合病史考慮,。3.肝門區(qū),、腹腔多發(fā)點(diǎn)狀、不規(guī)則狀鈣化灶,。4.脾臟多發(fā)點(diǎn)狀鈣化灶,。5.胃未充盈，請(qǐng)結(jié)合胃鏡,。上腹部CT平掃：1.下腔靜脈肝段纖細(xì),、管腔塌扁。2.肝門區(qū),、腹腔多發(fā)點(diǎn)狀,、不規(guī)則狀鈣化灶。3.脾臟多發(fā)點(diǎn)狀鈣化灶,。4.胃未充盈,，請(qǐng)結(jié)合胃鏡,。盆腔CT,、顱腦CT、心臟彩超,、十二通道常規(guī)心電圖：未見明顯異常,。【入院診斷】：胃食管反流?。幌虑混o脈畸形原因：外壓,？電解質(zhì)紊亂,。期間予以禁飲禁食，靜脈輸注奧美拉唑,、中長鏈脂肪乳及維生素,、電解質(zhì)補(bǔ)液治療。每日有發(fā)熱，時(shí)感惡心,，時(shí)有嘔吐,，伴頭暈、耳鳴,。
內(nèi)鏡下活檢術(shù)+無痛胃及十二指腸鏡：胃底粘液糊黃濁,，量少，見片狀發(fā)紅,，局部腫脹,，結(jié)構(gòu)紊亂，予電子染色見局部腺管紊亂,，胃體見局灶性發(fā)紅（圖1）?？紤]：1,、胃底病變：炎癥？癌癥,？
胃底部病理報(bào)告：（胃底）粘膜慢性活動(dòng)炎,，伴糜爛，糜爛灶見散在大細(xì)胞,，胞漿嗜酸性,，核偏位，核內(nèi)見大核仁/包涵體,，考慮1,、腫瘤不能除外；2,、病毒感染,。
血清病毒十項(xiàng)：巨細(xì)胞病毒IgM抗體75.41AU/ml。免疫組化：大細(xì)胞CAM 2.5（-）,，CD68（+）,，CKpan（-）。結(jié)合免疫組化結(jié)果,、胃黏膜病理檢查見包涵體及血清巨細(xì)胞病毒腸炎IgM滴度異常,，考慮患者為巨細(xì)胞病毒胃炎，行血清巨細(xì)胞病毒DNA檢測(cè),，同時(shí)予以更昔洛韋0.35g+NS 100ml ivgtt q12h治療,。
患者仍有低熱，Tmax 38.4℃,，無明顯惡心,，無嘔吐、反酸,、腹痛,。巨細(xì)胞病毒DNA（血清）：3.88E+03 IU/ml,。
仍低熱，Tmax 38.4℃,，無惡心,、嘔吐，予以停止禁食,。肝纖四項(xiàng)：血清IV型膠原186.63ng/ml,；肝臟瞬時(shí)瞬時(shí)彈性測(cè)定+肝纖維化超聲測(cè)定：傾向于肝纖維化輕度可能。血常規(guī)：WBC 3.85×10^9/L,、N%40.8%,。考慮肝硬化失代償期,。予以安絡(luò)化纖丸,、舒肝寧注射液治療。更換為更昔洛韋維持方案：注射用更昔洛韋0.35g+NS100ml ivgtt qd,。
無痛胃鏡：胃底粘液清亮,，量少，未見靜脈曲張,、糜爛,、潰瘍及中腫物，胃體未見糜爛,、潰瘍及腫物,。慢性非萎縮性胃炎伴糜爛、十二指腸球炎,、HP（+）,。
患者無惡心、嘔吐,、發(fā)熱等不適,，予以出院，出院繼續(xù)服用安絡(luò)化纖丸,、護(hù)肝片以及四聯(lián)藥物抗幽門螺桿菌（HP）治療,。治療期間相關(guān)檢查結(jié)果變化圖如下所示：圖4 住院期間血常規(guī)、CRP變化趨勢(shì)（向左滑動(dòng)）
該例患者病初的臨床表現(xiàn)有進(jìn)食困難,、惡心,、反酸、燒心,、食欲低下,、腹瀉、納差、乏力以及反復(fù)低熱,。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示APTT,、PT、INR,、D-D,、CRP出現(xiàn)輕度升高，而白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）較低,。內(nèi)鏡檢查可見胃底部粘液糊黃濁,，量少，見片狀發(fā)紅,，局部腫脹,，結(jié)構(gòu)紊亂，病理檢查見大核仁/包涵體,，血清巨細(xì)胞病毒IgM抗體,、血清巨細(xì)胞病毒DNA滴度高，因此考慮巨細(xì)胞病毒感染導(dǎo)致胃腸道炎癥,、肝損害、凝血功能障礙,。1.巨細(xì)胞病毒胃炎,；2.胃食管反流病,；3.肝硬化失代償期,；4.慢性非萎縮性胃炎伴糜爛Hp（+）；5.十二指腸球炎,；6.下腔靜脈畸形原因：外壓,？7.肝損害；8.白細(xì)胞減少癥,；9.電解質(zhì)紊亂,。
人巨細(xì)胞病毒（HCMV）屬于β皰疹病毒科，為雙鏈線性DNA病毒,。HCMV是新生兒,、嬰幼兒和免疫功能缺陷者最常見的病毒感染之一，可通過胎盤,、接觸,、注射、輸血或器官移植等途徑感染,。健康成人感染HCMV后通常無癥狀,，而免疫力低下者HCMV感染可有癥狀。HCMV是機(jī)會(huì)性病原微生物，在活體內(nèi)可在上皮細(xì)胞,、白細(xì)胞,、精子細(xì)胞生存，易潛伏感染于唾液腺,、乳腺,、腎臟和白細(xì)胞中，是免疫缺陷,、免疫抑制或經(jīng)過化療或激素治療的患者引發(fā)結(jié)腸炎的常見病因[1],。病因：目前的報(bào)道HCMV感染多為腸炎，且多伴潰瘍性結(jié)腸炎等腸炎性疾病[2-3],，有研究顯示潰瘍性結(jié)腸炎感染巨細(xì)胞的危險(xiǎn)因素為發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素,，白蛋白≥30g/L、血紅蛋白≥100g/L是保護(hù)因素[2],。有研究顯示CD8+T細(xì)胞對(duì)抑制HCMV的復(fù)制發(fā)揮著舉足輕重的作用[4],，該患者住院期間診斷肝硬化失代償期，可能為繼發(fā)巨細(xì)胞病毒感染的誘因之一,，也可能是巨細(xì)胞病毒感染導(dǎo)致,，住院期間未行淋巴亞群分析，以后遇到此類患者可行相關(guān)檢查,。診斷：目前臨床上尚無HCMV胃腸炎診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，也沒有相關(guān)的成人診療共識(shí)及指南，需要臨床醫(yī)生綜合臨床癥狀,、組織學(xué)和病毒學(xué)作結(jié)論,。對(duì)于HCMV胃腸炎是否進(jìn)行抗病毒治療和抗病毒治療的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)有文獻(xiàn)指出,，免疫功能正常個(gè)體的無癥狀感染和輕癥感染無需抗病毒治療[5],。國外有研究指出CMV感染臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性與病毒株的致病性和病毒載量相關(guān)，增加CMV感染患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素包括合并其他疾病,、多器官受累和醫(yī)院獲得性感染,，故需要結(jié)合患者疾病的嚴(yán)重程度和病毒載量來指導(dǎo)治療，建議當(dāng)病毒載量高于104~105拷貝/ml時(shí)開始抗病毒治療[6-8],。目前常用的抗CMV治療藥物有更昔洛韋,、膦甲酸鈉、纈更昔洛韋及西多福韋等,，均為核苷類似物,，通過競爭病毒UL54基因編碼的DNA聚合酶而抑制病毒復(fù)制。其中靜脈注射更昔洛韋和口服纈更昔洛韋為一線用藥選擇,，而膦甲酸鈉和西多福韋由于存在腎功能損害風(fēng)險(xiǎn),，常作為耐藥CMV治療的二線選擇,。病情危重或單一藥物治療無效時(shí)，建議更昔洛韋或者纈更昔洛韋聯(lián)合膦甲酸鈉治療[9],。誘導(dǎo)期治療方案建議：更昔洛韋5.0～7.5 mg/kg/次,，1次/12 h，靜脈滴注,；或者膦甲酸鈉60 mg/kg/次,，1次/8 h，靜脈滴注,；或者膦甲酸鈉90 mg/kg/次,，1次/12 h，靜脈滴注,；或者纈更昔洛韋900 mg/次,，1次/12 h，口服,。建議療程14～21 d,。維持期治療方案建議：更昔洛韋5 mg/kg/次，1次/d,，靜脈滴注,；或者纈更昔洛韋900 mg，每日口服1次,；或者更昔洛韋1000 mg,，每日口服3次；或者膦甲酸鈉90～120 mg/kg/次,，1次/d,，靜脈滴注[5,9],?？笻CMV的維持療程推薦5-7天[5]，但是對(duì)于艾滋病合并巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎（Cytomegalovirus retinitis,，CMVR）患者,，推薦至少3個(gè)月[9]。更昔洛韋,、纈更昔洛韋的主要不良反應(yīng)包括貧血,、粒細(xì)胞減少、血小板減少,、惡心,、腹瀉、腎功能損害,。膦甲酸鈉的主要不良反應(yīng)為腎功能損傷和電解質(zhì)紊亂,。更昔洛韋,、纈更昔洛韋以及膦甲酸鈉誘導(dǎo)治療期間，建議至少每周一次監(jiān)測(cè)血常規(guī),、腎功能以及鉀,、鎂、鈣,、磷的水平,，維持治療期間，監(jiān)測(cè)頻率可減少為每兩周一次[9],。
