心血管疾病、慢性腎臟病及心腎綜合征的治療新進展,，全是干貨

天津大學泰達醫(yī)院  李青

昨天上午,，天津市醫(yī)療健康學會心腎交互性疾病專業(yè)委員會年會在天津市舉行，天津市心血管專業(yè)和腎內科專業(yè)兩位領銜專家泰達國際心血管病醫(yī)院副院長李玉明教授和天津醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腎內科主任姜埃利教授到會祝賀,，國內2位著名專家及天津市幾位學界大咖為大家分享了近幾年來心腎交互性疾病治療新進展,。

1、孫寧玲：《從循證和藥物研發(fā)看降壓治療未來之路》

北京大學人民醫(yī)院二級教授

我國高血壓領域首席專家

孫教授系統(tǒng)性地回顧了高血壓的指南變遷和抗高血壓藥物的研發(fā)歷程,，指出評估高血壓的危害,，不僅僅單看血壓數(shù)值，還要結合是否合并有糖尿病,、高脂血癥,、抽煙等心血管危險因素，是否已經(jīng)出現(xiàn)了心腦腎等靶器官損害,；評價降壓藥的優(yōu)劣,，不僅僅單看其降壓效果，更重要的是觀察其是否有心腦腎等大器官的保護作用,。

最新的指南建議,，高血壓的控制目標越來越嚴格，普通高血壓患者血壓盡量控制在130/80mmHg以下,，優(yōu)選有明確器官保護作用的A（沙坦類或者普利類降壓藥）和C（地平類降壓藥）,，此外，D（利尿劑）和B（洛爾類降壓藥）降壓的同時也有器官保護作用,。

孫教授重點介紹了全球高血壓治療領域在沉寂了十年之后,，終于有了新的降壓藥問世，那就是沙庫巴曲纈沙坦,，一種新研發(fā)的共晶體藥物,。

沙庫巴曲纈沙坦進入體內后分解成沙庫巴曲和纈沙坦，前者激活利鈉肽系統(tǒng),，后者抑制RAS（腎素-血管緊張素-醛固酮）系統(tǒng)。因為該藥的研發(fā),，讓我們認識到了對心血管和血壓調節(jié),，除了交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAS系統(tǒng)之外，還存在著另外一個心血管內分泌系統(tǒng)——利鈉肽系統(tǒng),。利鈉肽系統(tǒng)的激活,，不但可以抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAS的過度激活，而且還可以改善心,、腎供血,，利尿消腫、心腎雙保護作用。

沙庫巴曲纈沙坦原來作為治療心衰的有效藥物,，現(xiàn)在已經(jīng)被批準用于高血壓的治療,，尤其適合難治性高血壓、高血壓合并心衰,、高血壓合并心血管疾病和合并有慢性腎臟病的患者,。

2、左力：《中重度腎功能衰竭高血壓治療的全新選擇》

北京大學人民醫(yī)院腎內科主任

中國研究型醫(yī)院學會血液凈化分會主委

慢性腎臟病是持續(xù)進展性疾病,，高血壓和蛋白尿是腎功能惡化的兩大危險因素,。

慢性腎臟病患者大多合并有高血壓和蛋白尿，一般來說,，腎功能越差,，血壓就越高，尿蛋白就越多,，而持續(xù)的高血壓和蛋白尿又進一步加重腎損害,。嚴格的控制血壓和蛋白尿可以延緩腎損害，所以,，降壓,、降尿蛋白治療是各種腎臟病最有效的治療措施，應貫穿于慢性腎臟病治療的始終,。

但是,，慢性腎臟病患者的血壓和蛋白尿非常難控制，雖然傳統(tǒng)的RAS阻斷劑（沙坦類或者普利類降壓藥）可有效的控制血壓,、降尿蛋白,，但仍不能滿足臨床需要，慢性腎臟病的殘余風險仍非常高,。

大量的證據(jù)證實,，新上市的沙庫巴曲纈沙坦激活利鈉肽系統(tǒng)的同時抑制RAS，相比傳統(tǒng)的ARB（沙坦類降壓藥）,，具有更強的降壓作用和降尿蛋白作用,，而且血肌酐升高和血鉀升高的發(fā)生率更低，安全性更高,。降壓,、降尿蛋白、利尿,、控制心衰,、心腎雙保護，是慢性腎臟病治療的新選擇,。

3,、李青：《新一代GLP-1受體激動劑循證證據(jù)之旅》

心血管疾病等糖尿病的大血管并發(fā)癥是糖尿病患者的主要死亡原因,，控制大血管并發(fā)癥，就能夠改善糖尿病患者的結局,。

GLP-1受體激動劑利拉魯肽是第一個被證實具有心血管保護作用的降糖藥,，可減少糖尿病患者心梗、腦梗的發(fā)生,，降低糖尿病患者的死亡率,，同時還有減重和降壓作用。國內外各大指南已明確推薦其作為糖尿病的一線降糖藥,。2型糖尿病患者,，只要合并有心血管疾病，或者合并有高血壓,、高脂血癥等心血管高危因素,，無論血糖是否達標，都應該選擇GLP-1受體激動劑或者SGLT2抑制劑（列凈類降糖藥）,。

利拉魯肽進入中國已經(jīng)10年,。目前，其母公司諾和諾德公司又新推出了GLP-1受體激動劑周制劑司美格魯肽（俗稱利拉魯肽周制劑,，最初翻譯成索馬魯肽）,，并已經(jīng)進入中國。每周只需皮下注射一次,，而且無論是降糖效果,，還是心血管保護作用、減重,、降壓效果,，都明顯優(yōu)于利拉魯肽。效果好,、副作用小,，而且使用方便，預計未來有越來越多的糖尿病患者因此獲益,。

4,、楊寧：《利鈉肽系統(tǒng)在急性心衰診斷和治療中的價值》

利鈉肽系統(tǒng)是調節(jié)心血管系統(tǒng)重要的神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，激活后可擴張血管,，降低血壓,，降低肺動脈壓，降低心臟負荷,，改善腎臟供血，排鈉排尿,，拮抗RAS系統(tǒng),，降低交感神經(jīng)活性等,。

利鈉肽系統(tǒng)由三種肽組成，ANP,、BNP和CNP,，其中最重要的是BNP（腦利鈉肽）。

心衰發(fā)生時,，心室感受到壓力增加和容量擴大的變化,，于是心室細胞分泌前腦利鈉肽，前腦利鈉肽被分解成腦利鈉肽原,，腦利鈉肽原又被分解成無活性的NT-proBNP和BNP兩種肽,。兩者升高都標志著心衰的發(fā)生，所以,，測定血液中NT-proBNP和BNP的濃度就能判斷有沒有心衰,，是診斷心衰的特異性標志物。

而補充外源性BNP或者激活內源性BNP,，就能夠激活利鈉肽系統(tǒng),，治療心衰，擴張血管,、降低血壓,。

臨床常用的新活素就是人工重組的BNP，可補充外源性BNP,，是急性心衰治療的特效藥,。

沙庫巴曲纈沙坦減少內源性BNP的降解，激活內源性利鈉肽系統(tǒng),，同樣具有治療心衰及降壓作用,。

臨床上一般急性期使用新活素，急性期后維持使用沙庫巴曲纈沙坦,。

5,、劉迎午：《心安腎定，坦然自如》

天津市第三中心醫(yī)院心臟中心副主任

天津市醫(yī)療健康學會心腎交互性疾病專業(yè)委員會副主委

在全球范圍內,，心力衰竭的患病率高,、死亡率高，但治療辦法不多,，利尿治療是心力衰竭的傳統(tǒng)治療措施,。

傳統(tǒng)的利尿劑泮利尿劑（比如呋塞米）和噻嗪類利尿劑（比如氫氯噻嗪）通過排鈉利尿，極易出現(xiàn)低鈉血癥,，降低有效循環(huán)血容量,，激活RAS系統(tǒng)，加重腎損傷,，而醛固酮拮抗劑（螺內酯）還會引起高鉀血癥,。低鈉血癥可導致腦水腫,，反而使病情惡化。

血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦,，作用于腎小管的皮質集合管V2受體,，抑制腎小管對水的重吸收，只排水,，不排鈉,，利尿作用強，降低心臟負荷的同時可輕度升高血鈉濃度,，對肝硬化腹水,、肝源性水腫、難治性心衰有非常好的治療效果,，特別是伴有低鈉血癥的心衰患者,，更是不二的選擇。

6,、石愛杰：《KDIGO高血壓指南2021》解讀

天津市東麗醫(yī)院腎內科主任

天津市醫(yī)療健康學會心腎交互性疾病專業(yè)委員會常委

世界最具權威性的腎臟病學術機構KDIGO最新發(fā)布了2021版《慢性腎臟病血壓管理臨床實踐指南》,。新指南推薦，慢性腎臟病患者,，無論是否存在有蛋白尿,，無論是否有糖尿病，無論年齡,，其血壓控制目標值是收縮壓＜120mmHg,，但該標準不適用于腎移植患者或接受透析的患者。

新指南將慢性腎臟病血壓控制目標值大幅度降低,，慢性腎臟病血壓管理更加嚴格,。

在藥物選擇上，新版KDIGO指南推薦,，慢性腎臟病合并高血壓患者,，應優(yōu)先選擇普利類降壓藥（ACEI）或者沙坦類降壓藥（ARB），二者在降壓之外,，還有降尿蛋白和心臟,、腎臟保護作用。

慢性腎臟病患者的血壓非常難以控制,，常需要2種或2種以上的降壓藥聯(lián)合用藥,。其中，最佳的聯(lián)合用藥就是聯(lián)合長效鈣拮抗劑,，比如說苯磺酸氨氯地平和左旋氨氯地平,。

長效鈣拮抗劑是沙坦類或者普利類降壓藥之外首選的聯(lián)合降壓藥物，這類藥作用維持時間長,，降壓平穩(wěn),，副作用很少,，慢性腎臟病患者無論腎功能嚴重到什么程度都可以使用。

7,、張健：《原研左旋,，國產(chǎn)創(chuàng)新》

介紹了馬來酸左氨氯地平的研發(fā)之旅,。

2019年12月，由石藥集團研發(fā)的國產(chǎn)創(chuàng)新藥物馬來酸左氨氯地平（玄寧）獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準用于高血壓的治療,，這是中國首獲FDA完全批準的創(chuàng)新藥,。此舉也意味著中國研發(fā)的降血壓新藥成為國際標準，而且也拿到了在全球上市銷售的許可證,。

為此,，我國著名的心血管疾病專家、北京大學第一醫(yī)院的霍勇教授表示：“我從醫(yī)30多年,，沒見過中國的創(chuàng)新藥進入美國市場,，更多的是美國產(chǎn)品到國內來，玄寧是通過美國食品藥品監(jiān)督管理局審評,，并進入美國市場的第一個國產(chǎn)降壓創(chuàng)新藥,，這是一個里程碑事件?！?/p>

8,、劉俊鐸：《非透析慢性腎臟病患者貧血治療新選擇》

慢性腎臟病導致的腎性貧血是慢性腎衰的結果，同時,，又反過來加速腎衰的進展,，而且增加心血管疾病的風險，增加死亡率,。研究發(fā)現(xiàn),，貧血越嚴重，慢性腎臟病患者的死亡率越高,。

而早期糾正貧血,，可延緩腎功能下降，推遲患者進入尿毒癥期,，減少心血管疾病的發(fā)生,，提高生存率。

傳統(tǒng)的腎性貧血治療藥物促紅細胞生成素可改善慢性腎臟病患者的貧血,，但長期使用容易引起藥物耐受致療效下降,，同時引起血壓升高，加重心血管負擔,。

創(chuàng)新藥物低氧誘導因子羥化酶抑制劑羅沙司他可促進內源性促紅細胞生成素的分泌,，促進紅細胞生成,，抑制體內炎癥狀態(tài)，減少鐵劑的使用,，不增加心血管負擔,，療效更好，而且不用注射,，口服用藥更方便,。

9、賈俊亞：《慢性腎臟病患者營養(yǎng)治療臨床實踐指南》解讀

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院腎內科副主任

天津市醫(yī)療健康學會心腎交互性疾病專業(yè)委員會副主委

高蛋白攝入會加速慢性腎臟病患者腎功能衰竭的進展,。所以,，控制慢性腎臟病，首先要低鹽低脂優(yōu)質低蛋白飲食,，控制蛋白的攝入量,，就可以延緩腎損害。

但是,，慢性腎臟病患者也需要營養(yǎng),，營養(yǎng)不良也會增加慢性腎臟病患者的死亡率。

如何解決這個矛盾呢,？

大量的研究證明,，極低蛋白飲食+開同既可保證慢性腎臟病患者的營養(yǎng)，又不加重腎臟負擔,，可延緩腎損害,，減少死亡率。

開同是必需氨基酸組合,，進入體內后合成蛋白質以滿足營養(yǎng)需求,。開同的氨基酸構成比更接近人體的比例，對腎臟無負擔,，而且還可變廢為寶,，與尿素氮結合生成必需氨基酸供人體使用。

10,、邊波：《SGLT2抑制劑心腎綜合征治療的新突破》

心血管疾病和慢性腎臟病是糖尿病最常見的并發(fā)癥,，可增加糖尿病患者的死亡率，降低糖尿病患者的生活質量,。而糖尿病是心腎綜合征的常見原因,。

此前的降糖藥嚴格控制血糖，可改善糖尿病的腎臟并發(fā)癥結局,，但對心血管并發(fā)癥沒有改善作用,。而GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑（列凈類降糖藥）的上市，徹底改變了這個狀況，尤其是列凈類降糖藥,，在降糖的同時還有減重,、降壓及心血管和腎臟雙重保護作用，是糖尿病合并心血管疾病,、合并心衰,、合并慢性腎臟病的首選治療藥物，無論血糖是否達標,，上述情況都應該使用列凈類降糖藥,。

此外，大量的研究已經(jīng)證實,，列凈類降糖藥對非糖尿病患者的心衰和非糖尿病的慢性腎臟病也有明確的治療作用，已被批準用于非糖尿病患者的心衰和慢性腎臟病的治療,。

總而言之,，醫(yī)學科學的進步，不僅為醫(yī)生提供了更多的治療選擇,，更重要的是為患者帶來更多的獲益,。