辨治

中醫(yī)診斷：消渴病,，肺胃熱盛,，氣陰兩傷證；

西醫(yī)診斷：1型糖尿病,，糖尿病酮癥,。

西醫(yī)予小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注控制血糖，補液消酮,，靜脈滴注生脈針益氣養(yǎng)陰,；

中醫(yī)治以清熱生津，益氣養(yǎng)陰為主,，以白虎加人參湯合生脈散加減：

麥冬15g,，五味子6g，蒼術(shù)10g,，知母10g,，山藥30g，白芍8g,，茯苓15g,，廣藿香6g，生石膏30g,，柴胡8g,，炙甘草6g，西洋參（另燉）10g,。

3劑,，日1劑,，分溫再服,。

9月28日 二診

患兒精神轉(zhuǎn)佳，口渴緩解,。訴腹脹不適,，無腹痛、腹瀉,、嘔吐,，睡眠可，易饑,，今日大便未行,，小便量多，約3700ml,，舌淡紅,，苔薄白，脈細弱。

實驗室檢查：9月27日生化全套：ALT 65U/L,，AST 71U/L,，K 3.40mmol/L，TBA 18.4μmol/L,，ALB 36.2g/L,，GSP  3.17mmol/L，TP 54.1g/L,。甲功三項：FT3 3.15pmol/L（稍低）,；糖化血紅蛋白14.4%。經(jīng)補液補鉀后今日復查β-羥基丁酸13mmol/L,；24小時尿蛋白定量：24小時尿蛋白0.04g,，微量總蛋白12mg/L；饅頭餐糖耐量試驗示：空腹血糖（GLU-K）12.80mmol/L,，餐后血糖（GLU-B）17.75mmol/L,，餐后1小時血糖（GLU-1）21.70mmol/L，餐后2小時血糖（GLU-2）23.63mmol/L,，餐后3小時血糖（GLU-3）22.55mmol/L,；胰島素釋放測定示：餐后胰島素（ins-b）6.09μIU/ml，餐后1小時胰島素（ins-1）7.52μIU/ml,，餐后3小時胰島素（ins-3）9.75μIU/ml,。

患者今晨血糖低，晚餐前血糖高,，予調(diào)整晚餐前胰島素用量為7U,，中效胰島素用量為12U。

中醫(yī)更健脾和胃之法,，以四君子湯化裁：

麥冬10g,，蒼術(shù)10g，山藥20g,，茯苓15g,，炙甘草6g，黨參20g,，陳皮6g,，炒麥芽15g，砂仁（后下）6g,。

 3劑,，日1劑，分溫再服,。

9月30日 三診

患者腹脹,，夜間汗多,，多食易饑，口渴多飲緩解,，睡眠可,，二便正常。昨日三餐前血糖分別為3.0mmol/L,、14.0mmol/L,、14.9mmol/L，睡前血糖17.0mmol/L,，今晨血糖3.4mmol/L,。查體：左下肺呼吸音減弱，右腹部輕壓痛,，無反跳痛,。肝臟觸診不滿意，肝脾叩擊痛（+）,。舌淡紅,，苔薄白，脈細滑,。

實驗室檢查：心電圖檢查正常,。胸片示左側(cè)少量胸腔積液。

西醫(yī)治療：中效胰島素減為8U,。

中藥守原方,，加檳榔10g、厚樸10g,。

2劑,，日1劑，分溫再服,。

10月1日 四診

患兒訴腹脹,，陰囊腫脹，無明顯疼痛,，夜間汗多,，無口干口苦，無胸悶心慌,，納眠可，二便正常,。昨日三餐前血糖分別為3.4mmol/L,、2.9mmol/L、11.9mmol/L,，睡前血糖7.5mmol/L,，今晨血糖2.6mmol/L,。

查體：左下肺呼吸音稍弱。腹部稍膨隆,，腹壁緊繃感,，肝肋下二橫指。肝脾叩擊痛（+）,，陰囊腫脹,，陰囊壁變薄，雙側(cè)睪丸輕觸痛,。舌淡紅,，苔薄白，脈細滑,。

實驗室檢查：C肽釋放測定：C-K<0.2ng/ml,，C-B<0.2ng/ml，C-1 0.2ng/ml,，C-2 0.4ng/ml,，C-3 0.2ng/ml。

西醫(yī)治療：中效胰島素減至4U,。減少補液量,。胸片示肺門陰影，考慮結(jié)核可能,，予PPD試驗,、結(jié)核桿菌抗體檢查以明確診斷。并查急肝四項,、生化八項,、酮體、相關抗原,，行肝膽脾,、雙腎膀胱輸尿管、陰囊睪丸彩超以資診治,。

中藥擬五苓散,、四逆散、葶藶大棗瀉肺湯合方：

茯苓15g,，豬苓15g,，澤瀉10g，桂枝3g,，白術(shù)10g,，柴胡6g，枳殼6g,，白芍6g,，葶藶子6g,，黑棗10g，薏仁20g,，黃芪20g,，炙甘草3g，牛膝6g,。

2劑,，日1劑，分溫再服,。

10月3日 五診

腹脹,、陰囊水腫緩解，仍多食易饑,，睡眠可,，二便調(diào)，尿量約3500ml,，昨日三餐前血糖分別為8.3mmol/L,、13.2mmol/L、13.4mmol/L,，睡前血糖為10.3mmol/L,，今晨凌晨血糖2.5mmol/L，早餐前血糖2.8mmol/L,。

查體：右腹部輕壓痛,，陰囊輕度腫脹，陰囊壁變薄,，雙側(cè)睪丸輕觸痛,。舌淡紅，苔白,，脈細滑,。

實驗室檢查：甲功三項：FT4 7.26pmol/L稍低；相關抗原CA-125 68.4U/ml偏高,；肝功示：ALT 225U/L,，AST 120U/L，TP 57.5g/L,；生化示：GLU 7.45mmol/L,；血清β-羥基丁酸0.10mmol/L。彩超示：肝臟偏大,，肝實質(zhì)回聲稍細密增強,；陰囊皮下組織水腫，較厚處約11mm,；無腹水,。

患者凌晨出現(xiàn)低血糖，停用中效胰島素,；予易善復護肝,。

中藥守原方，葶藶子減量：

茯苓15g,，豬苓15g,，澤瀉10g，桂枝3g,，白術(shù)10g,，柴胡6g，枳殼6g,，白芍6g,，葶藶子3g，黑棗6g,，薏苡仁20g,，黃芪20g，炙甘草3g,，牛膝6g,。

2劑，日1劑,，分溫再服,。

10月5日 六診

腹脹腹痛消失，納眠可,，二便調(diào),，尿量約3240ml,。

實驗室檢查：急查肝四項無異常,；結(jié)核桿菌抗體陰性,；糖尿病自身抗體三項示：GAD-Ab 66.06U/ml,。昨日三餐前血糖分別為16.1mmol/L,、12.6mmol/L,、17.6mmol/L,，睡前血糖18.1mmol/L,，今晨血糖16.5mmol/L,。

查體：左下肺呼吸音稍弱,，腹部柔軟，腹壁靜脈輕度曲張,，肝臟肋下二橫指,，陰囊無腫脹，睪丸無觸痛,。舌淡紅,，苔白,，脈細滑。

中藥以四君子湯合四逆散加減：

柴胡6g,，赤芍6g,，陳皮6g，黨參15g,，茯苓15g,，白術(shù)10g，雞內(nèi)金10g,，炙甘草3g,，郁金6g，炒麥芽10g,，當歸6g,，枳殼6g，牡蠣（先煎）15g,。

5劑,，日1劑，分溫再服,。

10月10日 七診

患兒諸癥消失,，二便正常，今日尿量約1630ml,。

實驗室檢查：肝功能示：ALT 145U/L,，AST 71U/L；感染八項示：ani-HBs 20.65mIU/ml,；自免六項示：C4 40.131g/L,；自身免疫性肝病六聯(lián)檢陰性；抗ENA抗體陰性,；皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素正常,；復查胸片未見明顯異常。

中藥守原方4劑,，日1劑,，分溫再服。

10月14日 八診

患兒右上顎掉落1個尖牙,，牙齦明顯疼痛稍腫,，余無異常。昨日餐前血糖分別為8.9mmol/L,、4.5mmol/L,、4.9mmol/L，睡前血糖13.9mmol/L，早餐前7.7mmol/L,；血清銅藍蛋白0.251g/L,。

查體：雙肺聽診正常，肝區(qū)叩擊痛（-）,，陰囊無腫脹,，睪丸無觸痛,。舌淡紅,，苔薄白，脈細滑,。

中藥以四君子湯加減：

赤芍6g,，黨參15g，生石膏20g,，白術(shù)10g,，茯苓10g，炙甘草3g,，陳皮6g,，麥冬10g，麥芽10g,，雞內(nèi)金10g,，柴胡6g。

3劑,，日1劑,，分溫再服。

10月15日 九診

患者靜脈滴注完古拉定（注射用還原型谷胱甘肽鈉）,，接著滴注生脈針時出現(xiàn)寒戰(zhàn),，發(fā)熱，汗多,，當時測體溫39.7℃,，急查血分析：WBC 3.79×10 9/L、NEU% 78.6%,；生化八項：K 3.4mmol/L,。考慮輸液反應,，予肌內(nèi)注射異丙嗪,，癥狀緩解不明顯，給予靜脈滴注復方氯化鈉補液補鉀：予口服布洛芬降溫,；

中醫(yī)以和解少陽為法,，予小柴胡湯加桂枝、生地。夜間漸漸退熱,，次晨未發(fā)熱,，面白神疲，汗出減少,，右上顎掉落1個側(cè)切牙,，右上顎仍疼痛。至11:30時患者靜脈滴注完古拉定又出現(xiàn)寒戰(zhàn),，發(fā)熱,，測體溫38.7℃，繼服小柴胡湯加味,，日2劑,。

10月16日 十診

患兒無寒熱，納眠可,，牙齦稍疼痛,，舌紅，苔薄白,，脈數(shù),。

予竹葉石膏湯加六君子湯加減：

淡竹葉3g，石膏15g,，黨參15g,，炙甘草3g，懷山藥10g,，麥冬10g,，法夏6g，茯苓10g,，白術(shù)10g,，炒麥芽15g，雞內(nèi)金10g,。3劑,，日1劑，分溫再服,。

10月20日 十一診

患兒牙齦疼痛緩解,，稍腫，色變淡,，舌淡紅苔薄白,，脈細。

前方去淡竹葉,，石膏量改為10g,，服用1劑,。

10月21日 十二診

患者諸癥均消失，納眠可,，二便調(diào),，舌淡紅苔薄白，脈細,。復測體重19kg,。理化指標均正常。

前方去石膏,、法夏,，加陳皮，共7劑,，帶藥出院,。

按

本案特點：

①低齡發(fā)病，病癥復雜,，病情變化快患兒體質(zhì)差，除1型糖尿病外,，繼發(fā)酮癥酸中毒,，合并胸水、肺部感染,、肝大,、肝功能損害、陰囊水腫,、低鉀,、甲狀腺功能減退、白細胞計數(shù)低,、白蛋白低,，治療期間出現(xiàn)2次發(fā)熱。病情復雜多變,，由于檢查為逐步展開,，“越住院，病越多”,，家長極度焦慮緊張,。

②家屬拒絕西藥，強烈要求中藥治療,?；純?歲，1個月前發(fā)現(xiàn)糖尿病,，家長拒絕西藥,，尋中藥治療月余,，癥狀有改善，但血糖仍高,，并出現(xiàn)酮癥酸中毒,，仍堅決拒絕胰島素治療。經(jīng)再三勸說,，方同意入院短期使用,，并要求多用中藥，對我們發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢給予了有力的支持,。

③堅持中醫(yī)整體辨治,，諸癥悉平。盡管西醫(yī)檢查,、理化結(jié)果顯示多器官受損,，但中醫(yī)從整體、宏觀辨證,，始終抓住病機,、病位，堅守六經(jīng)辨證思維,，固本祛邪,。從中醫(yī)言，病在三陽,，反映邪實而正尚能與邪抗爭,，預后良好。固護脾胃,，守住中焦,，融開表、滲下,、和解,、清瀉于一體，邪有出路則病解而正安,。體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀,、動態(tài)觀、個性化治療優(yōu)勢,，多病同治,，一方而顧全局，一方而愈多病,。[李賽美.1型糖尿病及其合并癥1則辨治心得[J].中醫(yī)藥通報,2013,2(2):51-53.]