患者馬XX,，男,，33歲。

主訴：腹痛,、嘔吐3天,，乏力、煩渴2小時(shí)于2017-06-03 19:40住院,。

現(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛,，呈陣發(fā)性隱痛，間有惡心,、嘔吐胃內(nèi)容物,，非噴射性,，伴有發(fā)熱（具體體溫不詳）,，無畏寒、寒戰(zhàn),，無咳嗽,、咳痰,，無胸悶、氣促,，無心悸,、胸痛，曾在診所治療（具體用藥不詳）,，癥狀無明顯改善,。2小時(shí)前出現(xiàn)四肢乏力、煩渴,，難以站立,，無頭暈、頭痛,，朋友送來我院就診,，急診予靜滴西咪替丁處理，測血糖33.3mmol/l,，血AMY168U/L,，為進(jìn)一步診治收入我科。發(fā)病以來,，患者精神,、食欲欠佳,，尿量減少，大便正常,。

既往史：無“高血壓病,、糖尿病、腎病,、冠心病”等慢性病史,。無“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史,。無藥物過敏史,。無輸血及血制品使用史，無外傷史,。預(yù)防接種史不詳,。

入院查體：T37.5℃，P123次/分,，R33次/分,，BP116/65mmHg，SPO2 96%,。神志清楚,，躁動,，言語稍含糊,，間有對答不切題，檢查欠配合,，未聞及明顯“爛蘋果”味,，雙側(cè)瞳孔等圓等大，￠2.5mm,，對光反射靈敏,。咽充血，頸軟,，無抵抗,，氣管居中，雙肺呼吸音粗,，雙肺未聞及干,、濕性羅音。心率123次/分,，心律齊,，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,。全腹平,，未見胃腸型,、蠕動波，腹柔軟,，上腹部壓痛,，無反跳痛，肝脾肋下未及,，腸鳴音正常,。四肢肌力III級，肌張力正常,。生理反射存在,，病理反射未引出。

輔助檢查：

2017-06-03 19:23 急診檢查報(bào)告：

血常規(guī)：WBC 25.37×10^9/L,，N 0.85,；RBC3.98×10^12/L，Hb131g/l,PLT272×10^9/L,；

電解質(zhì)：K 5.97mmol/L,，Na 118.8mmol/L，Cl 76.6mmol/L,，UREA 19.79mmol/L ,，GLU 33.30mmol/L ；血淀粉酶168U/L,；         心肌酶：CK 300U/L,CK-MB 27U/L,；CRP 31.7mg/L。

2017-06-03 21:31

血常規(guī)：WBC 27.59×10^9/L,，N 0.829,；RBC4.18×10^12/L，Hb128g/l,PLT251×10^9/L,；

電解質(zhì)：K 6.05mmol/L,，Na 113.8mmol/L，Cl 73.7mmol/L,，Ca1.8mmol/L ,，UREA 19.86mmol/L ，肌酐202μmol/L  ,，GLU 109mmol/L ,；血AMY280U/L；    心肌酶：CK 397U/L,CK-MB 30U/L,；

尿常規(guī)：酮體（+-）,，尿潛血2+，葡萄糖3+,，比重1.015 ,。凝血四項(xiàng)：PT 15.90 S, INR 1.33, D-二聚體 450.00μg/L ,。β-羥丁酸：8.49mmol/L 。 乳酸(LAC) 4.71mmol/L,。血?dú)夥治鍪荆篜H. 6.952,、PCO2：15.3mmhg，PO2：126mmhg,，SO2% 96%,，BE -29mmol/L，HCO3- 3.4mmol/L,；

床旁BNP： 3805ng/l,；床旁PCT： 3.36ng/ml；床旁cTnI： 0.2ng/ml,；

入院診斷：1）糖尿病酮癥酸中毒2）急性腎損傷3）急性腸胃炎4）高鉀血癥5）低鈉低氯血癥

治療經(jīng)過：

2017-06-03

0.9%生理鹽水快速補(bǔ)液,，胰島素微泵維持10U/H（小時(shí)）、抗感染（頭孢呋辛鈉） ,、補(bǔ)堿（碳酸氫鈉）,、護(hù)胃、護(hù)肝,、吸氧等治療,。

經(jīng)5小時(shí)治療后，使用短效胰島素總量約50U,，輸液量約4000ml,，口服補(bǔ)液400ml， 前3小時(shí)無尿,，5小時(shí)后尿量1220ml,，床旁電腦血糖儀每小時(shí)所測血糖均為HI,。2017-06-04 01:14 電解質(zhì)：K 3.23mmol/L,，Na 138.6mmol/L，Cl 97.2mmol/L,，UREA 17.79mmol/L ,，肌酐176μmol/L  ，GLU 65mmol/L ,。

2017-06-04 01:14

考慮治療有效繼續(xù)補(bǔ)液,、胰島素微泵維持10U/H，此時(shí)病情開始有所變化,，煩躁加重,，呼吸稍促，血氧飽和度下降至93-95%,，肺部聽診出現(xiàn)干性啰音,、少許哮鳴音,，當(dāng)時(shí)曾考慮合并肺部感染？,、肺外源性ARDS,？臨時(shí)予加用鎮(zhèn)靜、調(diào)高氧流量,、布地奈德霧化,、甲強(qiáng)龍40mg靜注，經(jīng)處理后肺部干性啰音有所減少,，血氧飽和度波動在92-97%,。

2017-06-04 06:00

再經(jīng)5小時(shí)治療后，此時(shí)使用短效胰島素總量已達(dá)100U,，此5小時(shí)輸液量2130ml,，口服補(bǔ)液380ml， 此5小時(shí)尿量1100ml,，床旁電腦血糖儀每小時(shí)所測血糖均為HI,，至06-04 06:00床旁電腦血糖儀測得血糖28.5mmol/L，此時(shí)下調(diào)胰島素微泵速度至6U/H,。

2017-06-04 08:00

床旁血?dú)夥治鍪荆篜H. 7.248,、PCO2：30.1mmhg，PO2：63mmhg,，SO2% 88%,，BE -14mmol/L，HCO3-13.1mmol/L,；

床旁BNP：2456.2ng/l,；

床旁PCT：2.45ng/ml

2017-06-04 09:32:09

頭顱、胸部CT：1,、顱內(nèi)CT平掃未見明顯異常,，建議必要時(shí)MRI檢查。2,、附見鼻咽左側(cè)頂后壁稍增厚,，必要時(shí)進(jìn)一步檢查。3,、考慮雙肺多發(fā)炎癥,，雙肺下葉為著，建議治療后復(fù)查,。4,、附見脂肪肝。

2017-06-04 09:32

血常規(guī)：WBC24.90×10^9/L，N0.936,；RBC4.05×10^12/L,，Hb120.0g/l，PLT177.0×10^9/L,；

2017-06-04 10:26

凝血四項(xiàng)：APTT 34.3 S,，TT 21.3 S，D-Dimer 990.00 μg/L,；

2017-06-04 11:28

肝功能：總蛋白 56.4g/L,，球蛋白 17.8g/L，余無異常,；

免疫三項(xiàng)：未見異常,。

糖化血紅蛋白：6.50%；

乳酸：3.15mmol/L,；

β-羥丁酸：5.87mmol/L,；

乙肝兩對半：乙肝核心抗體定量 14.91 IU/ml；

2017-06-04 11:45

電解質(zhì)： K 3.52mmol/L ,，Na 150.7 mmol/L,，Cl 112.6 mmol/L，Ca 1.79 mmol/L,， UREA 13.43mmol/L ,，Crea143 μmol/L、血糖：27.13 mmol/L,；

血AMY 643 U/L,；

心肌酶：AST 200 U/L， CK 7169U/L,CK-MB 275U/L,，α-HBDH 317U/L,，LDH 329U/L；

尿常規(guī)：酮體+-,，BLD +2 ,，U-PRO +1，GLU +2,，管型(CAST) 顆粒管型0-2,。

2017-06-04 11:47

病情出現(xiàn)明顯變化,，心電監(jiān)護(hù)示II,、III導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，呼吸困難,，R35次/分,，血氧飽和度由95%下降至75%，查體：鎮(zhèn)靜狀態(tài)，口唇發(fā)紺,，T37℃,，P110次/分，R35次/分,，BP120/80mmHg,，SPO2 75%。雙側(cè)瞳孔等圓等大,，￠2.0mm,，對光反射稍遲鈍。雙肺可聞及較多哮鳴音,，雙下肺可聞及濕性羅音,。 HR110次/分，心律齊,，心音有力,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音?？紤]合并急性下壁心肌梗死,、急性Ｉ型呼吸衰竭、急性肺水腫,，立即經(jīng)鼻氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣,、擴(kuò)管（硝酸甘油）、抗血小板聚集（阿司匹林,、氯吡格雷）等處理,，吸痰時(shí)見粉紅色痰液。急查床旁cTnI： 4.62ng/ml,； 心電圖提示：II,、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高,，>0.1mV,。經(jīng)處理，患者呼吸困難緩解,，血氧回升至正常水平,，98-99%?？紤]患者病情危重06-04 14:20轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)院,。

經(jīng)轉(zhuǎn)院后追蹤發(fā)現(xiàn)冠脈造影未見異常，心梗診斷排除,，考慮原發(fā)病為急性重癥胰腺炎,？爆發(fā)型糖尿?。?/p>

1我個(gè)人診斷意見傾向于為爆發(fā)性1型糖尿病,，但是血糖高達(dá)109的病例還是首次見到,，是什么原因?qū)е禄颊咴谌朐憾潭虄尚r(shí)，血糖從33.3升到109,？血糖如此高,，導(dǎo)致指尖血糖監(jiān)測無法得出血糖數(shù)值，如此怎樣監(jiān)測血糖下降速度,？淀粉酶明顯升高的時(shí)候是否需要按照胰腺炎治療使用生長抑素,？

2、發(fā)病3天入院前急診科查血AMY168U/L,，按常見胰腺炎尤其是重癥胰腺炎多以數(shù)倍增高多見,，但經(jīng)液體復(fù)蘇、降糖,、抗感染等一系列治療后第二天復(fù)查才出現(xiàn)血AMY明顯升高,， 升至643 U/L，治療前低與治療后升高應(yīng)如何解析,。從血糖如此高分析,，胰島細(xì)胞應(yīng)嚴(yán)重破壞，理應(yīng)淀粉酶亦呈與血糖樣正比關(guān)系升高,。而且淀粉酶升高高峰時(shí)間和胰腺炎淀粉酶升高規(guī)律不符合

3,、補(bǔ)液前床旁BNP已達(dá)3805ng/l，此病人補(bǔ)液前已處于明顯脫水,、有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足的情況,，該用什么原因解析BNP的升高，心臟原心功能不好,？中毒性心肌損害,？還是當(dāng)時(shí)已是因SIRS致肺部嚴(yán)重滲出肺循環(huán)壓力高導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重？

4,、糖尿病酮癥酸中毒此診斷是否能成立,？ β-羥丁酸明顯升高，而兩次檢查尿酮體僅僅弱陽性,。血酮體和尿酮體結(jié)果不一致時(shí)候該如何取舍,？

5治療后出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，用什么原因解析,？胰心綜合征,？冠脈痙攣？中毒性心肌炎,？冠脈梗死后再通,？心肌細(xì)胞再灌注損傷,？

6,、此患者補(bǔ)液前BNP已較高,，補(bǔ)液速度、補(bǔ)液量該如何規(guī)范,？后期出現(xiàn)肺部羅音和血氧下降的原因是什么,？

圖一圖二為入院時(shí)心電圖，圖三為轉(zhuǎn)院時(shí)候心電圖

圖四及以后為腹部CT