案例分享

案1、1型糖尿病合并胸水,，陰囊水腫

黃某某,，男，7歲4月,，體重16.5kg,身高110cm ,住院號: 305337,。以1型糖尿病并發(fā)酮癥于2011年9月26日收入進(jìn)院。

患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲,，多食易饑,，多尿，夜尿次數(shù)增多,，2-3次/夜,，伴有消瘦，外院查血糖12.02mmoI/L,中藥治療后,，口干多飲癥狀有緩解。半月前出現(xiàn)乏力疲倦,，近1月來體重下降約3.5kg,。9月24日復(fù)查血糖14.5mmol/L。 為求進(jìn)一步診治，收入我院內(nèi)分泌科,。

一個七歲的小孩,，只有16.5KG，身高有一米一,，極度的消瘦,，在一個月前，不知道什么情況出現(xiàn)了三多一少,，他的父母從來沒有想到去看西醫(yī),，就是找中醫(yī)看，在當(dāng)?shù)卣伊酥嗅t(yī)治療還是有好轉(zhuǎn)的,，后來出現(xiàn)了乏力疲倦,，經(jīng)人介紹給了李教授。并且要求不要用任何西藥,，純中藥治療,。

李教授看到這個小孩，極度消瘦,，應(yīng)該考慮1型糖尿病,，如果沒有胰島素，可能會有生命危險(xiǎn),。但是,，家人一直堅(jiān)持不用西藥，李教授說,，那就不看了,，后來達(dá)成一致，只用胰島素,，其他西藥一律不許用,。

小孩收入住院二十多天，也就象過山車一樣,，李教授沒有想象當(dāng)中那么順利,。小孩子的變化是很快的，也就是中醫(yī)講的易寒易熱,，易虛易實(shí),。

刻診：精疲乏力，口干多飲,，多食易饑,，大便正常，尤其是夜尿比較頻,，每天晚上2-3次,。

查體：分別于左頸后及雙側(cè)腹股溝可觸及——0.5cmX1cm淋巴結(jié)，質(zhì)中無壓痛；左下肺呼吸音減弱,；腹部稍膨隆,，腹壁靜脈輕度曲張，右腹部輕壓痛,，無反跳痛,。肝臟觸診不滿意，其實(shí)這個不滿意,，就是不正常,。舌稍紅，苔白膩,，脈弦細(xì),。

生化檢查: GLU 25.17mmol/L, β羥基J酸2.54mmol/L; 尿GLU 3+，KET 2+,。這個生化檢查血糖是25.17,，酮體是2.54，小便尿糖三個加,，酮體兩個加,。

予小劑量持續(xù)靜滴胰島素控制血糖，補(bǔ)液消酮,，靜滴中藥生脈針益氣陰,，里面主要是生地，麥冬,，五味子益氣養(yǎng)陰,；中藥處方是白虎加人參湯合生脈散加減，益氣養(yǎng)陰,，清熱,，瀉陽明的火，由于胃火太旺,，所以,，饑餓感很強(qiáng)，但是,，他又有疲乏,，口渴，這些都有氣陰損傷,，由于小孩變化很快,，所以，藥也不能開多,，開了3劑,。

麥冬15g,、五味子6g、蒼術(shù)10g,、知母10g、山藥30g,、白芍8g,、茯苓15g、廣藿香6g,、生石膏30g,、柴胡8g、炙草6g,、西洋參10g (另燉)

麥冬,，五味子，西洋參這是生脈散,，這主要就是益氣生津,，解決他的口渴多飲的問題；石膏,，知母,，山藥，西洋參,，甘草,，這是白虎加人參湯，只是把人參換成了西洋參,，把梗米換成了山藥,，這主要就是清他的陽明熱，益氣生津,。這個方里面還用到了蒼術(shù),，柴胡，芍藥,，茯苓,，藿香，用柴胡和芍藥的目的就是疏肝,，用蒼術(shù)和藿香,，茯苓的目的祛濕，是因?yàn)檫@孩子有薄膩苔,，夾有濕,。

9月28日二診：患兒精神轉(zhuǎn)佳，口渴緩解,。訴腹脹不適,，無腹痛,、腹瀉、嘔吐,，睡眠可,，易饑，今日大便未行,，小便量多,，約3700ml，舌淡紅,，苔薄白,，脈細(xì)弱。

9月27日生化全套：ALT 65U/L,，AST 71U/L,，K 3.40mmoI/L, TBA18.4umoI/L，ALB36.2g/L, GSP 3.17mmol/L, TP 54.1g/L,。甲功三項(xiàng)：FT3 3.15pmol/L (稍低) ：糖化血紅蛋白14.4%,。

9月27號的這個生化檢查，肝功能有損害,，ALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶有點(diǎn)偏高,，正常是不要超過40，他這里65,，AST谷草轉(zhuǎn)氨酶值也是有點(diǎn)偏高,，血鉀有點(diǎn)偏低，正常是3.5~5.5,，他只有3.4,；總膽汁酸TBA18.1UMOI/L，有點(diǎn)偏譏,，參考值是0-10.2總蛋白也是偏低的,，白蛋白也偏低，甲功也偏低,，但是,，糖化血紅蛋白正常應(yīng)該是4~6，但是他的卻很高,，達(dá)到了14.4,，翻了倍多。

經(jīng)過補(bǔ)液補(bǔ)鉀以后,，各項(xiàng)指標(biāo)都得到了改善,，血酮0.13基本正常，標(biāo)準(zhǔn)值是0.03~0.5,，小便的尿蛋白,，微量總蛋白12還可以,，饅頭餐糖耐量釋放還是挺高的，最高達(dá)到了23.63,，最低12.8,，胰島素釋放半小時6.09，一小時是7.52,，三小時是9.75,。從這三個值來看基本上是一條直線，一小時的高峰期胰島素與基礎(chǔ)的胰島素要高出五到十倍,，但是，從他的這個數(shù)值來看,，基本上沒變化,，所以，這個是一個胰島素絕對缺乏的表現(xiàn),。

晨起出現(xiàn)低血糖反應(yīng),，予調(diào)整晚餐前胰島素為7，中效減為12,。中醫(yī)更健脾和胃之法,，四君子湯化裁。從他的色脈來看,，貧血比較明顯,，舌淡了，苔也白了,，脈也弱了,。所以，用了四君子湯加味,。

麥冬10g,、蒼術(shù)10g、山藥20g,、茯苓15g,、炙甘草6g、黨參20g,、陳皮6g,、炒麥芽15g砂仁6g (后下)

黨參、蒼術(shù),，茯苓,，甘草這是四君子湯益氣健脾，加了運(yùn)脾的藥陳皮,，麥芽,，還加了一點(diǎn)砂仁,。茯苓，蒼術(shù),，山藥,，黨參，砂仁,，甘草,，有點(diǎn)參苓白術(shù)散的味道。

9月30日三診：患者腹脹,，夜間汗多,，多食易饑，口渴緩解了,，睡眠可以,，二便正常。 昨日三餐前血糖分別為: 3.0,、14,、14. 9mmol/L,，睡前血糖17.0mmol/L,，今晨血糖3.4mmo1/L，查體,，左下肺呼吸音減弱,，右腹部輕壓痛，無反跳痛,。肝臟觸診不滿意,，肝脾叩擊痛(+)。舌淡紅,，苔薄白,，脈細(xì)滑。心電圖檢查正常,。

胸片示左側(cè)少量胸腔積液,。中效胰島素減為8u。中藥守原方也就是四君子湯加味,，加檳榔,、厚樸，行氣消脹,，2劑,，日一劑，分溫再服,。

麥冬10g ,、蒼術(shù)10g,、山藥20g、茯苓15g,、炙甘草6g,、黨參20g、陳皮6g,、炒麥芽15g、砂仁6g,、檳榔10g,、厚樸10g。

10月1日四診：患兒訴腹脹,，陰囊腫脹,，無明顯疼痛，汗多,，低血糖,，口干口苦,，無胸悶心慌,，納眠可，二便正常,。昨日血糖為: 3.4,、2.9、 11 9mmol/L,，睡前血糖7 .5mmol/L，今日早上2.9,，反復(fù)低血糖,。查體：左下肺呼吸音稍弱,。腹部稍膨隆,，腹壁緊繃感，肋下兩橫指肝脾叩擊痛(+). ,，陰囊腫脹,，陰囊壁變薄，雙側(cè)睪丸輕觸痛,。舌淡紅,，苔薄白,，脈細(xì)滑。: C肽釋放測定: C-1： 0.2ng/ml,、 C-2：0.4ng/ml,、C3：0.2ng/ml、C-B： <0.2ng/ml,、 C-K ：<0.2ng/ml,。 

由于反復(fù)低血糖，中效胰島素由12u減至4u,。減少補(bǔ)液量,。胸片示肺門門陰影，考慮結(jié)核可能,，予PPD試驗(yàn)、結(jié)核桿菌抗體檢查以明確診斷,。并查急肝四項(xiàng),，生化八項(xiàng)，酮體,，相關(guān)抗原,，行肝膽脾、雙腎膀胱輸尿管,、陰囊睪丸彩超以資診治,。

由于胸腔有積液，陰囊水腫,，以排水為主,，中藥擬五苓散、四逆散,、葶藶大棗瀉肺湯合方,，2劑，日一劑,，分溫再服,。

茯苓15g、豬苓15g,、澤瀉10g,、桂枝3g,、白術(shù)10g,、柴胡6g,、枳殼6g、白芍6g、葶藶子6g,、黑棗10g,、薏苡仁20g、黃芪20g,,、炙甘草3g,、牛膝6g

10月3日五診:腹脹、陰囊水腫緩解,，仍多食易饑,，睡眠可，二便調(diào),，尿量約3500ml,，昨日三餐前血糖分別為8.3、13.2,、 13.4mmol/L,睡前血糖為10.3mmol/L,今晨凌晨血糖2.5mmol/L,，早餐前血糖2.8mmol/L.查體右腹部輕壓痛。陰囊輕度腫脹,，陰囊壁變薄,，雙側(cè)睪丸輕觸疼，舌淡紅,，苔白,，脈細(xì)滑。

 彩超示：肝臟偏大,，肝關(guān)頂回聲悄細(xì)密增強(qiáng)。陰囊皮下組織水腫,，較厚處約11mm,。無腹水?；颊吡璩砍霈F(xiàn)低血糖,，停用中效胰島素；易善復(fù)護(hù)肝,。中醫(yī)守原方,，葶藶子減量，2劑,，日一劑,，分溫再服。

茯苓15g,、豬苓15g,、 澤瀉10g、桂枝3g、白術(shù)10g,、柴胡6g,、枳殼6g、白芍6g,、葶藶子3g,、黑棗6g、薏苡仁20g,、黃芪20g,、炙甘草3g、牛膝6g

10月5日六診:腹脹腹痛消失,，納眠可,，二便調(diào)，小便量還有三千多,，驗(yàn)室檢查：急肝四項(xiàng)無異常,，結(jié)核桿菌抗體陰性，糖尿病抗體三項(xiàng)示：GAD-Ab 66.06U/ml,。由于反復(fù)低血糖,，把胰島素停掉了，昨日三餐前血糖分別為17.6mmol/L有點(diǎn)偏高,，睡前血糖18.1mmol/L,。今晨血糖16.5mmol/L。左下肺呼吸音稍弱,，腹部柔軟,，腹壁靜脈輕度曲張。肝臟肋下二橫指,，有點(diǎn)偏大,，陰囊無腫脹，睪丸無觸痛,。舌淡紅,，苔白，脈細(xì)滑,。中藥以四君子湯合四逆散加減,，5劑，日一劑,，分溫再服:

柴胡6g,、赤芍6g、陳皮6g,、黨參15g,、茯苓15g,、白術(shù)10g、雞內(nèi)金10g,、炙甘草3g,、郁金6g、炒麥芽10g,、當(dāng)歸6g,、枳殼6g、牡蠣15g (先煎)

10月10日七診:患兒諸癥消失,，二便正常,，小便量比原來少很多，原來是兩千多到三千多,，現(xiàn)在是一千多,，肝功示: ALT 145U/L, AST 71U/L，其他的抗體都沒有什么很特別,，自身免疫性肝病六聯(lián)檢陰性,，抗ENA機(jī)體陰性。皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素正常,；復(fù)查胸片未見明顯異常,。中藥守原方4劑，日一劑,，分溫再服:

柴胡6g,、赤芍6g、陳皮6g,、黨參15g,、炙甘草3g、茯苓15g,、白術(shù)10g,、雞內(nèi)金10g、郁金6g,、炒麥芽10g,、當(dāng)歸6g,、枳殼6g,、牡蠣15g (先煎)

10月14日八診：患兒右上顎掉落1個尖牙，牙齦腫脹,，疼痛,，余無異常。昨日三餐前血糖分別為: 8.9mmol/L,、4.9mmoI/L,、睡前血糖13.9mmoI/L、 早餐前7 .7mmol/L，血清蛋白0.251g/L,。查體：雙肺聽診正常,，肝區(qū)叩擊痛(一)，陰囊無腫脹,，睪丸無觸痛,。舌淡紅，苔薄白,，脈細(xì)滑,。中醫(yī)，以四君子湯加減,，3劑,，日一劑，分溫再服:

赤芍6g,、黨參15g,、生石膏20g、白術(shù)10g,、茯苓10g,、炙甘草3g、陳皮6g,、麥冬10g,,、麥芽10g、雞內(nèi)金10g,、柴胡6g

10月15日九診：患者靜滴完古拉定,，護(hù)肝的，接滴生脈針的時候出現(xiàn)寒戰(zhàn),，發(fā)熱,，汗多，當(dāng)時測體溫39.7°C,，急查血分析：NEU%78.6%,， 生化八項(xiàng)：K3.4mmol/L。 考慮輸液反應(yīng),，予肌注非那根,，癥狀緩解不明顯，給予靜滴復(fù)發(fā)氯化鈉補(bǔ)液補(bǔ)鉀,；予口服布諾芬降溫,；中醫(yī)以和解少陽為法，小柴胡湯加桂枝,、生地,。夜間漸漸退熱,，次晨未發(fā)熱，面白神疲,，汗出減少,，右上顎掉落一個側(cè)切牙，右上顎仍疼痛,。至11: 30分時患者靜滴完古拉定又出現(xiàn)寒戰(zhàn),，發(fā)熱，測體溫38.7°C,，繼服小柴胡湯加味,，日2劑。

10月16日十診：患兒無寒熱,，納眠可,，牙齦稍疼痛，舌苔薄白,，脈數(shù),。予竹葉石膏湯加六君子湯加減，3劑,，日一劑

淡竹葉3g,、石膏15g、黨參15g,、炙甘草3g,、淮山10g、麥冬10g,、法夏6g,、茯苓10g、白術(shù)10g,、炒麥芽15g,、雞內(nèi)金10g

10月20日十一診：患兒牙齦疼痛緩解，稍腫,，色變淡,，舌淡紅苔薄白，脈細(xì),。前方去淡竹葉,，石膏量改為10g,服用一劑。

10月21日十二診：患者諸癥均消失,，納眠可,，二便調(diào),，舌淡紅苔薄白,，脈細(xì),。復(fù)測體重: 19kg.，理化指標(biāo)均正常,。前方去石膏,、法半夏、加陳皮,，共7劑帶藥出院,。