1,、基本信息和病史

美國(guó)短毛貓，1歲,，雄性已去勢(shì),。免疫完全，按時(shí)驅(qū)蟲,。

就診當(dāng)天白天家中沒(méi)人,，晚上回家后發(fā)現(xiàn)動(dòng)物側(cè)臥在地上，喘息,，無(wú)法站立,。在此之前沒(méi)有觀察到過(guò)異常現(xiàn)象,。

2,、體格檢查

張口呼吸且呼吸急促，BCS=5/9,，耳溫37.0 ℃,，心率200 bpm，呼吸頻率＞60 bpm,，CRT 2s,，輕度脫水,，聽(tīng)診肺部濕啰音,，雙后肢無(wú)法觸及股動(dòng)脈,，雙后肢冰涼。爪墊皮膚顏色發(fā)紺,。

圖一 來(lái)院時(shí)的狀態(tài)

3,、問(wèn)題列表

心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促,，濕啰音,，股動(dòng)脈缺失

4、鑒別診斷

HCM,、動(dòng)脈血栓,、肺水腫

5、初步診斷計(jì)劃

胸部X線片,、CBC,、f-BNP

6、初步檢查結(jié)果

圖二 胸部X線片正位  

圖三 胸部X線片側(cè)位 

表1 F-BNP檢查結(jié)果

表2 CBC檢查結(jié)果

7,、初步檢查結(jié)果分析

胸部X線提示 左心增大,，肺部影像提示肺水腫。

8,、診斷

結(jié)合病史臨床癥狀及目前檢查,，需緊急處理肺水腫等情況，情況穩(wěn)定后本病例通過(guò)超聲確診為貓肥厚性心肌病伴腹主動(dòng)脈栓塞,。(圖4-6)

圖四到六

速尿2 mg/kg，靜脈推注,，并吸氧給予止疼鎮(zhèn)靜（布托啡諾0.5 mg/kg IV）穩(wěn)定動(dòng)物狀態(tài),，由于動(dòng)物有脫水情況，給予速尿后同時(shí)進(jìn)行皮下補(bǔ)液,。

本病例溶栓應(yīng)用鏈激酶（首劑量20 min內(nèi)注射90000 IU,，接著45000 IU/小時(shí)，連續(xù)輸注3小時(shí)）,，仍未觸及股動(dòng)脈,，并且后肢溫度未見(jiàn)回升，后于同一天注射低分子肝素鈉100 IU/KG,，注射后出現(xiàn)一次粉紅色尿,。次日再次應(yīng)用鏈激酶，同時(shí)注射低分子肝素鈉,，未見(jiàn)血尿現(xiàn)象,。本病例溶栓治療3天后后肢溫度有輕微回升，但仍不可觸及股動(dòng)脈，后連續(xù)注射低分子肝素鈉7天,，后肢逐漸恢復(fù)活動(dòng)性,，脈搏逐漸恢復(fù)。出院后口服氯吡格雷18.75 mg/d,，一天一次至今,，暫未復(fù)發(fā)。

10,、討論

貓動(dòng)脈血栓栓塞是貓常見(jiàn)的一種危及生命的心肌病并發(fā)癥,，最初形成的血栓位于左心，而且可能會(huì)變得非常大,，有些血栓會(huì)滯留在心腔內(nèi),，其他會(huì)在主動(dòng)脈遠(yuǎn)端形成栓塞，很少在其他位置出現(xiàn),，其中最常見(jiàn)的栓塞常位于主動(dòng)脈分叉處,，但腹主動(dòng)脈末端梗死并不僅僅是由于主動(dòng)脈血流喪失，研究表明,，貓腹主動(dòng)脈末端完全結(jié)扎,，并不會(huì)阻止動(dòng)脈流向盆腔肢體，也不會(huì)導(dǎo)致臨床癥狀,。

這是因?yàn)樽刁w和外軸系統(tǒng)中豐富的側(cè)支循環(huán)網(wǎng)絡(luò),，可以維持結(jié)扎血管周圍的動(dòng)脈流動(dòng)。實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ鸵呀?jīng)證明,，當(dāng)凝血系統(tǒng)被激活時(shí),，如栓子阻塞終末主動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)網(wǎng)絡(luò)就會(huì)丟失,，這可能是由于活化的血小板釋放出血管活性物質(zhì)（如血清素）造成的,，這些血管效應(yīng)也很可能發(fā)生在梗死的其他部位。

在栓塞發(fā)生后,，受影響的肢體會(huì)發(fā)生缺血性神經(jīng)肌肉疾病,，伴發(fā)周圍神經(jīng)功能障礙和變性，以及相關(guān)的肌肉組織病理學(xué)變化,。

當(dāng)栓子移動(dòng)到不同的位置,，所發(fā)生的臨床癥狀也有明顯的不同。腎梗死可導(dǎo)致急性腎功能衰竭和腎痛,，而腸系膜梗死可表現(xiàn)為嚴(yán)重的腹痛和嘔吐,。

當(dāng)栓子從主動(dòng)脈弓向頭側(cè)移動(dòng)時(shí)，會(huì)觀察到中樞神經(jīng)功能缺損,，也可出現(xiàn)更明顯的臨床癥狀,，如昏迷,、癲癇發(fā)作和猝死。但是這些臨床表現(xiàn)不常見(jiàn),，而且經(jīng)常合并其他較常見(jiàn)的疾病,，在病例初期入院時(shí)可能很難考慮到。

同時(shí)還有一些其他臨床表現(xiàn)與貓的心源性動(dòng)脈血栓（Cardiogenic arterial thromboembolism,，CATE）有關(guān),。

一些直接相關(guān)的缺血性因素包括體溫過(guò)低導(dǎo)致?lián)p失的血液流向身體的尾側(cè),，在肌肉和生物化學(xué)變化,，如肌肉標(biāo)記物（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,、肌酸激酶）,、高血糖、氮血癥,、高膽固醇血癥和低鈣血癥,。不過(guò)急性狀態(tài)的CATE很少發(fā)生高鉀血癥，但可發(fā)生在急性管理期間,，這因?yàn)槿毖墓桥柚w肌肉組織再灌注,。

發(fā)病時(shí)最典型的癥狀通常是急性后肢輕癱，且股動(dòng)脈搏動(dòng)消失,，大多數(shù)病例后肢運(yùn)動(dòng)功能極其微弱,，甚至缺失，某一側(cè)可能比另一側(cè)更嚴(yán)重,，但是胯部運(yùn)動(dòng)稍有保留,。

偶爾發(fā)生極小的栓子嵌在單個(gè)四肢遠(yuǎn)端，只造成單個(gè)肢體遠(yuǎn)端麻痹,，而位于腋窩處或更遠(yuǎn)端肱動(dòng)脈的栓塞也會(huì)造成前肢單肢輕癱,，這種情況在右側(cè)相對(duì)常見(jiàn)。本病例入院時(shí)雙側(cè)后肢癱瘓,，股動(dòng)脈缺失,，后經(jīng)過(guò)超聲檢查,，確診了主動(dòng)脈部位栓塞。

有時(shí),，患有急性動(dòng)脈血栓栓塞的貓會(huì)表現(xiàn)出呼吸急促和張口呼吸,，這些癥狀通常是充血性心力衰竭的表現(xiàn)，但也有一部分可能是疼痛反應(yīng)或者是源于肺動(dòng)脈壓的增加,，此時(shí),，應(yīng)盡快拍攝胸部X線片，以確定呼吸系統(tǒng)的問(wèn)題,。

在動(dòng)脈血栓病例的診斷中,，胸部X線片最常用來(lái)篩查心血管呼吸系統(tǒng)異常，使用超聲心動(dòng)描繪心肌疾病的類型,，并確定栓子阻塞的部位，除影像學(xué)檢查外,，生化功能和血?dú)鈾z查也是必須的,。

急性動(dòng)脈血栓栓塞治療的目標(biāo)是控制伴發(fā)的充血性心力衰竭和心律不齊、預(yù)防栓塞擴(kuò)大和栓子進(jìn)一步形成,、提升側(cè)支循環(huán)和提供支持治療，由于栓塞是一個(gè)劇烈疼痛的過(guò)程,，疼痛管理的使用也是一個(gè)必備的環(huán)節(jié),，尤其是在出現(xiàn)血栓最初的24 ~36小時(shí),。

本病例中，患貓最初伴有充血性心力衰竭,，接診時(shí)需優(yōu)先處理,，之后通過(guò)超聲確診了心肌病的類型和栓子的位置,，首先采用鏈激酶進(jìn)行溶栓治療，幸運(yùn)的是該貓并未發(fā)生再灌注綜合征引起的高血鉀等情況,，但對(duì)住院進(jìn)行溶栓治療的患貓應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo),，心電監(jiān)護(hù)是幫助監(jiān)測(cè)血鉀的好方法,。

基于CATE發(fā)作時(shí)嚴(yán)重的臨床癥狀和它造成的不良后果，CATE最有效的應(yīng)對(duì)方法為預(yù)防,。由于貓的可逆性心肌疾病很少見(jiàn),，抗血栓治療是目前主要的預(yù)防CATE的方法（表3）,。

標(biāo)注：一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)是預(yù)防看起來(lái)有風(fēng)險(xiǎn)的貓的初始CATE事件，但是目前無(wú)法準(zhǔn)確確定患CATE的風(fēng)險(xiǎn),；二級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)是防止發(fā)生過(guò)CATE的貓?jiān)俅伟l(fā)?。换A(chǔ),，最低程度的治療；考慮成本,，考慮所有者是否在財(cái)務(wù)上受到限制,。

本病例在出院后，長(zhǎng)期口服氯吡格雷,，目前狀態(tài)一切正常。

綜上所述,，多數(shù)情況下,，患有動(dòng)脈血栓栓塞的貓預(yù)后較差,，而無(wú)論是采用保守治療還是溶栓治療，取決于血栓出現(xiàn)的位置和其出現(xiàn)的并發(fā)癥,，以及動(dòng)物主人的接受程度,，常常會(huì)導(dǎo)致患貓的生存率較低。